强直性脊柱炎研究进展及防治策略课件

强直性脊柱炎研究进展 及防治策略 六内科 林昌松 什么是强直性脊柱炎？（ ankylosing spondylitis,AS) 多见于青少年男性 ，以中轴关节慢性 炎症为主的、原因 不明的全身性疾病 。 其特点为几乎全部 累及骶髂关节，常 发生椎间盘纤维环 及其附近韧带钙化 和骨性强直。 对强直性脊柱炎的认识 20世纪50年代中期称为： 类风湿性脊柱炎 类风湿性关节炎中心型 1967年ARA正式命名为： 强直性脊柱炎。 1983年ARA风湿病分类中： 1.弥漫性结缔组织疾病(RA) 2.脊柱炎相关的关节炎(AS) 国内1987年正式发表述评: AS与RA不是一个病。 流行病学-患病率 民族与地区患病率() 高加索人种 英国 挪威 荷兰 匈牙利 美国 伊朗 北美印第安人（男性） 海地 北印第安人 黑人 南非 西非 东方人 日本 北京 汕头 洽尔滨 0.52.0 50. 0.8 2.3 1.3 0.7 60.0 6.5 0.7 0.0 0.1 3.5 1.94.5 0.9 流行病学发病年龄和性别 好发年龄1030岁,发病高峰2030岁,基本 在40岁以前发病,50岁以后发病者5%. 主要侵犯男性,男女比例约为104:1.男性 病情一般较重. 流行病学-致病因素 遗传因素 n明显的家族发病倾向和遗传性 nAS患病率的种族和地理差异随HLA-B27的频率 而分布. nAS的患病率在普通人群约为0.1%,而在AS患者的 家族中可达4%. n在HLA-B27阳性AS一级亲属中,患病率高达 11%25%. nAS患者一级亲属患AS的危险性较正常人高 1520倍. 感染因素 约85%的患者呈缓解和复发相交替,病情 发展缓慢,持续1020年后才出现脊柱强直 ,影响生活质量. 65%的病人,经恰当治疗,能坚持正常工作 和生活,少数畸形严重,造成残废. 研究表明:15岁以前发病者15%,1820岁发 病者10%,而39岁以后发病者仅1%于18年 内需接受全髋关节置换术. 流行病学-病程和预后 病理特点 特征性病理改变为附着点炎 或肌腱端病,炎症主要集中在 肌腱、韧带和筋膜与骨的连 接处。 在脊柱为韧带硬化、骨赘、 骨桥形成，椎间盘纤维环骨 化，椎体方形变，脊柱呈“竹 节样”。 周围关节的病变主要为滑膜 炎，极少呈破坏性。 跟骨附着点炎常形成骨刺。 病因和发病机制 HLA-B27与强直性脊 柱炎 n约90%AS患者HLA- B27阳性。 nB27阳性AS有明显家 族聚集性，其一级亲 属患病率高达25%， 且随B27而分离。 n故B27极有可能为本 病的遗传易感性基因 。 HLA为人类主要组织 相容性系统，称为人 白细胞抗原（human leukcyte antigen,HLA). 现已发现多种疾病与 HLA相关。尤其与AS 相关为显著。 感染是AS的触发因 素？研究表明： n克雷白菌在AS患者的 粪便中明显高于正常 人和其他关节炎患者 ，随病情活动检出率 升高。 n克雷白菌的出现与血 清IgA升高相平行。 nIgA抗克雷白菌抗体 只见于AS病人。 性激素与AS： n本病青春期前罕见， 青春期后青年发病率 猛增，40岁后发病又 较少见。女性患病率 显著低于男性，病情 亦较轻，提示内分泌 、尤其是性激素的作 用。 病因和发病机制 分子模拟学说： n认为本病是由于病原体 （或感染因子，如克雷 白菌、耶尔森菌等肠道 阴性菌）和B27分子存在 共同的抗原决定簇，免 疫系统在抗击外来抗原 时不能识别自我而导致 自身免疫病。 nB27分子的超变区第 7277位6个氨基酸结构 和克雷白菌表面固氮酶 188193位6个氨基酸结构 相同-这是分子学说的有力 证据。 