教育学儿童期精神障碍林志雄课件

儿童期精神障碍 林志雄 儿童少年期精神障碍： 精神发育迟滞 心理发育障碍 特定性发育障碍 广泛性发育障碍（以孤独症为代表） 行为和情绪障碍 注意缺陷与多动障碍 品行障碍 情绪障碍 抽动障碍 精神发育迟滞 Mental retardation (MR) 精神发育迟滞是指中枢神经系统发育 成熟（18岁)以前由遗传因素、环境因素 或社会心理因素等各种原因所引起，临床 表现为智力明显低下和社会适应能力缺陷 为主要特征的一组心理发育障碍性疾病。 流行病学 * 1987年全国智力残疾调查: 患病率1.268%； * 农村高于城市，男患高于女患 轻度最多，占60.6%； 中、重、极重度占39.4%。 病 因 产前因素: 遗传因素/母孕期因素 产时因素 产后因素 社会心理因素: 早年与社会严重隔离 缺乏良性环境刺激和 文化教育机会等 临床表现 *智力低下 智能：包括既往获得的知识、经验，以 及运用这些知识和经验解决新问题、形 成新概念的能力。 智商(IQ)：为评定智力发育水平的指标 IQ=（智龄/实际年龄）100 临床表现 *社会适应能力缺陷 社会适应能力包括日常生活技能、独立 生活和自给自足能力、社会交往技能和 责任 精神发育迟滞分四个等级 轻度，约占该病的75-80% 中度，约占该病的12% 重度，占该病的8% 极重度，约占该病的1-5% 特殊类型 Downs Syndrome 苯丙酮尿症 先天性甲状腺功能低下（呆小病） 阿 蒙 全 身 照 阿蒙全身照 特殊面容 两眼距增宽 鼻梁塌 口半张 舌外伸 小耳垂 草鞋脚 ：脚大拇趾与第二趾分开 “天下Downs 一家人” “天下Downs 一家人” 先天愚型 特殊面容 智能低下 皮纹异常 伴有多发畸形 21染色体三体型 Downs syndrome 先 天 愚 型 通 贯 掌 先天愚型 通贯掌 远端掌摺线与近端掌摺线相连， 连成一条直线， 横贯手掌。 “指挥”舟舟的生活 苯丙酮尿症 先天性苯丙氨酸羟化酶缺乏，致苯丙氨酸不 能转化为酪氨酸，在体内急剧而影响大脑发 育。新生儿患儿常出现呕吐、湿疹、体味和 尿液有臭味，语言运动功能异常，生长发育 迟缓，智力低下，可有癫痫发作。血中苯丙 氨酸含量大于20mg/dl,尿三氯高铁试验呈现 阳性反应。本症在新生儿给予低苯丙氨酸食 物，防治精神发育迟滞发生。 先天性甲状腺功能低下 呆小病 胎儿甲状腺功能低下，出生后失去母体 的甲状腺素的支持而发病或食物中缺碘 所致。临床表现甲状腺功能不足（散发 性呆小病） 呆 小 病 诊断及诊断要点 * 起病于18岁以前 * 智商低于70 * 有不同程度的社会适应困难 各级智商标准： 轻度50-69，中度35-49 重度20-34，极重度20以下 治 疗 治疗原则 *争取对因治疗，不能者，则可对症治疗 *早期发现、早期诊断、查明原因、尽早 干预 *以教育训练为主，药物治疗为辅，综合 措施促进患儿智力和社会适应能力的发 展 病例一 张某，男，9岁，出生后8个月才会翻身，1岁 半会独坐，3岁半能独立学步，近4岁会行走 ，3岁开始说话，如叫爸妈，7岁可讲简单的 句子，但口齿欠清，8岁上学前班，9岁开始 上一年级，上半学期勉强及格，下半学期成 绩开始下降，虽学习努力但跟不上教学进度 ，近两个月来出现胆小怕事，平时讲话声音 低，有时情绪不稳，好哭泣，无故撕毁课本 ，不愿上学。 患儿足月，剖腹产，当时因脐绕颈发生胎儿宫 内窘迫。母孕期健康，父母非近亲结婚，家族 无癫痫、痴呆及其他精神病史 体检及神经系统检查正常 精神状态：接触被动，回避医生检查，口齿欠 清，无错觉幻觉，不知道现在何季节，词汇贫 乏，语言简单。说不出自行车与车的区别，分 不清方位，不能算10位以上内加减法。智商55 。 病例二 布某，男，12岁，出生一年后，父母离异， 随母亲生活，1岁以内发育尚可，离异后其母 为报复丈夫把愤怒发泄到孩子身上，常将其 反锁在木箱内，不让孩子与生父见面，且常 打骂、不与其语言交流，仅给食物，10多年 来孩子不能接触外界及不和外人交往，表现 为不会说话，喜怒无常，孤独、迟钝，饿了 乱跑抢食物吃，有时伤害自己，日常生活不 能自理，在街上行走不能躲避汽车等。 