慢性肾功能衰竭一体化治疗课件

慢性肾功能衰竭 山东中医药大学附属医院肾内科 徐锡兰 主任医师 慢性肾功能衰竭(CRF)是由多种慢性疾病 导致的肾单位的严重损坏，引起肾脏排泄分 泌及调节功能减退，水电解质紊乱的综合症 候群。本病为临床疑难病症，病死率高，对 人类的生命健康造成极大危害。近年来，由 于透析技术和肾移植的发展，慢性肾衰病人 存活率大大提高，但该技术价格昂贵，不能 普及。中医辩证论治对改善临床症状，延长 病人生命，保护劳动力积累了丰富的经验， 但由于该病病机复杂，一方一药则难以发挥 疗效。近年来，我们采用了中医综合疗法， 积累了一定的临床经验。 一、慢性肾功能衰竭的分期标准（参照1992 年全国原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准 座谈会拟定）： l1、慢性肾功能不全代偿期：Scr 133177umol/L,Ccr 80-50ml/min。 l2、慢性肾功能不全失代偿期：Scr 178442umol/L,Ccr 50-20ml/min。 l3、慢性肾功能衰竭期：Scr 443707umol/L,Ccr20- 10ml/min。 l4、尿毒症期：Scr 707umol/L,Ccr10ml/min。 l 尿毒症终末期：Scr 1060umol/L,Ccr5ml/min。 正确确定尿毒症的诊断标准（Scr 707umol/L,Ccr10ml/min对于判断患者预后 ，制定临床治疗方案，选择透析指征等均具 有指导意义。BUN受多种因素影响，不能作 为慢性肾功能衰竭分期的诊断依据 二、疗效判断标准：根据2002年新药（中药 ）治疗尿毒症临床研究指导原则制定。 1、显效： （1）症状减轻或消失，症状积分减少60 （2）内生肌酐清除率增加20 （3）血肌酐降低20 以上（1）项必备，（2）（3）具备1项即可制定。 2、有效： （1）症状减轻，症状积分减少3060 （2）内生肌酐清除率增加10 （3）血肌酐降低10 治疗前后用血清肌酐的对数或例数作直线回归方程 分析，其斜率有明显意义者。 以上（1）项必备，（2）（3）具备1项即可制定。 3、稳定： （1）临床症状有所改善，积分减少30 （2）内生肌酐清除率无降低或增加10 （3）血肌酐无增加或降低10 以上（1）项必备，（2）（3）具备1项即可制 定 4、无效： （1）临床症状无改善或加重 （2）内生肌酐清除率降低 （3）血肌酐增加 以上（1）项必备，（2）（3）具备1项即可制定 三、病因病机认识及用药原则 CRF是由多种原发性或继发性肾脏疾病发展而成 ，病情变化复杂，临床表现不一，病位广泛，病机 多虚实互见，属本虚标实，本虚包括气血阴阳的虚 损标实有湿浊、水气和瘀血，其脏腑在脾肾，可 涉及到肺、心、肝。 一般认为本病主因与脾肾虚损有关，诱因则责 之于外邪与过劳。一是外邪侵袭，因多数病人由风 水发展而来，部分患者虽无风水史，但有反复感染 风热和湿热的病史；二为脏腑虚损，由于其他慢性 病，先天不足后天失养，六淫侵袭，七情所伤，劳 倦过度，药物损害，房室不节以致肾虚或年老肾气 自衰等多种原因的影响而削弱机体正气，使抵抗力 下降，阴阳平衡失调加之外来风热，湿热等乘虚 内侵脏腑所致。 慢性肾功能衰竭的病机以正虚为本，邪实为标 ，虚实兼杂。本虚证为脾肾气虚、脾肾阳虚、气 阴两虚、肝肾阴虚、阴阳俱虚；标实证为水湿证 、湿浊证、湿热证、瘀血证、肝风证、外感证。 一般早期以气虚为多，继则发展至气阴两虚，晚 期出现阴阳两虚，单纯阳虚症候不多病位主要 在肾、脾，涉及脏腑较多，五脏六腑皆可涉及为 病。标实兼证既是因虚而致，又是使病情加重的 因素。所以在辩证治疗时不能只顾本虚证候而忽 略标实证候。