再生障碍性贫血课件_12

再生障碍性贫血 Aplastic anemia，AAAA 骨髓 胸腺 淋巴 脾 造血器官 复习前课-导入新课 1、大夫们：我们上次课学习的是缺铁性 贫血，大家说一说缺铁性贫血的一般临床表 现有哪些？ 2、今天将学习的是：再生障碍性贫血 - -即： 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主 要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减 少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制 治疗有效。 一、教学目的要求 （一）掌握：发病、原理、分型、诊断和 鉴别 治疗方法。 （二）熟悉：病因、病理、病机、鉴 别；相 关检查、并发症。 二、教学内容 1.概念、发病情况 2.病因及机理 3.临床表现及并发症 4辅助检查 5.诊断与治疗 教学目标 再生障碍性贫血 定义： 1. 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表 现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、 出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。 2.是由于物理、化学、生物因素以及不明 原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干 细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的 疾病 一、定义与分型 再生障碍性贫血 急性再障 重型再障（SAA-型） 重型再障（SAA-型） 非重型再障(NSAA) 慢性再障慢性再障 分分 型：型： 再生障碍性贫血 发病率：欧美为4.713.7/10万；我国为7.4/1万 患者以青壮年占绝大多数， 男性多于女性 总发病不多，但就造血系统疾病来说比较多见。 急性（重型）再障：年龄、性别发病率波动较大（发 病年 龄447岁，多小于12岁）， 慢性再障：男多于女，男、女发病率在5060岁均 有明显 高峰，因此慢性再障是老年病。 二、流行病学二、流行病学 再生障碍性贫血 迄今不明。可能与以下几个因素有关： 病毒感染 药物等化学物品接触 长期接触放射性物质 三、病三、病 因因 因病： 原发性：半数以上病因不明。 继发原因： （一）化学因素:各类可致骨髓抑制的药物和工 业用化学用品。 （二）物理因素:X线、射线、中子、及射线 阻扰DNA复制抑制细胞有丝分裂造血干细胞 数量减少 （三）生物因素: 病毒、细菌感染 发病机制 1、种子（seed）学说造血干（祖）细胞内在 缺陷，量和质的缺陷. 2、土壤（soil）学说造血微环境支持功能 缺陷 3、虫子（worm）学说（免疫学说）异常 免疫反应损伤造血（祖）细胞 4、遗传（inheritance）倾向 再生障碍性贫血-临床表现 主要的临床表现为进行性贫血，出血及 感染，其轻重与血细胞减少的程度及发展 的速度有关 一般无淋巴结和脾脏肿大，反复感染及 长期多次输血亦可使脾脏轻度肿大 再生障碍性贫血-临床表现 重型再障（ SAA ）： 起病急，进展快，病情重 贫血多呈进行性加重，苍白、乏力等明显 感染症状重，发热， T39 。呼吸道感 染、泌尿生殖道等，常合并败血症，皮肤 粘膜、内脏出血。 再生障碍性贫血-临床表现 非重型再障（ NSAA ）： 起病与进展缓慢，病情相对较轻 缓慢进展，症状不及 SAA 明显 感染症状较SAA轻，易控制；上呼吸道 感染、 牙龈炎 、等，败血症少见 以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见。 出血较易控制 再生障碍性贫血-实验室检查 一、血象：全血细胞减少（程度可不平行 ） 网织红细胞降低明显 二、骨髓象： 骨髓增生低下 粒红系细胞 非造血细胞 巨核细胞少见或缺如 骨髓活检示造血组织均匀 脂肪 SAA：全血细胞减少。正细胞正色素性贫血 ，网织红细胞百分数多 0.005, 绝对值可 15 10 9/L ； N0.5 10 9/L,淋巴比例增高； 血小板计数可 20 10 9/L 。 血象 再障血象 二、骨髓象： 穿刺物涂片 1、骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多（ 肉眼观）。 2、增生不良（多数多部位涂片所见）。 3、粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或 缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增 多。 