胃肠道疾病影像诊断课件

第七章 消化系统和腹膜腔 第一节 胃肠道 第一节 学习要点 本节应了解、熟悉和掌握的知识点： 1.掌握食管、胃、肠道造影、正常声像图、CT和MRI表现 2.熟悉消化道异常影像学表现，消化道肿瘤所致影像学共同表现 3.熟悉食管、胃、肠道常见病的影像表现和诊断 4.明确良、恶性溃疡的鉴别要点，诊断需密切临床表现和实验室检查 5.了解常见消化道疾病影像鉴别诊断要点 6.熟悉不同影像检查技术对消化道不同疾病的诊断价值和限度 第一节 学习难点 本节学习中的难点： 1.胃肠道疾病种类繁多，如何针对临床具体所怀疑的病变 ，采用适宜的检查技术（明确不同检查技术的应用价值和 限度） 2.消化道的肿瘤是常见病，如何根据肿瘤所致的共同影像 学表现进行分析，结合临床和实验室检查做出正确诊断 3.如何进行良、恶性肿瘤和良、恶性溃疡的鉴别诊断 第一节 一、正常影像学表现（1） （一）正常X线表现 l咽部：会厌、会厌谿 、梨状窝、喉头 l食管 n三个压迹：主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左 心房压迹 n第一蠕动 n第二蠕动：继发蠕动波 n第三蠕动波 n食管前庭段 n下食管括约肌 正常食管（示意图） 第一节 一、正常影像学表现（2） （一）正常X线表现 胃 分为四种类型 A、牛角型 B、钩型 C、瀑布型 D、长钩型 胃的黏膜像：致密的条纹状影 胃双对比造影：边缘光滑连续的线条状影，粗细、密度 均相同 胃蠕动：同时可见2-3个蠕动波 胃的分型（示意图） 第一节 一、正常影像学表现（3） （一）正常X线表现 十二指肠 球部轮廓光滑整齐，黏膜皱襞为纵行、彼此平行的条纹 降部以下黏膜邹襞呈羽毛状 降、升部的蠕动呈波浪状向前推进 正常时可有逆蠕动 l空肠与回肠 羽毛状影像或雪花状 空肠蠕动迅速有力，回肠慢而弱 服钡后2-6小时钡的先端可达盲肠 7-9小时小肠排空 正常十二指肠（图） 正常小肠 （图) 第一节 一、正常影像学表现（4） （一）正常X线表现 大肠 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠 肝曲 脾曲 结肠袋 大肠黏膜皱襞 正常结肠充盈像 （图） 正常结肠脾曲双重造影像（图） 正常回盲肠钡餐造影（右），钡灌肠造影（左） 正常会盲肠钡餐、钡灌肠（图） 第一节 一、正常影像学表现（5） （二）正常声像图表现 贲门： “靶环征”，正常贲门大小为1.52.5cm，壁厚 5mm 胃：三强二弱 十二指肠：类似三角形，充盈后管腔内径3cm-4cm。肠 壁厚度4mm 空、回肠：鱼刺样或键盘样排列，肠壁厚度3mm，充 盈的肠腔内径3cm 结肠 第一节 一、正常影像学表现（6） （三）正常CT表现 食管 颈段食管位于中线 胸骨切迹水平，食管位于气管后方 主动脉弓水平，食管紧靠气管左后方 气管隆突以下水平，食管靠左主支气管后壁 左主支气管水平以下，食管紧靠左心房后壁 左心房水平以下，食管位于降主动脉前方 胃 左后方是脾，右前方是肝左叶。垂直部断面呈圆形 第一节 一、正常影像学表现（7） （三）正常CT表现 十二指肠 上接胃窦，向下绕过胰头及钩突，水平段横过中线 l小肠 厚约3mm，回肠末端肠壁厚达5mm l大肠 结肠肝曲和脾曲位置固定 横结肠及乙状结肠的位置、弯曲度及长度变异较大 第一节 一、正常影像学表现（8） （四）正常MRI表现 对胃肠肿瘤病变范围、与周围组织的关系、分期和术后复发等进 行诊断 直肠腔内线圈MRI成像可以诊断出直肠细微病变 仿真内镜MRI成像更为胃肠腔内表面的直观表现提供了一条新的 诊断途径 第一节 二、异常影像学表现（1） （一）异常X线表现 l胃肠道轮廓改变 龛影 憩室 充盈缺损 l黏膜皱襞的改变 黏膜皱襞破坏 粘膜皱襞平坦 粘膜皱襞增宽和迂曲 粘膜皱襞纠集 胃的粘膜改变胃小区、胃小沟 龛影切线位观（线图） 龛影：胃角部溃疡（左），龛影突出于胃轮 廓线之外，胃窦部小弯部溃疡（右），龛影 口部周围炎性水肿所致之透明带 龛影（图） 胃底溃疡的龛影（右）与憩室（左）的比较 龛影（图） 充盈缺损食管癌（示意图） 局限浸润型胃癌致粘膜皱襞破坏、消失 粘膜皱襞破坏胃癌（图） 胃窦炎，窦部黏膜皱襞明显增宽，紊乱 黏膜皱襞增宽紊乱（图） 第一节 二、异常影像学表现（2） （一）异常X 线表现 l管腔大小的改变 （功能性和器质性） 狭窄 定义： 分类：炎症性、肿瘤性、先天性、肠粘连引 起、痉挛造成、外压性 扩张 定义： 分类：梗阻性、张力性 食管癌性狭窄（左），先天性狭窄（中），化学性烧伤所 致的瘢痕性狭窄（右） 管腔狭窄（图） 第一节 二、异常影像学表现（3） （一）异常X线表现 位置及移动度改变 压迫移位，粘连牵拉，分布异常 l功能性改变 张力改变 蠕动的改变 运动力的改变 分泌功能的改变 