一般为病之初期正虚为多，邪实兼 证不重，病之中期，正虚渐甚，邪浊渐渐加重， 病之后期，气血阴阳俱虚，脏腑功能渐虚等正虚 严重，而湿浊瘀毒壅滞三焦，辩证时要掌握好正 虚标实之间孰重孰轻及其动态变化的情况，至关 重要。 因为慢性肾功能衰竭大多是正虚邪实，虚实夹杂证 候，纯虚纯实者少，所以治疗原则总离不开扶正祛邪 ，邪因虚致，扶正亦可祛邪，祛邪亦可扶正，只顾扶 正补虚或只顾祛邪泄浊都是片面的，若病之初以正虚 为主，邪实较轻则以扶正补虚为主，稍兼渗利泄浊之 品即可；若正虚与邪实俱盛，则扶正祛邪并重；若以 标实之证为突出，则可急则治其标，因邪不去则正不 安，会使原本正虚之证更加虚损，待标实之证候缓解 ，再转扶正祛邪之法，扶正祛邪也以平补平泻为主。 总之缓则治本为主，急则治标为要，治本不忘祛邪， 祛邪不忘顾本。若有新病出现，立即控制新病，以免 使病情加重，但需要忌用伤肾之药。如上感，肺内感 染等应忌用对肾有损害的药物。 四、辩证论治 慢性肾衰属中医“虚劳”“关格”“癃闭”“水肿”等范 畴，属本虚标实，虚实互见，寒热错杂，病重者一 日多变，所以要强调辩证施治，整体治疗，不能见 肾治肾，不能一方一药常用，忽略整体辨治，临床 上有很多病人都是在整体治疗中获得转机的。 （一）本虚为主的辩证治疗 1脾肾气虚证： 主证：倦怠乏力，气短懒言，容易感冒，纳少腹 胀，腰膝酸软，大便溏薄，手足不温，舌淡有齿痕， 苔白或白腻，脉沉细。 治法：健脾益肾佐以泻浊 方药：香砂六君子合金匱肾气丸加减 党参 黄芪 炒白朮 炒山药 土茯苓 生熟地 枸杞 山萸肉 苡米 熟附子 砂仁 酒军 若水肿明显加云苓皮、车前子、猪苓，若脾虚湿 困者加苍朮、厚朴、佩兰等 2脾肾阳虚证： 主证：面色晄白或紫黑晦暗，神疲乏力，纳差便溏或 五更泄泻，口淡不渴，腰部冷痛，畏寒，夜尿清长频 多，舌淡胖嫩，脉沉弱或沉迟。 治法：健脾补肾，温阳益气 方药：济生肾气丸加减 熟附子 熟地 山萸肉 枸杞 云苓 白朮 黄芪 炒山药 苡米 巴戟天 菟丝子 陈皮 半夏 车前 子 若水肿重者加云苓皮、猪苓，腹泻者加芡实、补骨脂 、莲子肉。 3气阴两虚证： 主证：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干舌燥， 手足心热，大便干燥，舌淡有齿痕，脉沉细。 治法：益气养阴，泻浊解毒 方药：参芪地黄汤加减 生黄芪 太子参 生熟地 枸杞 炒山药 茯苓 泽 泻 山萸肉 六月雪 生大黄 当归 若心慌出汗者加炒枣仁、麦冬、五味子、丹参；腰酸 夜尿频多者加菟丝子、杜仲、益智仁、金樱子；大便 稀者去大黄加苡米、扁豆；若腰痛口干属肾肺阴不足 者加玄参、桔梗。 4肝肾阴虚证： 主证：头晕头痛，口舌咽干，渴而喜饮或饮水不多 ，全身乏力，耳鸣，腰膝酸软，大便干，尿少色黄， 舌淡红，苔薄白或少苔，脉沉细或细数。 治法：滋补肝肾，渗利泻浊 方药：杞菊地黄汤加减 生熟地 枸杞 菊花 首乌 山萸肉 丹皮 怀牛 膝 杜仲 磁石 沙苑子 大黄 六月雪 若头痛头胀者可加钩藤、天麻、杜仲；口干咽痛加 玄参、升麻、石斛。 5阴阳两虚证： 主证：周身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，腰膝酸软，大便 溏薄或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌淡胖有齿痕，苔白脉沉 细。 治法：温补肾气，调摄阴阳，泻浊解毒 方药：全鹿丸加减 鹿角 仙灵脾 巴戟天 紫河车 生熟地 枸杞 山萸肉 当归 茯苓 怀牛膝 车前子 水蛭 杜仲 丹参 酒军 若虚不受补，恶心呕吐，纳少腹胀者，则应调理脾胃，益气 养血，宜用香砂六君子加减；若五脏衰败，气血阴阳皆虚，用 五脏调理法，调其阴阳气血，理其脾肾肺心等功能。