垂体瘤规范化诊治课件

华中科技大学同济医学院附属协和医院 垂体瘤的规范化诊治 高催乳素血症诊疗共识 中国肢端肥大症诊治规范(草案) 垂体大概6毫米，重0.40.9 克，位于颅底蝶鞍内 上方通过垂体柄与下丘脑相 连 两侧海绵窦有第III、IV、 V(2、4）VI颅神经及颈内动脉 穿行 前上方越过鞍隔为视交叉 鞍底为蝶窦顶 垂体的解剖关系垂体的解剖关系 华中科技大学同济医学院附属协和医院 垂体内分泌功能 TSH ACTH/ MSH PRL GH LH/FSH ADH 垂体瘤概述 垂体瘤:垂体前叶（占大多数),后叶 （极少） 每100 000人口中有垂体腺瘤患者7.5 例 在尸检中有报告发现率为11%-23% 正常人群随机MRI检查时垂体腺瘤发现率为10%- 38.5% 垂体腺瘤的“偶然发现率”会越来越高 有明显临床症状者占颅内肿瘤的10%-15% 垂体瘤的分类 大小分类: 10mm 大腺瘤 100ug/L GH腺瘤: GH2.5ug/L ACTH腺瘤:血ACTH46ug/L 激素测定应多次反复进行，必要时须作内分泌功能实验 内分泌功能实验 抑制实验: OGTT GH抑制试验；地塞米松抑制试验 刺激实验: 胰岛素兴奋实验、TRH试验和CRH刺激试验 催乳素瘤诊断 v 血清PRL水平大于200微克L，基本可诊断,多为大腺瘤 v 血清PRL水平大于100微克L，多为小腺瘤 v 血清PRL水平20-100微克L，诊断困难，需做进一步检 查（如瘤内出血、囊性变、坏死）须除外甲减、妊娠、药 物等影响 生长激素瘤诊断 正常值为1ug-5ug/L, 血浆GH可达正常值的l0 100倍以上 ,. v OGTT GH抑制试验是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的依据； 而血清IGF-1水平是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的最敏感、最 可信指标。 v 生化诊断标准： GH：OGTT试验中，GH谷值1ug/L IGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的2个标准差 影象定位诊断 1.首选MRI:对垂体瘤定位十分精确. 可以显示 2-3mm的微腺瘤,以及垂体周围和下丘脑结构 2.垂体CT扫描:能发现直径3mm以上的微腺瘤 3.蝶鞍线检查:垂体瘤较大时平片可见蝶鞍 扩大、鞍底下移、鞍背骨质破坏 一个正常的头颅X光片不能排除垂体瘤 垂体瘤影像学 垂体瘤影像学 治疗的适应症 v观察随访:绝大多数无功能微腺瘤不需要任 何治疗 v干预治疗: 肿瘤逐渐增大 有明确的内分泌功能紊乱 压迫症状 大腺瘤 垂体瘤的治疗 垂体瘤的治疗原则： 控制其紊乱的激素水平 保留或恢复垂体功能 缩小甚至消除肿瘤 消除颅内占位效应 治疗方法： 药物、手术和放射治疗 治疗方法选择：根据肿瘤分泌激素种类和影像学结果 个性化、具体化和人性化 没有哪一种治疗能实现其“完全根治” 催乳素瘤首选药物治疗 其他垂体瘤以手术为主要治疗手段 放疗主要用于手术后的辅助治疗 伽码刀主要适合于术后有肿瘤残留或复发者，对于 垂体微腺瘤的伽码刀治疗仍存在争议,不主张对青 少年和育龄妇女采用伽码刀治疗 放疗后终生都有发生垂体功能低下的危险,前10年 的发生率大约5070% 垂体瘤的治疗 药物治疗：首选 手术治疗：10% 放射治疗：辅助手段，一般不推荐 一、催乳素瘤的治疗 （一）药物治疗 v药物治疗是大多数泌乳素瘤的首选治疗 v可缓解大多数催乳素瘤带来的问题 v即使大腺瘤，一般也是首选药物治疗 v 溴隐亭最常用，其次为卡麦角林 v 其他：培高利特(pergolide)、喹高利特(quinagolide)、 甲麦角林 溴隐亭 长效多巴胺激动剂，是治疗催乳素瘤安全有效的首选治疗药物 v 可使催乳素腺瘤缩小，恢复月经和排卵受孕，抑制病理性溢乳 ，80%-90%微腺瘤患者PRL可降至正常水平，并可使70%大腺 瘤患者PRL水平降至正常 v 小剂量开始渐次加量，起始剂量为1.25mg，常用剂量为 2.5- 10.0mg/d，大多数患者5.0-7.5mg/d已显效，达到疗效后，分 次减到维持量，通常为1.25-2.5mg/d 华中科技大学同济医学院附属协和医院 服用溴隐亭应注意的问题 v 治疗剂量达到PRL水平正常3-6个月后，微腺瘤患者可开始减量， v 大腺瘤患者在血清PRL维持正常2年以上，且瘤体缩小超过50%时 也可考虑减量 v 减量应缓慢分次，2个月一次，每次减量在原每日剂量基础 上减少1.25mg v 小剂量溴隐亭维持治疗期间，血清PRL保持正常，腺瘤基本消失 的患者，5年后可试行停药 服用溴隐亭应注意的问题 v 突然停药可能导致反跳 v 有研究显示 长期PRL正常化后，多巴胺激动剂可以安全撤出。 