4、中性粒细胞硷性磷酸酶积分增加 再生障碍性贫血-诊断 AA 诊断标准： 全血细胞减少，网织红细胞百分数 0.01, 淋巴 细胞比例增高； 一般无肝、脾大； 骨髓多部位增生减低（ 正常 50% ）或重度减 低（ 正常 25% ） , 造血细胞减少，非造血细胞 比值增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检造血组织均 匀减少； 除外引起全血细胞减少的其他疾病。 AA 分型诊断标准： SAA- I ：起病急，贫血进行性加重，常 伴 严重感染或（和）出血。血象具备以下 三项中两项： RET 绝对值 15 9/L, N0.5 10 9/L, PLT20 10 9/L 。 骨髓增生广泛重度减低。 其中 N0.2 10 9/L, 划分为极重型再障 （ VSAA ） AA 分型诊断标准： NSAA ：又称慢性再障（ CAA ）， 尚未达到诊断 SAA- I 的标准的再障。若病情 恶化，临床、血象、骨髓象达 SAA-I 诊断标 准，称 SAA- II 再生障碍性贫血-鉴别诊断 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS） 免疫性全血细胞减少症 巨幼细胞性贫血 其它如白血病、恶性组织细胞病 再生障碍性贫血-治疗原则 病因诱因祛除： 支持及对症治疗: 防治感染、输血、止血 免疫抑制剂: 抗淋巴细胞球蛋白、环孢素等 促造血治疗：雄激素、造血生长因子 造血干细胞移植 再生障碍性贫血-治疗 1.支持治疗:预防感染、避免出血 纠正贫血，予输血 控制感染 ，控制出血 2.免疫抑制剂治疗： 环胞素310mg/kg/d， SAA应用 ALG/ATG，大剂量甲强 龙。 再生障碍性贫血-治疗 3.促进造血治疗： 雄激素：安雄 4080 mg tid 造血生长因子：GMCSF、 GCSF、EPO 造血干细胞移植：40岁以下，无 感染和并发症。 4.SAA目前主张：CSA、ATG、安雄联合 治疗。疗效可达70左右。 其它治疗： 硝酸士的宁 一叶秋碱 莨菪类 心得安 氯化钴 碳酸锂 左旋咪唑 中医中药 再生障碍性贫血-预防 重型再障：少数痊愈 ， 30-50%患者数月至一 年内死亡 非重型再障 ：多数病情进展缓慢甚至痊愈，但 也有迁延不愈者，仅少数进展为SAA-型 预后与转归 影响因素： 1、分型 2、骨髓衰竭程度 3、患者年龄 4、治疗的早晚。 课后总结 临床表现、诊治要点 概概 念念 病因、诱因、病机 并发症及防治 课后思考题： 1. 再生障碍性贫血的概念? 2. 再障的诊断标准是什么？ 3. 重型、非重型再障的治疗有哪些异同点？ 4. 全血细胞减少常见于哪些疾病？ 病案分析： 李X，男性，28岁，个体做鞋工5年。 主诉：无力，反复鼻出血2年，加重1周。 现病史：两年来经常出现无力，反复鼻出血，牙 龈出血，双下肢散在瘀点，服中药及抗贫血药治 疗无效。半月前感冒，体温382，头痛、咽 痛、咳嗽，感冒冲剂及琥乙红霉素（利君沙）3天 ，体温下降，症状消失。近一周无力、出血症状 加重，来医院就诊，以全血细胞减少收入院。病 来无黑粪，无深色尿及血尿。 既往史：健康，无肝炎病史，近5年有苯接触史。 病案分析： 体格检查：体温366，脉搏100次分 ，呼吸24次分，血压 12080mmHg。 中度贫血貌，结膜苍白，巩膜无黄染，浅 表淋巴结不大，双扁桃体I度肿大。胸骨无 压痛，双肺呼吸音正常，心率100次/分，律 齐。心尖区可闻及26级收缩期杂音。腹 软，肝、脾肋下未触及，双下肢散在瘀点 。 病案分析： 实验室检查： 血常规：WBC 2.4 109L，N 0.20，L 0.80，Hb 80gL，PLT21 109L，网 织红细胞0.01，尿常规正常，粪隐血阴性； 出血时间12分钟（DUke方法），束臂试验 阳性。 病案分析： 骨髓检查：骨髓有核细胞增生减低，无核红细胞 ：有核细胞为160：1。粒细胞系统（ G）占24 ，红细胞系统（ E）占16，G：E1.5 ：1。粒 细胞系统增生减低，各阶段细胞比值偏低，形态 大致正常；红细胞系统增生减低，以中，晚幼红 细胞增生为主，形态大致正常，淋巴细胞比值占 50，形态正常，一张骨髓涂片见巨核细胞2只 ，易见网状细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱 性细胞等非造血细胞。末梢血分类计数淋巴细胞 占60，血小板罕见，成熟红细胞形态正常。 NAP积分3 60分。 病案分析： 骨髓活检：造血组织占 30，脂肪组织明 显增加，骨髓间质水肿、血窦充血及血窦