健脾助运 可选用炒山药、茯苓、炒苡米、谷麦芽、清半夏、陈皮、焦三 仙等；养肝肺可选用枸杞、当归、沙参、百合；养心和络可选 用丹参、炒枣仁、三七、益母草等。 （二）标实证为主的辩证治疗 1寒湿困脾证： 主证：少气乏力，面色少华，恶心呕吐厌食腹胀， 全身水肿，尿少便溏，舌体胖大，色淡如玉，苔厚腻 ，脉细或偏细。 治法：温中补虚，降浊止呕 方药：二陈汤合吴茱萸汤加减 陈皮 姜半夏 生姜 酒大黄 厚朴 木香 茯苓 吴茱萸 人参 甘草等 若湿浊较重可加炒苍白朮、生苡米运脾燥湿，加半 夏以温化湿邪。 2湿浊中阻证 主证：神疲乏力，恶心干呕或呃逆频繁，口苦口粘 ，胸脘痞满，纳少腹胀，便腻不通或大便秽臭，舌淡 苔黄腻或干燥，脉细数或弦数。 治法：和胃降逆，通腑泻浊 方药：黄连温胆汤加减 陈皮 半夏 茯苓 竹茹 枳实 黄连 苏叶 砂 仁 六月雪 生大黄 甘草 若下焦湿热小便黄赤者加黄柏、公英、土茯苓，兼 有水肿加云苓皮、坤草、石苇。 3瘀血证 主证：面色晦滞，唇色发紫，腰痛固定或刺痛，尿 血，肌肤甲错，女子月经后延或闭经，舌质紫黯有瘀 斑或瘀点，脉沉细或细涩。 治法：活血化瘀 方药：桃红四物汤加减 黄芪 生地 川芎 当归 桃仁 红花 丹参 益 母草 赤芍 川牛膝 水蛭 大黄 若气虚重者，重用黄芪加党参；阴虚重者加知母、 枸杞，重用生地；若出血者加三七粉、血余炭、大黄 炭活血止血药。 4水气证 下肢浮肿或全身浮肿，甚者伴有胸水或腹水，根据 水肿的不同证型，加用利水消肿之品脾气不足者用 实脾饮或防己黄芪汤补气健脾利水；阴虚水肿用知柏 地黄汤或猪苓汤加减；若兼气滞者加陈皮、木香、大 腹皮、仙人头等行气利水；兼有瘀血者加泽泻、王不 留行、益母草等活血利水之品。 5外感证：以风寒风热或热毒等辩证治疗。 6肝风证： 主证：头晕头痛，手足蠕动，四肢抽搐，筋惕肉润 ，舌红苔白脉细弦。 治法：镇肝熄风 方药：镇肝熄风汤加减 白芍 玄参 天麻 生龙牡 龟板 代赭石 川牛 膝 珍珠母 茯苓 丹参 （三）中药灌肠法： l方药：生大黄15g 熟附子10g 生牡蛎60g 丹参30g 六月雪30g 土茯苓30 l水煎150200ml保留灌肠（保留40分钟60分 钟）温度在3738C之间，每日一次，半月为 一疗程，停35天继续下一疗程，痔疮者禁用 。 (四)中药外敷法： l药物：生附片 川芎 沉香 冰片等 l方法：将药研成120目规格的粉末后，用95酒精将挂氯酮稀 释成1.9的溶液，然后用1.9挂氯酮溶液调和肾衰外用方药 末，外敷于双侧肾俞穴，每日用1.9挂氯酮溶液湿敷，3日换 一次，4次为一疗程，使用24疗程。临床观察肾功能各项指 标明显好转，血BUN Cr有明显下降，临床症状减轻，此为内 病外治之法。外用药物与皮肤渗透促进剂在穴位上敷用，可作 为辅助治疗剂，其作用机理可能是从经络间接作用于肾，药物 通过肾周皮肤进入，直接作用于肾，从而达到温肾和络，利尿 泻浊的治疗作用。 （五）药浴疗法（可作为辅助治疗） l汗液是机体排泄体内代谢产物的重要途径之一根 据这一原理，杭州市中医院全国中医肾病治疗中心 ，用露头热水药浴治疗尿毒症终末期皮肤瘙痒的临 床观察33例，经过615次中药热水药浴后，瘙痒 症状明显改善，血尿素氮与肌酐明显下降。 l方法：药浴用水200L，由苏叶、浮萍、土茯苓、细 辛、地肤子、麻黄、丹参等煎煮过滤制成，水温40 42C，每周2次，6次为一疗程。用以疏通气血 ，宣泄凑理，发汗祛邪的治疗方法，临床观察对尿 毒症皮肤瘙痒有明显的治疗作用。 （六）大黄及冬虫夏草的研究 1大黄 大黄自60年代初南京中医药大学附院邹云 翔教授在辩证论治的基础上加用大黄治疗尿 毒症取得了较好的疗效，至今已40多年历史 ，特别是20世纪80年代以来，大黄为主治疗 CRF得到了广泛的运用和研究，其疗效和机 理也被逐渐承认和接受。 