长期使用多巴胺激动剂2-3年，突然停药可使30%-40%微腺瘤患者 得到长期缓解 大腺瘤患者，突然停药可能有较高的复发几率，必须严密随访 v 服药期间可能怀孕,孕期一般停药观察,注意防止肿瘤急剧性的增 大或者出血 v 停药后如反复流产或死胎者可维持用药度过孕期 华中科技大学同济医学院附属协和医院 催乳素瘤合并妊娠的处理 v 所有垂体腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每2个月评估1次 v 溴隐亭治疗诱导的妊娠类似于自然妊娠过程，其自发性流 产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率无明显升高，对母婴的 危险性都不大 v 基本处理原则： 将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内 v 未治疗的催乳素微腺瘤患者妊娠后约5%发生视交叉压迫 大腺瘤患者妊娠后出现该危险的可能性达25%以上 华中科技大学同济医学院附属协和医院 高催乳素血症合并妊娠的处理 v 微腺瘤合并妊娠者，应在明确妊娠后停用溴隐亭 v 停药后定期测定血清PRL和检查视野 v 大腺瘤妇女，需经溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可妊娠 v 妊娠期间腺瘤再次增大者，给予溴隐亭仍能抑制其生长， 但整个孕期须持续用药直至分娩 高催乳素血症诊疗共识中华妇产科杂志，2009；44:712-818 v 与溴隐亭比较，卡麦角林 在病人耐受性、并发症、PRL降低程度、性腺功能恢复，以及肿 瘤体积缩小等方面的作用均优于溴隐亭。 v 70的溴隐亭治疗无效的泌乳素瘤患者对卡麦角林反应很好。 v 不良反应低于溴隐亭，包括头痛、恶心、体位性低血压和乏力 v 其他药物：喹高利特(quinagolide)和培高利特(pergolide)很少使用 可用于其他药物不耐受或抵抗替代 卡麦角林 (二)手术和放疗 v 手术治疗：约10%患者多巴胺激动剂治疗无效或持续性视野缺损 v 其他需要手术治疗的： 伴有神经系统体征的不稳定的垂体卒中 伴有神经系统症状的囊性大腺瘤 对多巴胺激动剂不耐受或抵抗 病人自己选择（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性） 妊娠期伴肿瘤增大症状且对多巴胺激动剂无反应的患者 手术方法：首选经蝶窦的垂体腺瘤切除术 v 放射治疗仅用于经过药物和手术治疗后，肿瘤仍迅速生长的病例 华中科技大学同济医学院附属协和医院 高催乳素血症的治疗流程 高催乳素血症 垂体MRI 随访，每年测 催乳素水平 多巴胺受体激动剂 单纯催乳素 水平增高 测定垂体其它 激素水平 监测症状及 催乳素水平 停药、随访监测 催乳素水平及 症状、每1-2年 行垂体MRI 垂体手术治疗随访监测 催乳素水平及症状、每1-2年行 垂体MRI,必要时放疗 无症状、MRI未见 异常或微腺瘤 大腺瘤 有症状 催乳素水平 轻度升高和 （或）其它垂体 激素水平变化 2年内催乳素水平 正常或无症状， 微腺瘤无增大 催乳素水平仍升高 和（或）有症状 高催乳素血症诊疗共识中华妇产科杂志，2009；44:712-818 高催乳素血症诊疗共识 手术治疗：多数病人首选的治疗方案 药物治疗：手术前后的辅助治疗或不适合手术者 放射治疗：术后肿瘤持续存在或复发，且对药物治疗 耐受或抵抗的患者 二、垂体生长激素瘤的治疗 肢端肥大症治疗目标 v 将GH水平控制到随机GH水平2.5 ug/L,而在口 服葡萄糖负荷后GH水平1 ug/L v 使IGF-水平下降至与年龄和性别匹配的正常 范围 v 消除或者缩小肿瘤并防止其复发 v 消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺 和代谢方面的紊乱 v 垂体功能的保留以及重建内分泌平衡 垂体瘤的诊治指南 2007年10月23日 肢端肥大症的治疗药物 v 生长抑素（SST）类似物 v 多巴胺激动剂 v GH受体拮抗剂 根据临床疗效和安全性结果，生长抑素类似物是 首选药物。 奥曲肽长效制剂（善龙）和兰瑞肽，目前是国际 和国内推荐的最主要治疗药物 华中科技大学同济医学院附属协和医院 垂体GH瘤治疗流程 N Engl J Med 2006; 355(24):2558-73 疾病控制 肢端肥大症的 临床表现 年龄与性别匹配的IGF-1水平 正常 升高 OGTT后GH最低值 正常 不被抑制排除活动性肢端肥大症 正常、垂体增大或缩小垂体MRI垂体占位 垂体外肢端肥大症 分泌GH的垂体瘤 手术 疾病持续存在 SRL 疗效不满意或药物不耐受加GH受体拮抗剂再次手术或放射治疗 SRL 三、垂体ACTH瘤的治疗 v 手术治疗: 首选, 手术切除垂体ACTH腺瘤是决定性治疗手段 v 对手术失败者仍需要额外的治疗： 肾上腺手术 药物治疗：作为手术的辅助治疗、禁忌或拒绝手术者 垂体神经内分泌抑制：赛庚啶和丙戊酸钠，溴隐亭 肾上腺抑制药物：美替拉酮，酮康唑，氨鲁米特和米托坦 放射治疗：1、再次垂体手术治疗失败 2、侵袭性肿瘤 3、手术和药物不能控制的皮质醇增多症 垂体ACTH瘤治疗流程 垂体功能减退的靶腺激素替代治疗 v 肾上腺皮质激素:强的松 5mg, 应激状态增加2-5倍剂量 v 甲状腺素:左甲状腺素,甲状腺素片 v 性激素: 生理性补充,缺多少,补多少 定期复查和随诊 定期复查的目的:了解治疗效果以便正确评价治疗疗效，及时 发现是否有肿瘤残留或复发 随诊的内容:主要包括