第一节 二、异常影像学表现（4） （二）异常声像图表现 胃壁：增厚、隆起、凹陷及连续性中断 胃腔：狭窄、变形及移位 胃蠕动波：起始点、蠕动方向、幅度、波峰形态、节 律及有无逆蠕动征象 第一节 二、异常影像学表现（5） （三）异常CT表现 胃肠道管壁增厚：食管、小肠 5mm；胃10mm 肿块 周围脂肪层改变：判断浸润与境界的重要指征 邻近脏器浸润 淋巴结转移：淋巴结15mm 有意义 远隔脏器转移 期 腔内肿物，管壁不增厚，无扩散与转移征象 期 管壁增厚达10mm以上，无扩散与转移征象 期 管壁增厚且直接侵及邻近脏器，但无远隔脏器转 移 期 有远隔脏器转移 第一节 三、观察、分析和诊断 胃肠道疾病诊断几原则 检查手段： 主要依靠X线检查 按解剖顺序观察： 不遗漏 熟悉正常： 排查异常 寻找征象： 对应疾病 第一节 四、不同成像技术的临床应用 首选X线检查（目前，应用最广泛和最基本的方法） l成像清晰 l方法简便，经济 l可灵活的利用多体位、多轴位和动态等观 察 l显示脏器的局部和全貌，胃肠道的形态与 功能性改变 l恶性肿瘤等疾病还须配合C、超声或MRI 第一节 五、胃肠道先天性疾病（1） （一）食管闭锁与食管气管瘘 【临床与病理】 病理分型 型：食管上下均为盲端，中间无连接或以 纤维组织索条连接，无食管气管瘘 型：食管上端有瘘管与气管相通，下部呈 盲端 型：食管上段为盲端，下段上端有瘘管与 气管相通 型：食管上下端均有瘘管与气管相通 型：食管畅通但有与气管形成的瘘管 食管闭锁与食管气管瘘各型（示意图） a.型；b.型；c.型；d.型；e.型 第一节 五、胃肠道先天性疾病（2） （一）食管闭锁与食管气管瘘 【影像学表现】 透视与平片 有无气体及液平面，插管检查：导管顺利插入胃腔 不能排除有无气管瘘 食管碘油造影 判断有无食管与气管瘘及食管闭锁 食管闭锁并食管气管瘘（图） 食管闭锁合并食管气管瘘（ 型，正位） 食管上段为盲端，下段上端 与气管相连有瘘管形成，可 见钡剂呛入气管后又由瘘管 进入食管下段和胃内 食管闭锁并食管气管瘘（图） 食管闭锁合并食管气管瘘 （ 型，侧位） 第一节 五、胃肠道先天性疾病（3） （二）先天性肛门直肠畸形 【临床与病理】 胃肠道畸形的首位 l型：肛门或肛管直肠交界处狭窄，为肛膜未全消失引起 l型：肛门膜状闭锁，肛膜存留未破 l型：肛门闭锁，直肠远端未完全下降，最多见 l型：直肠闭锁，肛门与肛管正常，直肠下段形成盲端，与上段直肠 不相连 n男性瘘管：直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘、直肠会阴 n女性瘘管：直肠阴道瘘、直肠舟状窝瘘、直肠会阴瘘、直肠膀胱瘘 第一节 五、胃肠道先天性疾病（4） （二）先天性肛门直肠畸形 【影像学表现】 X线 必不可缺，适宜的时间是出生20小时后，较粗的瘘道可无肠梗阻表现 。在耻骨联合上缘至骶尾骨交界处划一联线，高于此线属高位闭锁，低 于此线则为低位闭锁 先天性高位肛门闭锁合并直肠会阴瘘（图） 先天性高位肛门闭锁合 并直肠会阴瘘（正位）由 瘘管注入对比剂可见乙状 结肠末端逐渐变细呈鸟嘴 状改变，下方金属片为肛 门定位标记 先天性高位肛门闭锁合并直肠会阴瘘（图） 先天性高位肛门闭锁合并直 肠会阴瘘（侧位）可见肛门 闭锁，对比剂由会阴部瘘管 流出 中位肛门闭锁合并尿道瘘（图） 中位肛门闭锁合并尿道瘘（ 女，五个月，侧位） 肛门中位闭锁，并与尿道形 成瘘道，对比剂由尿道注入 第一节 六、食管炎症（1） （一）反流性食管炎 【临床与病理】 l食管下端括约肌功能及膈肌裂孔钳闭作用减弱，食管胃 之锐角变钝甚至消失，食管排空功能及黏膜防御机制下降 l餐后1-2小时胸骨后烧灼痛，心绞痛样疼痛、进热食疼 痛加剧，嗳气、反酸，甚至吞咽困难，呕血等 第一节 六、食管炎症（2） （一）反流性食管炎 【影像学表现】 l早期：可无阳性表现，仅见功能性改变 l炎症进展：针尖状钡点，或星芒状、网织交错的线样龛影 l晚期：瘢痕形成，管腔狭窄，上段食管扩张，管壁偏移，毛糙，边 缘不规则，狭窄段缩短、变直 第一节 六、食管炎症（3） （一）反流性食管炎 【诊断与鉴别诊断】 特征：胸骨后烧灼痛，与体位有明显关系 食管炎：中晚期与其他食管炎鉴别 硬化型食管癌：狭窄的食管与正常分界清晰 第一节 六、食管炎症（4） （二）腐蚀性食管炎（corrosive esophagitis） 【临床与病理】 早期：中毒症状，咽下疼痛与困难，发热、咳嗽 后期：吞咽困难 病理：早期急性炎性反应，后期疤痕收缩 第一节 六、食管炎症（5） （二）腐蚀性食管炎 【影像学表现】 l较轻者：早期食管下段痉挛；后 期可不留痕迹或轻度狭窄 l较重者：中下段为主，边缘锯齿 与串珠状，鼠尾状或漏斗状。