内科学课件慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 郑郑 智智 华华 中山大学附属第一医院肾内科中山大学附属第一医院肾内科 肾脏病国家重点学科肾脏病国家重点学科 卫生部肾脏病临床研究重点实验室卫生部肾脏病临床研究重点实验室 慢性肾功能衰竭 (CRF)主要内容 概念 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 基本概念 慢性肾功能衰竭（CRF、 ESRD、Uremia、CKD） ： q慢性肾实质性疾病的严重阶段的临床综合征 q各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归 q表现为体内代谢产物储留，水、电解质及酸 碱平衡失调和全身各系统症状 临床分期 GFR（Ccr ml/min） BUN（mmol/L） SCr（ mol/L） 肾功能不全代偿期 3550 9 178 （氮质血症期） 肾功能衰竭期 20 445 尿毒症晚期/终末期 30 707 CRF 病因 原发性肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、 IgA肾病 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、 糖尿病肾病 梗阻性肾病 尿路结石、前列腺增生 肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎 肾血管性疾病 高血压肾病 先天性肾脏病 范可尼综合症 遗传性肾脏病 多囊肾 CRF发病顺序 q 西方 糖尿病性肾病、 高血压性肾病、肾小球性 肾炎、多囊肾 q 中国 肾小球性肾炎、 梗阻性肾病、 糖尿病性肾 病 狼疮性肾炎、高血压性肾病、多囊肾 发病机制 v健存肾单位学说和矫枉失衡学说 v肾小球三高学说（高灌注、高压力、高滤过） v肾小管高代谢学说 v尿毒症毒素学说 jonas Bergstrom v其他：脂质代谢 细胞生长因子 肾内凝血 肾小球和肾小管的生理功能 临床表现 一 水、电解质和酸碱平衡失调 q水、钠儲留, 低钠血症 q高钾血症：酸中毒、饮食因素, 输血 、保钾利尿 剂 q酸中毒：常见的死因之一, CO2CP13.5 mmol, pH70 q高镁血症 临床表现 二 全身各个系统症状 q胃肠道表现： 最早和最常见的症状 厌食、恶心、呕吐, 胃出血溃疡, 肝硬化 q血液系统表现 贫血：EPO 出血倾向: PF3 白细胞功能减弱 临床表现 q 心血管系统表现 高血压： 多为容量依赖性，部分为肾素依赖 性 心力衰竭：常见死亡原因 尿毒症性心包炎：血性心包积液为特征 动脉粥样硬化： 主要死亡原因之一 临床表现 q 皮肤表现 皮肤瘙痒(iPTH)、尿毒症面 容 q 神经、肌肉系统 精神症状、 中枢神经系统症状 周围神经病变、 肌肉病变 q 呼吸系统 尿毒症性肺炎 临床表现 q肾性骨营养不良症 病因: 1,25(OH)2D3 、 iPTH、营养不良、 铝中毒、铁负荷 、B2MG. 分类： 纤维性骨炎: iPTH 尿毒症性软骨病:（小儿：肾性佝偻病) 1,25(OH)2D3 钙化障碍 骨质疏松症: 代谢性酸中毒 骨硬化症: 转移性钙化: 临床表现 q内分泌失调 体温调节异常 糖、 脂代谢异常：TG 高尿酸血症 q易于并发感染 常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆 菌、真菌、金黄色葡萄球菌, Or SARS 。是主要 死亡原因之一。 诊 断 病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检 v基础疾病的诊断： v寻找促使肾功能恶化的因素： 血容量 感染 尿路梗阻 心衰和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙和高磷转移性钙化 治疗治疗 ? ? 治疗原则 治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素 延缓肾衰竭的进展：合理饮食方案和营养疗法， 控制高血压，纠正代谢紊乱 并发症的治疗 药物的使用 肾替代治疗 治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素 q早期预防、及时诊断和治疗基础疾病；SLE、梗阻 性肾病、高钙血征 q避免和消除危险因素； 可逆危险因素 血容量 感染 尿路梗阻 心衰和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压、高血脂 高钙和高磷转移性钙化 延缓肾衰竭的进展 合理饮食方案和营养疗法 饮食治疗：蛋白摄入、总热量摄入、水-电解质 平衡 必需氨基酸疗法：予必需氨基酸与酮酸 饮食治疗的原则 q 限制膳食中蛋白质 优质蛋白质的比例，占总量的60%。 q 热量摄入应充足 热量要求 30- 35 Kcal/kg.d， 热量来源 60%来自碳水化合物, q 脂肪要求 胆固醇少于300mg/日 q 盐摄入 1-3克/日（40-130mlq/日） q 水摄入 1500-3000ml/日 前一日尿量+500ml q 磷 GFR50-70ml/分 磷摄入400-600mg/日 CRF饮食疗法方案 qGFR70ml/min 正常饮食 0.8/1 g/kg/d蛋白 qGFR 50-70ml/min 低蛋白高生物效价蛋白饮食 0.60.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸 qGFR 25-50ml/分 极低蛋白饮食 0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸 qGFR5 ml/min, 中止低蛋白饮食疗法 q透析情况下：1.1-1.3克/kg/日。 延缓肾衰竭的进展 控制全身和肾小球内高压： ACEI、 ARB 高脂：降脂药 （他丁类） 其他： 高尿酸、抗血小板药 并发症的治疗 v水电解质失调: 水钠平衡失调的治疗 v高钾血症的治疗：紧急处理、消除病因 v酸中毒: v心血管： 高脂血症、高血压、心包炎、心衰 v血液系统： 铁剂、叶酸、维生素B12、促红细胞生成素(EPO) 并发症的治疗 v肾性骨营养不良症治疗: 活性维生素D3、碳酸钙 v神经精神和肌肉症状治疗： v感染的治疗：根据肾功能，避免使用肾毒性药物 v其他：高尿酸、皮肤搔痒的治疗 药物的使用 （140年龄year)体重kg) qCcr(ml/min)= 72SCr mg/dl (女性0.85) q减少药物剂量 q延长用药时间 肾替代治疗治疗 肾替代治疗 q透析治疗 血液透析 腹膜透析 q肾移植 血液透析 P S Access Return Effluent Dialysate H F + 腹膜透析 小 结 概念：CRF、 ESRD、 Uremia 机制：健存肾单位学说、肾小