卵巢癌2013nccn指南课件

卵巢癌2013NCCN指南 北京大学肿瘤医院 北京肿瘤医院 高雨农 临床试验：NCCN认为如何肿瘤患者 都可在其中受益，因此鼓励患者参加 NCCN临床试验网站： /clinical_trials/physician.html. NCCN证据与共识分类：无特殊标注 的证据等级均为：2A 1：根据高水平证据（RCT）提出的建议，专家组一致同意 2A：根据低水平证据提出的建议，专家组一致同意 2B：根据低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧 3：根据任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显分歧 无特殊标注，NCCN证据等级均为2A “as clinically indicated c” “c”:PET/CT scan may be indicated for indeterminate lesions if results will alter management. clear cell 在2012版，clear cell作为注 解指出：grade3 与2012版比较Clinical trial 作为首先推荐Observe 居 次位 添加palliative care，并提供可以参阅 的网站: NCCN Guidelines for Palliative Care 2012NCCN：Pelvic mass 2013NCCN：低度恶性潜能的病变 ，需要病理的常规会诊 category 2B for staging 所有期别最理想的肿瘤细胞减灭术可能包括 ： 盆腔根治性切除 肠切除 膈顶或腹膜表面的撕脱 部分肝切除 胆囊切除 部分胃切除 部分膀胱切除 输尿管新膀胱造口 胰尾切除 阑尾切除(2013年增加) max BSA 2.0 m2 2、已发表的随机试验研究应用持续24小时紫杉醇滴注 3、由于肌酐的检测方法不同，卡铂剂量会有所变化， 参照FDA 卡铂的剂量推荐 为新增部分并提供2B证据 等级，在注解中指出：既 往没有接受过bevacizumab 1年1-2年2-3年3-5年5年 体检 生殖细胞肿瘤2-4月2-4月每年每年每年 性索间质肿瘤2-4月2-4月6月6月6月 肿瘤标志 生殖细胞肿瘤2-4月2-4月无特别指定 性索间质肿瘤2-4月2-4月6月6月6月 影像学 生殖细胞肿瘤如果初始标志正常 无特别指定 无特别指定 性索间质肿瘤没有充足的证据支持常规应用 可疑复发CT及肿瘤标志 2013年NCCN指南治疗卵巢癌的流程 可疑或触及盆腹肿物/腹水腹胀/盆腹疼痛/进食困难或饱胀感/泌 尿系统症状 不明原因的恶性肿瘤症状 家族史/盆腹检查/胸部影像学/胃肠检查(临床提示)/盆腹B超或CT (临床提示) CA-125或相应肿瘤标志 开腹子宫+双附件切除+全面的 分期手术 保留生育：单侧附件切除+全面的分期手术（局限于一侧的肿瘤 ，I期，所有分化程度） II-IVA期的肿瘤细胞减灭术 由于一般情况不能手术，穿刺活检诊断：新辅助化疗+中间性肿 瘤细胞减灭术 需要妇科肿瘤的专科医生评估手术 的可能性以及新辅助化疗后的中间 性肿瘤细胞减灭的可能性 卵巢癌的手术病理分期 IA IB Grade 1 Grade 2 Grade 3 透明细胞 观察随访 观察 泰素+卡铂 3-6次(iv) 泰素+卡铂 3-6次(iv) IC 1 Grade 2 3 泰素+卡铂 3-6次(iv) 卵巢癌的手术病理分期 临床部分缓解或进展 难治性或复发性卵巢癌的治疗 II III IV 化疗 II、III(1)期残余病灶1cm，ip 泰素+卡铂 3-6次 iv (1) 根据肿物的治疗反应及手术的可能性完成手术 临床完全缓解 临床试验 观察 紫杉醇治疗 缓解后 2B NCCN指南中的几个问题 一线方案的增补： 2008年以来，一线方案逐渐丰富，如泰素 紫杉醇；增加腹腔化疗；增加紫杉醇密 集式周疗及靶向治疗 新辅助化疗的证据等级提高，作为首选治 疗方式之一推荐 更强调药物副反应的治疗及监测 腹腔化疗的发展 1950s: First use of ip chemotherapy for malignant ascites 1968: Long-term peritoneal access device 1978: Demonstration of slow peritoneal clearance of some drugs 1984: Feasibility of intermittent large volume ip therapy 1996: First report of a survival benefit for ip vs iv chemotherapy in advanced ovarian cancer 2006: GOG172 GOG172: 上皮性卵巢癌 FIGO分期III期 先前未经治疗 选择性进行二探术 入组开始: 1998-3-23 入组结束: 2001-1-29 入组例数：415 例 Armstrong, et al. N Engl J M 354:34-43, 2006 顺铂 75 mg/m2 泰素 