大黄味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热、破癥瘕积 聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调 中化食，安和五脏首载于神农本草经“清阳出 上窍，浊阴出下窍。”在CRF时，脾肾虚衰，湿浊潴 留，三焦壅塞，气化无权，升降失常，二便失司，临 床上可见尿少尿闭，亦可出现大便秘结，即下窍不利 ，浊阴难以从下窍排出，潴留体内，致生他变，而成 危候。应用大黄通腑泻浊，使浊邪有出路，活血化瘀 ，使脉络通畅，对于缓解病情是十分必要的。 2冬虫夏草及其人工制剂 冬虫夏草是补肺肾，益精气的中药，古代文献 中早有记载赵血敏本草纲目拾遗论述较详细 ：“夏草冬虫，感阴阳二气而生，夏至一阴生，故静 而为草，冬至一阳生，故动而为虫入 药治诸虚百损，秘精益气，专补命门，治腰间痛楚 ，有益肾之功”南京中医药大学附院邹云翔教授自 55年就应用冬虫夏草治疗CRF，改善病人虚弱状态 ，引起了医学界的重视。自80年代来，把冬虫夏草 应用于临床治疗CRF取得了较好的疗效。 据研究：（1）冬虫夏草可补充必须氨基酸 （2）调节钙磷代谢 （3）补充微量元素 （4）影响蛋白质代谢 （5）调节免疫功能 由于药源不足，价格昂贵，现临床上多应用人工 培育虫草菌丝，如百令胶囊、金水宝胶囊、至灵胶囊 、宁心宝胶囊、冬虫夏草胶囊等。 五西医一体化治疗方案 早期发现肾脏疾病，防止肾脏疾病的发展与 恶化，防止尿毒症的并发症，减少合并症的发 生，避免或祛除加重因素，如血容量不足，低 血压，休克等。对原发病进行积极有效治疗， 对于初次诊断的肾脏疾病，肾小管间质疾病 ，肾血管疾病，各种继发性肾脏病等进行积极 治疗。 （一）饮食疗法 饮食疗法是慢性肾衰竭中的一项最基本的治疗措 施。 低蛋白饮食加氨基酸疗法临床及实验证明，低 蛋白饮食可缓解肾小球内“三高”症状，减轻肾小管高 代谢状态，降低蛋白尿，减少蛋白尿引起的损害，减 少蛋白质代谢产物的产生与聚集，改善尿毒症症状， 促进细胞外基质蛋白降解酶的活性并降低抑制物的活 性，促进细胞外基质的降解，减慢CRF肾功能的进行 性恶化，有十分肯定的效果。 低蛋白饮食是指在保证足够热量（30 35kCa/Kg/d）的情况下，限制蛋白饮食0.6g/Kg/d，极 低蛋白0.4g/Kg/d，其中以优质蛋白为主，动物蛋白与 植物蛋白之比为7：3可按内生肌酐清除率计算。 Ccr 20-40ml/min ，蛋白为 0.7-0.8g/Kg/d Ccr 10-20ml/min ，蛋白为 0.6-0.7g/Kg/d Ccr 256umol/L）时禁用。 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作用与 ACEI类似，主要用于ACEI不能耐受的患者， 近来试验证明，ARB同样有肾脏保护作用。 常用降压药物：ACEI，ARB，CCB,B受 体阻滞剂，利尿剂等。 （三）改善脂质代谢 高脂血症损害肾脏机理可以与以下因素有关：胆 固醇的升高可以增加肾小球系膜细胞增生，系膜基质 增多；高血脂亦可促进肾小球细胞的DNA表达增加 ，纤维化加重导致肾小球硬化，加重肾功能损害。因 此，要积极控制高脂血症，有实验证明：控制高脂血 症可以有效的减缓肾脏功能的恶化。 （四）水电解质和酸碱平衡紊乱 慢性肾衰竭患者水、电解质、酸碱平衡紊乱可以加 速肾功能的恶化，导致不可逆的肾损害。因此及时有 效的纠正水电解质和酸碱失衡可以保护肾功能。 （五）贫血的治疗 肾性贫血的原因很