患儿足月产，出生时无特殊 体检：身材矮小相当于8岁孩童，其他无异常 精神状态：日常生活不能自理，随地大小便 ，对其他人关心无情感反应，常低头呆坐， 但见食物便抢吃，有时怪叫，易激惹，对医 生和环境无陌生感，无主动语言，偶有自语 ，但听不清内容。智商无法自测。 儿童孤独症儿童孤独症 病案一：焦头烂额祖父母 患儿顺顺，男，5岁，足月顺产，面貌俊秀， 4个月时能集中注意看大幅图画书，6个月时 能根据大人所说的“门、窗、钟、灯和电话 ”等指出相应的物品，7个月时就能有意识地 叫爸爸妈妈，9个月时可以清楚地讲一句完整 的话。但言语缺乏沟通作用，也不理解言语 的含义。另一方面，8个月能爬行，周岁半时 能单独行走，且走得稳，不过多数时候以脚 尖走路并以跑代走。 他在两岁半时进幼儿园，阿姨发现他对认字 特别有兴趣，教他认字，一学就会。此外， 具有孤独、不愿与周围小朋友交往、与父母 不亲，也不会与小朋友发展友谊。他说话怪 声怪调，特别快，没有抑扬顿挫。喜欢拍手 ，转动手臂成天抱着一红砖，达着迷程度。 他家搬了新居环境变了，生活方式也大不一 样，他就烦躁不安、尖叫，发脾气。父母都 是忙事业的人，没有时间与精力照看他，于 是请祖父母帮忙，结果两位老人常常被他搞 的汗流浃背，气喘吁吁却又耐他无何。 病案二：一对着急的年轻父母 A君与S小姐均为大学毕业，自由恋爱结婚， 婚后夫唱妇随，生活和谐美满。结婚第二年 预期得子，儿子长的虎头虎脑，大而略显深 邃的眼睛似乎透着一股说不出来的机灵劲儿 ，更是给小家庭平添了无数的欢乐与激动。 可是好景不长，他们逐渐发现自己的孩子跟 别的孩子相比好象有许多不可思议的地方。 患儿记忆能力特别好，教他的儿歌会在无意 之中完整地唱出来 到哪里去走上一趟就记得回来的路。他对一 般孩子都会特别喜爱的玩具一点都不感兴趣 ，却喜欢玩圆圆的瓶盖、化妆品瓶，他好在 眼前反复扭动手指或拨动玩具汽车的轮子， 对电视广告、天气预报也特别着迷，时不时 还反复念叨这些从电视上看到的东西，但只 是机械地重复叫他的名字也不作反应，好象 没听见似的。他不象其他小朋友那样会伸出 手让父母抱。也不喜欢父母或小孩接近，一 个人独处反而自在。 他不会结交小朋友，不会与大家一起玩捉迷 藏和过家家的游戏，常常一个人躲在墙角玩 一块绒布，至今尚要大人喂饭，由大人照料 他的大小便和日常生活。进一步观察还发现 他玩积木，只是排成一行，不会搭桥、搭汽 车，并且他顽固地坚持生活环境和方式原样 不变，如作变动就烦躁和尖叫撞头。 两个病案的共同特点： 社会交往障碍 言语交流障碍 异常行为方式 特殊的天赋或感知觉能力 临床表现(一） A：社会交往障碍 1）在社交接触中，缺乏适当的目光 、表情、手势以及躯体姿势等辅助交流 手段或互动； 2）不能与发育水平相称的同龄人发 展伙伴关系； 3）不能自发地寻求或分享愉快、乐 趣与成就； 4）社会交往中缺乏情感投入 临床表现（二） B：言语交流障碍 1）口语发育延迟或完全缺乏，不伴有身 体语言的补偿； 2）虽有足够的言语能力，但从不主动发 起交谈或不能维持交谈 3）刻板、重复言语或独特言语 4）缺乏各种自发的扮演游戏或模仿社交 活动的游戏 临床表现（三） C：异常行为方式 1）全神贯注于一种或多种刻板、局限 的兴趣模式，兴趣的强度与集中程度异 乎寻常； 2）顽固坚持一些特殊的、毫无意义的 仪式或常规； 3）刻板、重复的作态动作（如手或手 指的扭动、拍打或复杂的全身运动； 4）持久地专注于物品的局部 临床表现（四） D：特异的感知觉反应：可以表现为对外界刺 激的反应过分迟钝或过分敏感 E：智能障碍：3/4合并精神发育迟滞，个别 存在智力发育不均衡甚至出现某些方面的天 赋；1/4患儿合并癫痫。 诊断标准 诊断标准：6/12 通常起病于3岁以内 社会交往障碍（2/4） 言语交流障碍（1/4） 兴趣行为异常（1/4） 排除标准：精神分裂症，Heller综合征 鉴别诊断：精神分裂症，精神发育迟滞， Heller综合征 治疗与康复 治疗与康复 药物治疗：中枢兴奋药物，抗精神病药物 心理治疗：特殊教育训练，行为治疗， 感觉统合训练 父母教育与培训 康复协会 行为矫正方法： 正性强化法 消退法 厌恶疗法 塑形法 注意缺陷与多动障碍 注意缺陷与多动障碍 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD） 也称儿童多动症 定 义 儿童多动症指发生于儿童时期，与同龄 儿童相比，表现为明显注意集中困难、 注意持续时间短暂、活动过度及冲动为 主要特征，常伴有学习困难或品行障碍 的综合征。 