135 mg/m2 (24 h) 顺铂 100 mg/m2 IP d1 泰素 135 mg/m2 (24 h) IV d1 泰素 60 mg/m2 IP d8 GOG172-中位总生存 顺铂 (IP) 泰素(IP+IV) (n = 206) 顺铂 (IV) 泰素 (IV) (n = 210) Armstrong, et al. N Engl J M 354:34-43, 2006 OS (65.6 m vs. 49.7m) HR: 0.75 P=0.03 GOG172-中位无进展生存 顺铂 (IV) 泰素 (IV) (n = 210) 顺铂 (IP) 泰素(IP+IV) (n = 206) PFS (23.8 m vs. 18.3m) HR: 0.80 P=0.05 Armstrong, et al. N Engl J M 354:34-43, 2006 GOG172-两组完成疗程数 (83% ) Armstrong, et al. N Engl J M 354:34-43, 2006 (42%) GOG172: Grade 3-4 毒性 Armstrong, et al. N Engl J M 354:34-43, 2006 GOG 172 结论 与泰素联合顺铂静脉化疗相比，静脉内泰素联 合腹腔内泰素和顺铂方案改善了无进展生存和 总生存 腹腔化疗组G3/4血液学和非血液学毒性的发 生率明显高于静脉化疗组 在第4个治疗周期前和治疗后36周，腹腔化 疗组患者的生活质量明显较差，治疗后1年可 恢复 Armstrong, et al. N Engl J M 354:34-43, 2006 腹腔化疗临床试验 卵巢癌的靶向治疗 靶向药物类型药物临床研究 VEGF单抗 Bevacizumab （Avastin） Positive Phase III trial， GOG-0218（front-line，n=1873） Positive Phase III trial， ICON7（front-line，n=1528） Positive Phase III trial， OCEANS（platinum-sensitive，n=484 ） Positive Phase III trial， AURELIA（platinum-resistant，n=361 ） Phase II trial， OCTAVIA（front-line，wPAC，n=189） Burger, et al. N Engl J Med. 2011 Perren, et al. N Engl J Med. 2011 Aghajanian et al, JCO 2012; Eric et al, ASCO 2012 Martin et al. IGCS 2012 GOG218 Burger, et al. N Engl J Med. 2011 首要终点：PFS 分层变量：GOG PS评分；分期/减瘤术情况 Placebo Bevacizumab 15 mg/kg 15 months Paclitaxel 175 mg/m2 (P) Carboplatin AUC 6 (C) C P C P Placebo I II III Arm (CP + Pla Pla) (CP + Bev Pla) (CP + Bev Bev) Bev 15 mg/kg 1:1:1 卵巢上皮癌 原发性腹膜癌 输卵管癌 lIII期理想减瘤术 （肉眼观） lIII期次理想减瘤 术后 lIV期 n=1837 R GOG218GOG218：显著改善：显著改善PFSPFS Burger, et al. N Engl J Med. 2011 Arm I CP + Pla Pla (n=625) Arm II CP + Bev Pla (n=625) Arm III CP + Bev Bev (n=623) Median PFS, months12.012.618.0 Stratified analysis HR (95% CI) 0.899 (0.7751.044) 0.645 (0.5510.756) One-sided p-value (log rank) 0.082*1 cm vs IV期 以及不可切除的III期 术后接受治疗时间 / 4周 Paclitaxel 175 mg/m2 (P) Carboplatin AUC 5 or 6 (C) C P 18 cycles 1:1 Bevacizumab 7.5 mg/kg q3w 卵巢癌上皮癌 原发性腹膜癌 输卵管癌 l高风险的 IIIA期 患者 (3级或透明 细胞型) lIIBIV期患者 n=1528 R 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 1.00 0.75 0.50 0.25 0 Time (months) 17.419.8 PFS estimate 显著改善ITT人群 PFS 2.4个月 ICON7：PFS Perren, et al. N Engl J Med. 2011 ITT人群 CP (n=764) CP + Bev (n=764) 事件数, n (%)464 (61)470 (62) 中位PFS, 