狭窄向心性 ，黏膜平坦消失或呈息肉样增粗形成充盈 缺损 l如有食管穿孔，对比剂可进入纵 隔内；食管气管瘘者，支气管显示对比剂 第一节 六、食管炎症（6） （二）腐蚀性食管炎 【诊断与鉴别诊断】 l结合临床具有吞服腐蚀剂的病史与食管造影所见狭窄可 作出诊断 l由于癌变率高，注意随访 第一节 七、食管运动功能 障碍性疾病（1） （一）食管痉挛 【临床与病理】 l局限性与节段性，亦可弥漫性 l胸骨下疼痛及压迫感 l严重者类似心绞痛 l可伴有吞咽困难，间歇性反复发作 l抗痉挛药物可缓解 第一节 七、食管运动功能 障碍性疾病（2） （一）食管痉挛 【影像学表现】 X线 节段性痉挛，间隔1-2cm的4-5个环形收缩 弥漫性痉挛多见于远端2/3段，不规则、不协调的收缩波，食管呈 螺旋状、波浪型或串珠状对称的狭窄，狭窄段随收缩上下移动 第一节 七、食管运动功能 障碍性疾病（3） （一）食管痉挛 【诊断与鉴别诊断】 l特点：特征性收缩环、管壁柔软，解痉药有效 l鉴别：反流性食管炎 腐蚀性食管炎 食管良性狭窄（图） 第一节 七、食管运动功能 障碍性疾病（4） （二）贲门失迟缓症 食管下端及贲门部的神经肌肉功能障碍，吞咽动作时迟缓不良 ，食管缺乏有推动力的蠕动为特征的病变 【临床与病理】 l奥厄巴赫神经节细胞变性、萎缩消失，贲门部肌肉常萎 缩，黏膜及黏膜下层的慢性炎症 l下咽不畅，胸骨后沉重或阻塞感，与精神情绪及刺激性 食物有关，严重者呕吐 第一节 七、食管运动功能 障碍性疾病（5） （二）贲门失迟缓症 【影像学表现】 l漏斗状或鸟嘴状，边缘光整、质软、黏膜皱襞变细呈 光滑细条状 l钡剂通过贲门受阻 l狭窄段以上食管不同程度扩张 l食管蠕动减弱或消失，呈同步低频收缩 贲门失弛缓症（图） 食管下段明显扩张、增 宽，下端呈漏斗状狭窄 ，边缘光滑整齐，似“ 鸟嘴状”改变 贲门失弛缓症（图） 第一节 七、食管运动功能 障碍性疾病（6） （二）贲门失迟缓症 【诊断与鉴别诊断】 l典型X线表现结合长期的间歇性下咽困难，胸骨下 疼痛，情绪激动或进刺激性食物加重不难诊断 l食管下端浸润型癌肿：分界截然，狭窄段呈硬管状 ，走行不自然可成角，狭窄段不随呼吸动作、钡餐量的多 少及解痉药的应用而改变 第一节 八、食管肿瘤（1） （一）食管平滑肌瘤 【临床与病理】 l质地坚硬、光滑、包膜完整、膨胀性生长，呈圆或 椭圆形，多为单发，少数多发，食管中下段多见 l病程长，症状不典型，胸骨后不适或喉部异物感， 偶有吞咽梗阻症状 第一节 八、食管肿瘤（2） （一）食管平滑肌瘤 【影像学表现】 X线 充盈缺损边缘完整锐利，呈圆形、椭圆形或分叶状，“环形征”， 少数因溃疡形成而有龛影 食管平滑肌瘤（图） 食管中上段局限性充盈缺损， 边缘光滑整齐，肿瘤周围钡剂 环绕涂布，呈“环形征”，周围 食管柔软 第一节 八、食管肿瘤（3） （一）食管平滑肌瘤 【诊断与鉴别诊断】 l“环形征”为本病的典型表现 l食管癌：充盈缺损不规则，黏膜破坏及不规则龛 影，管腔变窄，管壁僵硬 l中纵隔的肿瘤：压迫甚至侵及食管，形成类似本 病的表现 第一节 八、食管肿瘤（4） （二）食管癌 【临床与病理】 l最常见的恶性肿瘤之一。北方多于南方，男性多于女性 l多为鳞状细胞癌，腺癌或未分化癌少见，偶尔可见鳞癌 与腺癌并存的鳞腺癌 l小细胞癌罕见，生长快，恶性度高 l转移途径为淋巴与血液 第一节 八、食管肿瘤（5） （二）食管癌 【临床与病理】 l早期食管癌 上皮癌 黏膜癌 黏膜下层癌 l中晚期食管癌 髓质型：向腔内外生长，坡状隆起 蕈伞型：菜花状或蕈伞状 溃疡型：深大溃疡，边缘不规则 硬化型：累及食管全周，环形狭窄 腔内型：体积大，息肉状、结节状 第一节 八、食管肿瘤（6） （二）食管癌 【影像学表现】 l早期食管癌X线表现 n平坦型：边缘欠规则，扩张性差或钡剂涂 布不连续，细颗粒状或大颗粒网状 n隆起型：不规则扁平隆起，分叶或花边状 ，结节状或颗粒状充盈缺损 n凹陷型：单个或多个不规则浅钡斑 第一节 八、食管肿瘤（7） （二）食管癌 【影像学表现】 l中晚期食管癌X线表现： n髓质型：不规则充盈缺损，大小不等的龛 影，偏心性不规则管腔狭窄 n蕈伞型：偏心性菜花状充盈缺损，小溃疡 形成为其特征，分界清晰 食管癌（图） a.髓质 型 b.蕈伞 型 c.溃疡 型 d.