患病率 一般报告为3%-5%，男女为4：19：1 男性多于女性 美国 5%10% 英国 1% 日本 4% 中国 1.3%13.4% 临床表现 1、注意障碍：持续时间短暂、易分散注意力 范 围狭窄、注意分配困难 2、活动过度：超过了应有的水平和应忍耐的 程度。多起病于幼儿早期，上学后更突出。 3、好冲动 4、认知障碍、学习困难 5、行为障碍：说谎、逃学、对抗行为 诊 断 * 7岁以前开始出现，持续6个月以上， 对社会功能产生不良影响。 * 诊断依据来自于家长、老师和其它知 情 者的详细而正确的病史资料，再结 合躯体和精神检查综合考虑 * 无明确的病理变化作为诊断依据 鉴别诊断 精神发育迟滞：通过治疗学业始终与智 力相符 儿童孤独症：有人际交往和沟通障碍 抽动障碍 儿童精神分裂症 治 疗 *认知和行为治疗 *特殊教育项目 *社会化技能训练 *躯体训练项目 *父母管理班 治 疗 *药物治疗 中枢兴奋药：盐酸哌醋甲酯（利他林） 匹莫林 抗抑郁剂 可乐定 预 后 如不干预治疗，到成年期约1/3患儿符 合DSM-R诊断标准。包括 注意障碍 反社会人格障碍 酒药依赖 癔症、焦虑症、精神分裂症 品行障碍 品性障碍（conduct disorder）指儿童 少年期出现的 持久性反社会性行为、 攻击性行为和 对立违抗性行为， 这些异常行为严重违反了相应年龄的社 会规范，较之正常儿童的调皮或少年的 逆反行为更为严重。 儿童抽动症 儿童抽动症 概念 儿童和青少年起病，一个或多个部位肌 群不自主的、无目的、反复、快速的运动抽 动和发声抽动。可伴发其他行为症状。 临床分型 短暂抽动障碍 慢性运动或发声抽动障碍 Tourette综合征 流行病学 运动抽动多在7岁前发病 发声抽动多在11岁以前发生 短暂性抽动障碍: 5%-24% Tourette综合征：0.1%-0.5% 男性学龄儿童患病危险性最高 病 因 (1)遗传因素： 单卵双生子同病率高于双卵双生子 (2)神经生化因素 (3)器质性因素 (4)心理社会因素 (5)其他因素 临床表现 临床表现（一） 短暂性抽动障碍： 最常见。主要表现为简单性运动抽动， 如眨眼、皱额、咬唇、点头、摇头耸肩等不 自主抽动；少数病例为简单发声抽动表现反 复咳声、哼气或清嗓声等。 临床表现 临床表现（二） 发声或多种运动联合抽动障碍（简称TS）： 临床特征为多部位、形式多种多样的运 动抽动，常从眼、面开始，尔后逐步发展到 肢体，以至全身多部位肌肉抽动；同时出现 或先后出现发声抽动。 临床表现 临床表现（三） 慢性运动或发声抽动障碍： 多见于成年人，具有抽动障碍的特征， 但运动抽动和发声抽动并不同时存在，症状 相对不变，可持续数年、甚至终生。 其他未定型的抽动障碍 诊断标准 诊断标准 （一） 短暂性抽动障碍： （1）起病于童年； （2）有运动抽动，或发声抽动； （3）抽动能受意志克制短暂时间 （4）症状的强度或抽动部位可以改变； （5）病期至少持续1个月但不超过1年； （6）排除锥外系神经疾病和其他原因所引起肌 肉痉挛 诊断标准（二） Tourette综合征： （1）起病于21岁以前，大多数在215岁之间； （2）影响多组肌肉的多种抽动和一种或多种发声抽动 ， 两者同时出现于某些时候但不一定必须同时存在 ； （3）能受意志克制数分钟至数小时； （4）在数周或数月内症状 的强度有变化； （5）抽动每天发作多次，几乎天天如此。病程超过1年 以上，且在同1年之中症状缓解不超过2个月以上； （6）排除标准同上 诊断标准（三） 慢性运动或发声抽动障碍： （1）须符合短暂性抽动障碍所列前三项； （2）肌肉抽动或不自主发声一天内出现多次， 几乎每天如此湖间歇性出现。强度一般不变 。病期超过1年。 鉴别诊断 鉴别诊断 风湿性感染所致Sydenham小舞蹈症 肝豆状核变性（Wilson病） 肌阵挛 强迫症 癔症 治疗 治