月17.419.8 Log-rank p-value0.039 HR (95% CI)0.87 (0.770.99) 1.00 0.75 0.50 0.25 0 Proportion alive without progression Time (months) 036912151821242730 10.515.9 显著改善 PFS 5.4个月， 降低复发风险 32% FIGO III期 1 cm / FIGO IV期 减瘤术 ICON7：高风险人群PFS Perren, et al. N Engl J Med. 2011 高风险亚组 CP (n=234) CP + Bev (n=231) 事件数, n (%) 173 (74)158 (68) 中位PFS, 月 10.515.9 Log-rank p-valuep1 cm / FIGO IV期 减瘤术 ITT人群OS结果尚未成熟 根据GOG0218、OCEANS研究结果，EMA批准贝伐珠单抗用 于晚期卵巢癌一线治疗及铂类敏感复发卵巢癌治疗 晚期一线治疗：贝伐珠单抗15mg/kg + CP方案，q3w，6 个周期后，继续使用贝伐珠单抗单药维持，直至PD/最多 15个月/不可耐受的毒副反应 铂类敏感复发：贝伐珠单抗15mg/kg + GC方案，q3w，6 个周期（最多10个周期）后，继续使用贝伐珠单抗单药维 持，直至PD 贝伐珠单抗是国际上唯一获批的 卵巢癌靶向治疗药物 EUROPEAN MEDICINES AGENCY SCIENCE MEDICINES HEALTH 初始治疗：贝伐珠单抗联合TC最多6疗程， 之后单药使用贝伐珠单抗至疾病进展或最 多15个月或出现不能耐受的不良事件。 推荐剂量：15mg/kg/3周iv 复发治疗：贝伐珠单抗联合GC最多6疗程 ，之后单药使用贝伐珠单抗最多10疗程或 至疾病进展。 推荐剂量： 15mg/kg/3周iv 贝伐珠单抗应用： 新辅助化疗：无数据5% 初始化疗：在大多数国家10-50%，TC方案是 非常有效的化疗方案 ，因此联合贝伐珠单抗 似乎只延长有限的PFS 铂类敏感复发：部分国家10% 铂类耐药复发：部分国家10% 在复发化疗中，化疗耐药是非常常见的，因此 联合贝伐珠单抗可以延长更多的PFS EUROPEAN MEDICINES AGENCY SCIENCE MEDICINES HEALTH 贝伐珠单抗应用： EUROPEAN MEDICINES AGENCY SCIENCE MEDICINES HEALTH 小型手术（如：置管 ） 术后停用BEV.1周 择期手术 术前停用BEV. 6周 术后停用BEV.4周以上 急诊手术 术后停用BEV.4周以上 伤口完全愈合 未来卵巢癌的治疗 Christian Marth MD 既往卵巢癌的化疗已经达到极致 剂量密集及腹腔化疗并非解药 靶向治疗相当于个体化治疗 同源重组修复是未来有希望的靶点 血管生成治疗在卵巢癌的各线均显疗效 贝伐珠单抗是理论与实践的纽带 Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer Ignace Vergote, M.D., Ph.D., Claes G. Trop, M.D., Ph.D., Frdric Amant, M.D., Ph.D.,et al. for the European Organization for Research and Treatment of CancerGynaecological Cancer Group and the NCIC Clinical Trials Group a Gynecologic Cancer Intergroup Collaboration N Engl J Med 2010; 363:943-953 NACV:322 Neoadjuvant platinum-based chemotherapy 3 Interval debulking surgery(response, stable) Platinum-based chemotherapy 3 PDS: 310 Primary debulking surgery Platinum-based chemotherapy 6 Biopsy(Fine-needle, Laparoscopy, laparotomy) stage (IIIC or IV) Randomization n=670 1998/9-2006/12 Perioperative and Postoperative Morbidity, Mortality, and Quality of Life Postoperative death(0-1cm 2( 0.6%)36(11.2 %) 1-2cm 14( 4.5%)40(12.4 %) 2-5cm 50(16.1%)74(23.0 %) 5-10cm 40(12.9%)42(13.0 %) 10cm191(61.6%)78(24.2 %) The median overall survival with residual tumor no38 m45 m 1cm27 m32 m 1cm25 m26