硬化 型 第一节 食管癌（图） 食管中下段管腔内可见软组织块影突入， 表面欠光整，管腔呈偏心样狭窄 食管癌食管癌溃疡型（图）溃疡型（图） 食管中下段癌（图）食管中下段癌（图） 第一节 八、食管肿瘤（8） （二）食管癌 【诊断与鉴别诊断】 l早期：结合毛刷拉网及内镜检查 l中晚期：充盈缺损、龛影，管壁僵硬，黏 膜中断、管腔变窄 l消化性食管炎：溃疡较小，黏膜邹襞无破 坏，中断 l食管下段静脉曲张：与髓质型食管癌鉴别 ，有肝炎病史，蚯蚓状与串珠状充盈缺损 第一节 九、食管其他疾病（1） （一）食管静脉曲张 【临床与病理】 早期无症状，出血；肝硬化脾大，脾亢、肝功能异常及腹腔积液； 严重时休克死亡 第一节 九、食管其他疾病（2） （一）食管静脉曲张 【影像学表现】 l早期：黏膜皱襞增粗迂曲，边缘锯齿状 l进展期：串珠状或蚯蚓状充盈缺损，边缘不规则， 管腔扩张，蠕动减弱，排空延迟 l胃底静脉曲张：多发息肉状卵圆形、类圆形或弧形 充盈缺损，CT增强曲张静脉均一强化 食管静脉曲张（图） 食管中下段粘膜皱襞广泛增粗、迂曲、呈蚓状，管壁边缘呈串珠 样充盈缺损，食管柔软扩张度好，张力低 食管静脉曲张（图） 第一节 九、食管其他疾病（3） （一）食管静脉曲张 【诊断与鉴别诊断】 肝硬化史及典型的X表现诊断比较容易 食管裂孔疝：当胃内充盈钡剂后容易区别 食管下段癌：充盈缺损，管壁僵硬 第一节 九、食管其他疾病（4） （二）食管裂孔疝 【临床与病理】 l先天发育不足或后天外伤、手术及腹压升高、高龄等均 可导致食管裂孔加大 l膈食管膜变性与食管周围韧带松弛变性，使胃向上疝入 而形成 第一节 九、食管其他疾病（5） （二）食管裂孔疝 【临床与病理】 l短食管型（先天性） l滑动型 l食管旁型 l混合型 l常并发消化食管炎，甚至形成溃疡症状：返酸、嗳气、 胸骨后烧灼感 第一节 九、食管其他疾病（6） （二）食管裂孔疝 【影像学表现】 l直接征像：膈上疝囊，又称：“A”环；食 管胃环，又称“B”环，通常位于“A”环下方 2cm处 l短食管型：局限性狭窄（即A环），凹陷切 迹（即上升的B环） l食管旁型：贲门仍在正常位置，钡剂先沿贲 门进入胃，然后进入隔上之疝囊内 l混合型：贲门位置在膈上，钡剂同时进入膈 下之胃腔与膈上的疝囊 l滑动型：膈上疝囊不固定存在 食管裂孔疝（图） a.滑动型食管裂孔疝；b. 短食管型食管裂孔疝 c. 食管旁型食管裂孔疝；d. 混合型食管裂孔疝 食管裂孔疝（图） 第一节 九、食管其他疾病（7） （二）食管裂孔疝 【诊断与鉴别诊断】 l膈上疝囊，疝囊中可见胃粘膜 l食管膈壶腹：管腔椭圆形扩大，边缘光滑，无收缩环 存在 第一节 十、胃炎（1） （一）急性胃炎 【临床与病理】 食后数小时突然发病，上腹剧痛，拒食，恶心和呕吐等症状 【影像学表现】 l较重者胃内滞留液增多，胃黏膜增粗、模糊 l穿孔者可见平片或透视下的气腹 l腐蚀性胃炎累及肌层后可见因瘢痕收缩胃腔狭窄与梗阻 第一节 十、胃炎（2） （二）慢性胃炎 【临床与病理】 l浅表型胃炎：黏膜水肿、充血 l慢性萎缩性胃炎：灰色或灰绿色，黏膜邹襞可平坦、变 薄、萎缩或消失，胃壁变薄和萎缩，晚期黏膜表面常有糜烂 l肥厚型胃炎：粘膜皱襞增厚，凸起结节，多而浅小的溃 疡，黏膜皱襞粗大 l临床表现：上腹疼痛和饱胀感 第一节 十、胃炎（3） （二）慢性胃炎 【影像学表现】 l浅表型胃炎：黏膜皱襞略粗、紊乱 l肥厚型胃炎：黏膜皱襞隆起、粗大而宽，排列紊乱，胃 轮廓呈波浪状 l萎缩型胃炎：胃小沟浅而细，胃小区显示不清或形态不 规则，胃粘膜皱襞增粗 第一节 十一、胃溃疡（1） 【临床与病理】 l多为单发，壁龛，常深达肌层 l圆形或椭圆形，直径5-20mm，深为5-10mm, 口部周围呈 炎变水肿 l穿透性溃疡，急性穿孔 l胼胝性溃疡 l临床：上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特 点，恶心、呕吐、嗳气与返酸 第一节 十一、胃溃疡（2） 【影像学表现】 l直接征象：龛影，多见于小弯侧，乳头状、锥形，边 缘光滑整齐，密度均匀 l龛影口部有透明带，是良性溃疡的特征： n粘膜线 n项圈征 n狭颈征 n瘢痕收缩，均匀性纠集 l胃溃疡引起功能性改变 n痉挛性改变：指状切迹 n胃液分泌增多 n蠕动变化 n排空的改变 n“葫芦胃”或“哑铃胃” 胃溃疡（图） 胃溃疡（图） 小弯侧龛影形成 胃溃疡（图） 胃窦溃疡（图） 胃体小弯溃疡及大弯侧 痉挛性切迹示意图 胃溃疡（示意图） 第一节 十一、胃溃疡（3） 【影像学表现】 l胃溃疡的特殊类型 l穿透性溃疡：龛影大而深，形如囊 袋，狭窄征象显著 l穿孔性溃疡：出现气、液、钡三层 或气钡两层 l胼胝性溃疡：以大量纤维组织增生 为特征 l多发溃疡：多发龛影，粘膜纠集紊 乱而不规则 良恶性溃疡鉴别诊断 良性恶性 龛影形状 正面观呈圆形或椭圆形、边缘光滑整 齐 不规则，星芒状 龛影位置突出于胃轮廓外位于胃轮廓内 龛影周围与口部 黏膜水肿的表现如黏膜线、项圈征、 狭颈征等，黏膜皱襞向龛影集中直达 龛影口部 指压迹样充盈缺损， 有不轨则环 堤，皱襞 中断、破坏 附近胃壁柔软有蠕动波 僵硬、峭直、蠕动消 失 第一节 十二、胃癌（1） （一）早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下层 【临床与病理】 l隆起型（型）：肿瘤隆起5mm ，呈息肉状 l浅表型（ 型 ）：不形成明显的隆 起与凹陷，a型浅表隆起型，b型浅表平坦 型，c型浅表凹陷型 l凹陷型（ 型）：癌灶深度 5mm l混合型：+c型、c+型以及 a+c型、c+a等 早期胃癌分型 （线图） 第一节 十二、胃癌（2） （一）早期胃癌 【影像学表现】 l隆起型：类圆形，高度超过5mm，大小不等、不规则的 充盈缺损 l浅表型：表浅、平坦，形态不规则，胃小区与胃小沟 破坏，轻微的凹陷与僵直 l凹陷型：明显凹陷，深度超过5mm，形态不整，边界 明显的龛影，黏膜皱襞截断杵状 胃窦小弯侧隆起型胃癌（左上），幽门前区平坦型胃癌（ 右上），左下（俯卧位）与右下（仰卧位）为同一病例， 胃角部凹陷型胃癌 早期胃癌（图） 第一节 十二、胃癌（3） （一）早期胃癌 【诊断与鉴别诊断】 X线双重造影检查的重点在于发现它的存在，即使有时显示了病变 ，若不结合内镜与活检所见亦可能出现误诊 第一节 十二、胃癌（4） （二）进行期胃癌 【临床与病理】 l型：腔内突出，蕈伞巨块、息肉或结节，基底较宽 ，呈菜花状，多有溃疡或小糜烂，外形不整，生长慢，转移 晚 l型：壁内生长，中心大溃疡，溃疡呈火山口样，底 部不平，边缘隆起，呈环堤状 l型：较大溃疡，形状不整，环堤较低，或欠完整， 宽窄不一，境界不清，浸润性生长 n型：壁内弥漫性浸润性生长，不形成肿块及大溃疡 。 A、只限于胃窦及幽门管，致幽门管变窄；B、 “皮革胃 ” n临床：上腹痛、消瘦与食欲减退，渐进性加重；贫血 与恶病质，恶心、呕吐咖啡样物或黑便 第一节 十二、胃癌（5） （二）进行期胃癌 【影像学表现】 l型：局限性充盈缺损，形状不规则，表面欠光滑，分界清楚 l型：不规则龛影，半月形，外缘平直，内缘不整齐有多个尖 角。半月综合征，伴有黏膜纠集但中断于环堤之外 l型：类似型，斜坡状隆起，宽窄不均且有破坏边界不清 l型：胃壁僵硬，边缘不整，局限或弥漫型胃腔狭窄，变形， 典型的皮革胃 l特殊部位的胃癌 n贲门胃底癌：源于贲门口中心周围2.0-2.5cm以内。 软组织肿块，结节状、分叶状或半球形充盈缺损，黏膜粗糙或中 断，不规则龛影形成 n胃窦癌：漏斗状，边缘极不规则，或呈结节状，胃 壁僵硬，蠕动消失， “肩胛征”或“袖口征” 胃癌（图） 不规则龛影，呈半月形，外缘略平， 内缘不整齐，有多个尖角；龛影位于 胃轮廓内；龛影外围绕以宽窄不等的 透明带即环堤，轮廓不规则，有指压 状充盈缺损 皮革胃（图） 胃腔明显缩小，胃壁僵硬，胃粘膜皱襞消失、 破坏，仰卧位(a)及俯卧位(b)胃的形态不变 胃癌蕈伞型（图） 胃窦部可见较大的类圆形不规则充盈缺损突向胃腔，边缘清晰呈分叶状 ，表面不光滑，有小结节及条状钡斑，邻近胃壁僵硬 胃癌溃疡型（图） 胃窦小弯侧可见不规则腔内龛影，周围绕以环堤，环堤边 缘可见 “指压迹征”，胃小弯缩短，僵硬 胃体、胃窦部浸润型癌（图） 胃窦部向心性狭窄，壁僵硬，蠕动消失，粘膜皱襞破坏消失 中晚期胃癌（图） 第一节 十二、胃癌（6） （二）进行期胃癌 【影像学表现】 CT和MRI l大小不等的软组织影固定于胃壁，胃壁厚且柔韧度消失呈 僵直硬化，凹凸不平或结节状 l依据胃癌的CT表现，可分四期 期：限于腔内的肿块，无胃壁的增厚，无邻近或远处 转移 期：胃壁厚度1.0 cm，但癌未超出胃壁 期：胃壁增厚，并直接侵及邻近的器官，但无远处转 移 期：有远处转移的征象与表现 胃癌CT（图） 平扫（a）胃小弯侧可见不规则软组织块影突向腔内，其腔内面可见一较 大溃疡，肿瘤同时向腔外生长，肝右叶可见一巨大类圆形低密度影；增 强扫描（b）动脉期可见肝右叶病变呈典型的环行强化，为胃癌肝转移灶 第一节 十二、胃癌（7） （二）进行期胃癌 【诊断与鉴别诊断】 l进行期胃癌中，蕈伞型或肿块型与良、恶性平 滑肌瘤及腺瘤性息肉相鉴别，后者可见充盈缺损， 但大多外形光整，结合临床不难鉴别 l、型胃癌与良性溃疡相鉴别 l型胃癌，与肥厚性胃窦炎区别，后者粘膜正 常，无袖口征或肩胛征 l淋巴瘤也引起胃腔的不规则狭窄变形，有舒张 伸展性，非皮革胃那样固定不变 第一节 十三、胃肉瘤（1） （一）恶性淋巴瘤 【临床与病理】 占胃肉瘤的70%80%，以非霍奇金淋巴瘤多见，含网 织细胞肉瘤与淋巴肉瘤 以上腹痛为主，食欲不振、消瘦、恶心呕吐、黑便及驰 张热等，可伴有肿块，表浅淋巴结肿大及肝脾肿大 第一节 十三、胃肉瘤（2） （一）恶性淋巴瘤 【影像学表现】 X线 局限或广泛的浸润性表现，漏斗状狭窄，巨大黏膜皱襞的改变，排 列紊乱，胃腔缩窄或变形，不规则的龛影及菜花样充盈缺损 CT和MRI 胃壁增厚为特征，或表现为局部肿块，对于观察胃周及腹膜后转移 性淋巴结肿大 胃淋巴瘤（图） 同一病人 胃体、胃窦部粘膜皱襞粗大、紊乱，胃腔狭窄；CT示 胃壁弥漫性增厚，但壁柔软 胃淋巴瘤（图） 胃壁弥漫性增 厚，并可见有溃 疡形成，但胃壁 仍较柔软 第一节 