n回肠、升结肠粘膜感染克 雷白菌，回肠淋巴结产生 抗克雷白抗体。高滴度抗 克雷白抗体位于骶髂关节 和腰椎前方的淋巴结，激 活补体，引起炎症反应， 组织损伤，纤维化。反复 感染和炎症反应，骶髂关 节及脊柱周围慢性纤维化 、脊柱强直。 病因和发病机制 受体学说（也称“致关节炎多肽提呈模式 ”）：HLA-B27分子有结合外源性多肽的 作用，从而增加机体患病的易感性。其 理论基础为： n类MHC分子能提呈抗原； nX线晶体照相术发现HLA-B27分子1和2 链内侧和链上方形成袋状能结合并向杀伤 性T细胞提呈抗原性多肽而致病。 病因和发病机制 临床表现-临床特点临床特点 首发症状： n腰痛、晨僵、肌腱附 着点病变以及外周关 节症状为早期表现。 n腰痛或不适是最常见 的症状，发生率可达 90%。 n腰痛发生隐匿，常为 隐痛，难以定位。休 息不能缓解，活动后 反而减轻。 n晨僵持续时间为病情 活动程度的指标。 n肌腱/韧带骨附着点炎 症为本病特征性表现 。 n约50%出现外周关节 症状：以髋、膝、踝 下肢大关节多见。除 髋关节外，较少表现 为持续性和破坏性。 典型症状 n腰背痛、晨僵、腰椎 各个方向活动受限。 n腰椎前、后、左、右 活动受限，胸廓活动 度减低。 n随着病情进展，整个 脊柱可发生自下而上 的强直，驼背畸形。 全身症状 n可表现为乏力、体重 减轻、贫血等。 n以中轴关节症状为主 者，全身症状较轻； 外周关节受累严重者 ，全身症状较为突出 。 关节外表现 n急性前葡萄膜炎或虹 膜炎 n心血管、肺、肾。 临床表现-临床特点临床特点 体征 n“4”字试验 n骶髂关节压迫试验 n骶髂关节推压试验 nSchober试验 n指地距 n胸廓扩张度 n枕墙试验 n骶髂关节定位试验 临床表现-临床特点临床特点 血分析：轻度WBC升高、贫血和血小板 增多。尿常规一般正常。 急性时相反应：活动期ESR、CRP升高。 免疫化学检查：IgA常升高，与病情活动 相关；伴外周关节炎者常有IgG、IgM和 血清补体升高。RF阳性率同正常人。 HLA-B27：约90%阳性，对诊断有一定参 考价值。 关节液检查：同一般炎症性关节炎。 临床表现-实验室检查 骨盆正位相 n除显示骶髂关节外， 还可了解髋关节、坐 骨及耻骨联合。 骶髂关节CT检查 n能清楚显示关节间隙 ，便于测量。 n提高软骨下侵蚀破坏 、囊变和骨皮质中断 的检出率，有利早期 诊断。 n有利准确定级，随访 对比，疗效评价。 临床表现-放射学检查放射学检查 脊柱正侧位 n为AS提供更多 的信息，以及排 除他病。 骶髂关节炎的分级 n0级：正常。 n1级：可疑变化。 n2级：轻度异常，可 见局限性侵蚀、硬化 ，但关节间隙无变化 。 n3级：明显异常，有 以下一项或以上改变 ：侵蚀、硬化、关节 间隙增宽或狭窄，或 部分强直。 n4级：完全性关节强 直。 脊柱改变： n骨突关节炎 n椎体炎 n韧带骨化 n椎间隙一般保持正 常 n生理曲度改变 临床表现-放射学检查放射学检查 关于诊断标准 最早的诊断标准于 1961年罗马会议提出 ，称为罗马标准。 1966年纽约会议对罗 马标准进行修订，称 为纽约标准。 1977年Andrei Calin提 出“强直性脊柱炎临 床筛选标准” Ven der Linder等于 1984年提出修订的纽 约标准，为目前临床 所普遍采用。 强直性脊柱炎 修订的纽约标准（1984年） 1 临床标准 a腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息 无改善 b腰额状面和矢状面活动受限