十三、胃肉瘤（3） （一）恶性淋巴瘤 【诊断与鉴别诊断】 病变虽然广泛，但胃蠕动与收缩仍然存在，胃部病灶明显但临床 一般情况较好，胃黏膜较广泛增粗形态比较固定，胃内多发或广泛 肿块伴有溃疡及其他部位的淋巴瘤表现 第一节 十三、胃肉瘤（4） （二）平滑肌肉瘤 【临床与病理】 l单发或多发，大小不一，圆形或不规则形的结节状肿 块，质硬，常发生出血、坏死或囊变，表面可形成溃疡 l胃内型：肿瘤位于粘膜下，腔内生长为主 l胃外型：肿瘤主要位于浆膜下，可向大网膜及邻近的 组织内生长 l混合型：肿块向腔内外同时生长，形成“哑铃形”， 也称胃壁型 l上消化道出血，多伴有发热、腹痛 第一节 十三、胃肉瘤（5） （二）平滑肌肉瘤 【影像学表现】 l胃内型：光滑或分叶的半球形或球形充盈缺损，基底 宽大，表面龛影 l胃外型：胃受压移位或胃壁局限性凹陷，局部黏膜拉 直或分离，或呈弧形 l混合型：可兼有以上二者的表现 胃平滑肌肉瘤（图） 胃平滑肌肉瘤（图） 胃体及胃底部可见类圆形充盈缺损影，呈分叶状，表面不光整， 中心见不规则龛影 第一节 十三、胃肉瘤（6） （二）平滑肌肉瘤 【诊断与鉴别诊断】 l胃内型和混合型需与进展期胃癌的蕈伞型鉴别，后 者黏膜中断与邻近胃壁的僵硬可与前者区别 l胃外型常需借助CT扫描明确其胃外肿块及与邻近脏 器的关系 第一节 十四、胃良性肿瘤（1） （一）胃 息 肉 【临床与病理】 l增生性息肉： 直径在1.0cm以内，高度低于0.5cm，恶变率 低 l腺瘤性息肉： 腺瘤型异型增生，直径大于1.0cm，基底较 宽或带蒂，好发于幽门区与胃体，大于2.0cm可有癌变 【影像学表现】 腔内圆形或椭圆形充盈缺损，轮廓光滑，肿瘤区黏膜皱襞消失 胃息肉（图） 胃窦部于粘膜像可见类圆形充盈缺损影，表面光滑 第一节 十四、胃良性肿瘤（2） （二）非上皮性肿瘤 平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤及脂肪瘤、血管瘤等 【临床与病理】 分为胃内型、胃壁型和胃外型 神经源性肿瘤： l神经鞘瘤 l神经纤维瘤 脂肪瘤 第一节 十四、胃良性肿瘤（3） （二）非上皮性肿瘤 【影像学表现】 X线 半圆形或边界光整的充盈缺损，小的龛影，压迫症 CT 可显示肿瘤的位置，生长方向即腔内、腔外抑或以 壁内为主向内、外生长，也可明确肿块的密度 MRI 显示病变与胃壁的关系较CT清晰 第一节 十五、胃其它疾病（1） （一）胃幽门粘膜脱垂 异常疏松的胃粘膜逆行突入食管或向前通过幽门管脱入十二指肠 球部，以后者多见 【临床与病理】 黏膜厚而长，松弛，排列紊乱，表面浅在糜烂或溃疡，腹胀、腹痛 ，上消化道出血，少数可有幽门梗阻、恶心、呕吐 第一节 十五、胃其它疾病（2） （一）胃幽门粘膜脱垂 【影像学表现】 充盈缺损：菜花状、蕈状或伞状。脱入的胃粘膜在球部形成圆形 或半圆形的透光区，幽门管增宽 【诊断与鉴别诊断】 有典型X线表现者诊断不难 胃粘膜脱垂（图） 幽门管增宽，可见胃窦部粘膜皱襞经幽门管脱入十二指肠球部，十二指肠 球基底部可见伞状充盈缺损影 第一节 十五、胃其它疾病（3） （二）胃扭转 【临床与病理】 l器官轴型或纵轴型扭转、 网膜轴型或横轴型扭转、混 合型扭转，器官轴型扭转常见，网膜型次之，混合型少见 l急性扭转：起病急骤，持续性干呕，很少或无呕吐物， 突发严重短暂的胸部或上腹部痛。胃内难以插入胃管为其特征 性表现 l慢性胃扭转：症状轻重不一，或有食后胀满，上腹灼痛 等非特异性症状 胃扭转（示意图） a. b. 器官轴扭转，胃大弯向前，向右上方转位；c. d. 网 膜轴扭转，胃窦、胃体向左上方环绕扭转，胃底向右下移 位 第一节 十五、胃其它疾病（4） （二）胃扭转 【影像学表现】 l器官轴型扭转： 贲门部下降，食管腹段延长，胃远端 位置升高，甚至二者在同一水平，胃大弯向右上翻转呈突起的 弧形，胃小弯向下，凹面向下，粘膜皱襞呈螺旋状 l网膜轴型扭转： 胃绕成环形，胃底移向右下，胃窦移 至左上，胃窦和十二指肠近端与胃体部交叉，甚者越过胃体居 于左侧 胃 扭 转（图） 胃扭转器官轴型（图） 胃大弯向前，向右上方转位 第一节 十五、胃其它疾病（5） （二）胃扭转 【诊断与鉴别诊断】 采用单或双对比的上消化道造影均能明确诊断 瀑布胃：只有一个液平面，胃窦低于胃底，贲门不下移 第一节 十六、十二指肠溃疡（1） 【临床与病理】 l最多见于十二指肠球部，其次为球后部，发病多在轻壮 年 l多发生在球部后壁或前壁，圆形或椭圆形，溃疡周围有 炎性侵润、水肿及纤维组织增生，多发呈2-3个小溃疡分布于 前壁或后壁，也可相互靠在一起 l对吻溃疡、复合溃疡，溃疡深大可遗留瘢痕，肠壁增厚 或球部变形 l多为周期性节律性右上腹痛，多在两餐之间，进食后可 缓解，伴有返酸、嗳气，当有并发症时可呕吐咖啡样物、黑便 、梗阻、穿孔 第一节 十六、十二指肠溃疡（2） 【影像学表现】 l直接征象为龛影，类圆形或米粒状钡斑，边缘大多光 滑整齐，周围有一圈透明带，或有放射状粘膜皱襞纠集 l球部变形是球部溃疡常见而重要的征象 l激惹征，幽门痉挛，开放延迟及胃分泌液增多，球部 固定的压痛 【诊断与鉴别诊断】 依据龛影与恒定的球部变形，诊断并不困难 l活动性溃疡与仅有球部变形愈合性溃疡鉴别 l十二指肠炎 l恶性肿瘤 十二指肠球部溃疡（图）十二指肠球部溃疡（图） 十二指肠球部呈三叶状变形，中心粘膜皱襞纠集，龛影不明显 十二指肠球部溃疡（图）十二指肠球部溃疡（图） 十二指肠球部可见一类圆形钡斑，周围粘膜皱襞纠集，并见透明带 球部呈不同形状变形，有时可见龛影 十二指肠球部溃疡（示意图）十二指肠球部溃疡（示意图） 十二指肠溃疡（图）十二指肠溃疡（图） 第一节 十七、十二指肠憩室（1） 【临床与病理】 l肠壁局部向外膨出的囊袋状病变 l黏膜、黏膜下层通过肠壁肌层薄弱处向腔外囊袋状突出 l临床上多无明显的症状 l上消化道造影中偶然发现 l憩室并发炎症时，可有上腹疼痛 第一节 十七、十二指肠憩室（2） 【影像学表现】 l仰卧或右前斜位容易发现憩室 l圆形或卵圆形囊袋状影突出肠腔之外，边缘光滑 整齐，大小不一 l也可见一窄颈与肠腔相连，正常黏膜位于憩室内 并与肠壁黏膜相连 十二指肠降段憩室（图） 十二指肠降部可见类圆形囊袋状影向肠管外突出，并 有细颈与肠管相通，可见粘膜皱襞伸入其中 十二指肠憩室（图） 第一节 十八、十二指肠恶性肿瘤（1） 原发：腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、类癌 继发：邻近的脏器如胃、胆管、胰腺等恶性肿 瘤对十二指肠的直接侵蚀 第一节 十八、十二指肠恶性肿瘤（2） （一）十二指肠癌 【临床与病理】 l分型：溃疡型、多发息肉型、环状型与浸润型 l临床表现：腹痛、上腹不适，随着肿瘤发展，腹痛加重 ，呕吐、出血、体重减轻，也可有黄疸、便血 第一节 十八、十二指肠恶性肿瘤（3） （一）十二指肠癌 【影像学表现】 X线 不规则龛影或钡斑，充盈缺损 多发不规则息肉样充盈缺损伴有肠腔变 窄 环状及浸润型：局限性环状狭窄，肠壁 僵硬 黏膜消失，破坏，中断 【诊断与鉴别诊断】 诊断：不规则溃疡，息肉状或分叶状肿块，边界 锐利的环形或偏心狭窄 鉴别： 良性肿瘤 巨大良性溃疡 胰腺癌、胆管癌的蔓延浸润 十二指肠腺癌（图） 十二指肠降段管腔局限性环形狭窄，粘膜皱襞破坏，近端肠腔扩张 十二指肠淋巴瘤（图） CT平扫，显示十二指肠降部及 水平部管壁不规则增厚，并可见 软组织块影突向腔内，管腔狭窄 ，肿瘤向壁外生长形成肿块，腹 腔内有大量腹水 壶腹癌（图） 十二指肠降段壶腹部可见不规则隆起性病变，边缘光滑 第一节 十八、十二指肠恶性肿瘤（4） （二）十二指肠肉瘤 【临床与病理】 起源于肠壁肌层，向肠外突出生长，呈圆形或椭圆形 临床：梗阻与黄疸少见或较轻，腹部肿块触及率高 【影像学表现】 光滑的充盈缺损 黏膜破坏及管壁僵硬 邻近胃窦与小肠有受压或 第一节 十九、肠系膜上动脉 压迫综合征 【临床与病理】 l常见于瘦长体型，体弱者，女性多于男性 l症状：食后腹痛、胀闷恶心、呕吐 【影像学表现】 l十二指肠升段笔杆样压迹为特征性表现，与肠系膜动脉走行一致的 局限光滑整齐的纵行压迹，黏膜皱襞可变平 l十二指肠梗阻的表现，肠腔扩张，蠕动亢进 【诊断与鉴别诊断】 l诊断：近端肠腔扩张，远端笔杆样压迹 l鉴别诊断：功能失调或动力障碍致十二指肠壅积 l器质性病变如肿瘤、结核、黏膜等引起梗阻鉴别 肠系膜上动脉压迫综合征（图） 肠系膜上动脉压迫综合征（图） 第一节 二十、小肠结核（二十、小肠结核（1 1） 【临床与病理】 感染途径： 肠源性 血源性 直接蔓延 溃疡型 增殖型 临床：右下腹痛、腹泻（不伴有里急后重）或腹泻与便 秘交替出现 右下腹可触及包块 肠梗阻与腹腔感染的症状 第一节 二十、小肠结核（二十、小肠结核（2 2） 【影像学表现】 l溃疡型： “跳跃征”，黏膜皱襞增粗、紊 乱、可见斑点状龛影 l增殖型：肠管不规则变形狭窄，黏膜粗糙、 紊乱及充盈缺损 【诊断与鉴别诊断】 依据X线征像，结合临床诊断容易 小肠克罗恩病：黏膜呈卵石状，肠瘘及窦道 多见 增殖型结核与肿瘤鉴别 小肠结核（图）小肠结核（图） 增殖型肠结核（左），溃疡型肠结核（右） 溃疡型肠结核（示意图） 回肠结核增殖型（图） 回肠末端粘膜皱襞紊乱消失，可见多数息肉样充盈缺损。盲肠受累 ，管腔收缩变形 第一节 二十一、小肠克罗恩病（1） 【临床与病理】 l好发于青壮年的消化道慢性非特异性肉芽肿性炎性病变 病理：纵行溃疡，非干酪性肉芽肿性全层肠壁炎，纤维 化和淋巴管阻塞，“铺路石样” 多种溃疡形成，跳跃式或节段性分布 肠粘连，腹腔内脓肿，内外瘘 晚期导致肠壁增厚，管腔狭窄 下腹痛、腹泻，右下腹可触及肿块及压痛 发热、出血、消瘦、肝脾肿大、关节炎 第一节 二十一、小肠克罗恩病（2） 【影像学表现】 l早期：黏膜粗乱变平，肠壁边缘不规则性狭窄 n特征性改变：跳跃现象 n病变轮廓不对称 n卵石征 l晚期：瘘管或窦道形成 【诊断与鉴别诊断】 好发于回肠末端、节段性非对称性病变、卵石征、纵行溃疡 、肠管狭窄及内外瘘形成 鉴别诊断：肠结核 小肠克罗恩病（图） a. 空肠近侧局部管腔狭窄，呈“细线状”，肠壁一侧可见短条状纵行溃疡 ，肠壁边缘毛糙不整，呈“毛刷状”改变；b. 显示小肠局部狭窄，管壁边 缘有多个小尖刺状钡斑突出 小肠克罗恩病（示意图） 第一节 二十二、小肠肿瘤（1） （一）小肠良性肿瘤 1.腺瘤 【影像学表现】 圆形或椭圆形充盈缺损 较大（大于1.0cm）或有不规则龛影应考虑恶 变可能 第一节 二十二、小肠肿瘤（2） （一）小肠良性肿瘤 2.平滑肌瘤 l腔外型：发生在浆膜下肌层，向肠壁外生长 l腔内型：发生在粘膜下肌层，向肠腔内生长 l哑铃型：部分向腔内，部分向腔外 【影像学表现】 l腔内型：偏心圆、椭圆形充盈缺损，有钡斑或龛影，局 部管腔变窄 l腔外型：局部肠腔稍窄，弧形压迹，黏膜平坦，相临肠 袢受压、推移形成无肠管区，可及肿块 l哑铃型：具有以上二者的特点 小肠平滑肌瘤（图） 空肠内可见边缘光滑的类圆形充盈缺损，表面可见条形钡斑 小肠平滑肌瘤（图） 第一节 二十二、小肠肿瘤（3） （二）小肠恶性肿瘤 1.腺癌 【影像学表现】 充盈缺损，不规则龛影，管腔狭窄，管壁僵硬 黏膜皱襞破坏，近端管腔扩张 【诊断与鉴别诊断】 恶性淋巴瘤 平滑肌肉瘤（腔内型） Crohn病 回肠腺癌（图） 小肠局限性管腔狭窄，粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，病变 两端与正常肠管界限清楚 第一节 二十二、小肠肿瘤（4） （二）小肠恶性肿瘤 2.淋巴瘤 【临床与病理】 多为非霍奇金淋巴瘤，多见于回肠 腹部脐周钝痛，持续性，不规则发热，腹泻或腹泻与便 秘交替 【影像学表现】 结节状充盈缺损 管腔不规则狭窄 管壁增厚僵硬 小肠外压性移位 肠套叠征象 小肠恶性淋巴瘤（图） 第一节 二十二、小肠肿瘤（5） （二）小肠恶性肿瘤 2.淋巴瘤 【诊断与鉴别诊断】 诊断：多发结节状充盈缺损，可伴有溃疡，受累肠腔 扩张 鉴别诊断：Crohn病 小肠腺癌 第一节 二十三、小肠其它疾病（1） （一）肠套叠 【临床与病理】 l肠蠕动紊乱，肠环肌持续性局部痉挛，剧 烈的肠蠕动将痉挛段推入肠腔内形成。局部肠 壁反折分为三层，由内到外称为内筒、中筒和 外筒 回结肠型 小肠型 结肠型 临床表现：渐进性腹痛、恶心呕吐、粘液 血便和腹部包块。严重者可有脱水、高热与休 克 第一节 二十三、小肠其它疾病（2） （一）肠套叠 【影像学表现】 软组织块影 肠梗阻表现 充盈缺损 肠套叠（图） 肠套叠（图） 肠套叠（患者女，1岁5个月 ，呕吐、腹痛一天） 透视见肠管大量积气，结肠 扩张，近端可见肠腔内有软组 织密度影，呈杯口样充盈缺损 肠套叠（图） 由肛门灌注空气，升结肠近端杯口样软组织密度影消失 ，肠腔通畅，肠套叠复位 肠套叠（图） 患者女，2岁；在基 层医院诊断为肠套叠 ，钡剂灌肠未能复位 ，来我院后透视见结 肠肝曲近端肠腔内有 软组织密度影，呈杯 口样充盈缺损，并可 见套入的肠管表面有 钡剂残留 肠套叠（图） 灌注空气后，见表面涂有钡剂的套入的肠管逐渐向下退缩 肠套叠（图） 小肠内有气体进入，肠套复位 第一节 二十三、小肠其它疾病（3） （二）小肠吸收不良综合征 【临床与病理】 l小肠黏膜绒毛萎缩，生理功能异常，运动与分泌失调 l临床表现：腹痛、脂肪泻、乏力、消瘦，恶病质 【影像学表现】 l小肠积气、积液，钡剂在肠管内聚集，分叶或雪花状 ，黏膜皱襞增粗、紊乱甚至消失 l排空时间缩短提前或延迟 第一节 二十四、溃疡性结肠炎（1） 【临床与病理】 早期 黏膜充血水肿，黏膜下淋巴细胞浸润，小溃 疡，可愈合 进一步发展，甚至穿孔或形成瘘管 溃疡间黏膜呈颗粒状，易出血，可形成炎性 息肉 晚期 管腔狭窄、短缩，可引起中毒性巨结肠改变 ，极易穿孔 便血或腹泻，内有粘液脓血，伴有里急后重 发热、贫血、消瘦 急性暴发者有高热、腹泻、毒血症 第一节 二十四、溃疡性结肠炎（2） 【影像学表现】 早期 肠腔变窄，结肠袋消失，肠管蠕动增强 黏膜皱襞改变 溃疡形成后，充盈相肠壁缘锯齿状，排空相 可见小尖刺形成 结肠外缘形成不规则锯齿状、领扣状 息肉形成后，圆形充盈缺损 晚期 肠腔狭窄、肠管缩短，结肠袋消失 严重纤维化，狭窄肠管光滑僵硬呈水管状 结肠中毒扩张，继发局限性穿孔 溃疡性结肠炎（图） 第一节 二十四、溃疡性结肠炎（3） 【诊断与鉴别诊断】 诊断：黏膜粗乱，息肉形成，肠腔狭窄、缩 短、结肠袋消失