河南血净年会尿毒症与组合型人工肾课件

LOGO 尿毒症与组合型人工肾 郑州大学第一附属医院 李素珍 尿毒症与组合型人工肾 尿毒症毒素及并发症1 认识组合型人工肾2 组合型人工肾操作3 小结4 Piorry、 Heritier 尿毒症概念 1840年 200余种 毒素 尿毒症症状 机体代谢紊乱 细胞与组织器官 结构损伤与功能 失常 尿毒症毒素与血液透析并发症 尿毒症毒素 小分子水溶性溶质 与蛋白质结合的小分子化合物 中分子物质 蛋白质类 尿毒症毒素 现在认为尿毒症毒素分为四类： (1)游离的小分子水溶性溶质（毒素） 如尿素、肌酐、尿酸、胍类，约45种。其相对分 子质量多300D，这些毒素能被低、高通量透析器清 除。 尿毒症毒素 (2)中分子物质（毒素） 为多肽、细胞因子。共 22 种 ，分子质量555D- 3.2KD；如：甲状旁腺激素PTH(MW9000D)、TNF-、氧 化蛋白产物（AOPP）、肾素及血管紧张素(MW4000D) 、 IL-6(MW26KD) 、IL-1(MW17.5KD)、Leptin(MWl6KD)和 视黄醇结合蛋白(MW21.2KD)。常规血液透析不能清除； 高通量透析器能够不同比例的部分清除，但不能将之维 持在正常范围。 尿毒症毒素 (3)与蛋白质结合的小分子化合物（毒素) 共25种，多为分子质量500D以下毒素，多数具 有疏水/亲脂性；如同型半胱氨酸(Hcy)、3-羟基-4 -甲基-5丙基-2呋喃丙酸、硫酸吲哚、精胺、马尿 酸、甲酚等。不能被低通量透析器清除；高通量透 析能部分清除，但仍然有很多完全不能被清除，如 吲哚和呋喃丙酸。 尿毒症毒素 (4)蛋白质（毒素），分两类： 低分子量蛋白质：2MG (导致淀粉样变性)、瘦素( 参与营养不良的发生)、肌球蛋白(导致肾小管损伤)、D因 子(参与补体活化)、粒细胞抑制蛋(GIP）（抑制粒细胞功 能)等。 由于正常肾脏对蛋白质的截留相对分子质量为60KD，故 这类尿毒症毒素的相对分子质量一般不超过60KD。 经化学修饰的蛋白质：晚期氧化蛋白产物(AOPP)、甲氨 酰化蛋白质等。 修饰反应多为不可逆性，被修饰蛋白的结构和功能发生 变化，可导致许多重要的尿毒症病理生理改变。 尿毒症毒素 尿毒症毒素名称主要相关并发症 甲状旁腺激素PTH肾性骨病，异位钙化 2微球蛋白淀粉样变及腕管综合症 瘦素营养不良 氧化蛋白产物动脉粥样硬化 终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化 同型半胱氨酸心血管并发症 肾素、血管紧张素顽固性高血压 白细胞介素1，6全身微炎症状态 甲酚、对甲酚肝细胞毒性 吲哚肾小球硬化 马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常 尿毒症毒素与并发症 心律失常 高血压 尿毒症性心肌、心包炎 冠心病 2 3 4 5 6 心血管并发并发 症 转移性心血管钙化 尿毒症心血管并发症 心力衰竭 1 重视维持性血液透析并发症 西安，9名不堪忍受长期透析带来的身心双重 折磨而集体投书媒体要求实施安乐死的病人 认识组合型人工肾认识组合型人工肾 “组合型人工肾”概念 2004年10月26日，加拿大 麦吉尔大学张明瑞教授在深圳 大学国际会议厅作的“世界血 液灌流的现状和新技术”学术 报告中提出了： 组合型人工肾(HD+HP) 组合型人工肾 就是血液透析联合树脂灌 流（血液灌流），利用优 势互补的两种不同的血液 净化方式全面清除终末期 肾病的代谢产物、毒物、 致病因子以及调节水、电 解质平衡，从而达到内环 境的平衡。 组合型人工肾治疗机制 透析：无选择性透过小分子 和部分中分子物质 吸附（嵌顿）：筛孔大小的物 质-中大分子物质及与蛋白结 合的物质 陈香美,初启江.不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用.中国血液净化 2005年11月第4卷第11期 清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素 低流量透析 弥散 高 无 低至无 高流量透析 弥散 中到高 低 低 血液滤过 对流 中到高 低 低 血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高 血液灌流 吸附 不一 高 高 透析灌流 弥散吸附 高 高 高 生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高 尿毒症毒素的清除效率的比较 王质刚，血液净化学（第二版） 2003年9月 P360-361 1、HDHP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其 生活质量及生存率； 2、长期HDHP联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙 痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高 凝状态； 3、HD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复 时间，减少透析次数； 组合型人工肾的临床意义 组合型人工肾的治疗方案 v 治疗原则：预防为主，治疗为辅 中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用 是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍 在35年左右发生，故对尿毒症相关的中大 分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以 延缓并发症的发生、改善预后。 预防治疗方案 每两到四个星期治疗一次。 适应症 1、透析年数比较短,并发症比较轻微。 2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄 积的治疗。 3、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳 定的维持性治疗。 组合型人工肾的治疗方案 维持治疗方案 使用的第一个月每周治疗一次，持续一 个月后每两个星期治疗一次，待病情得到完 全控制后可改为预防治疗方案。 适应症 透析年数较长，出现并发症(皮肤瘙痒、 周围神经病变等)的患者。 组合型人工肾的治疗方案 冲击治疗方案 使用的第一个月每周治疗23次，待病情 得到控制后改为维持治疗方案。 适应症 1、皮肤瘙痒特别明显，体内PTH水平很高 的患者，或者是并发症较严重的病人。 2、实现常规治疗疗效不显的患者。 组合型人工肾的治疗方案 组合型人工肾的操作组合型人工肾的操作 组合型人工肾连接示意图 （二）灌流器准备 1、预冲液的配制：5%葡萄糖500ml（选用），含肝素的生理 盐水3000ml、不含肝素的生理盐水500ml（必须保证）。 5%葡萄糖直接作为预冲液使用，前2500ml生理盐水按每 500ml生理盐水加入肝素10-15mg、后500ml生理盐水加入 肝素100mg配置成含肝素的生理盐水预冲液。 2、检查：灌流器、透析器连接管路的包装完好性，有效 日期等。 预冲操作 v1、低浓度的肝素生理盐水2500ml预冲：旋开灌 流器两端的端帽排出灌流器内的保存液，使血 液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的 动脉端。使预冲液充满灌流器后，再把灌流器 静脉端与血液回路的静脉管相连。依次用5%葡 萄糖500ml、低浓度的肝素生理盐水2500ml先后 预冲灌流器和管路，泵流速为100ml/min。预冲 过程中可以轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌 流器内的气体。 预冲操作 v2、用含肝素100 mg的生理盐水500ml缓慢预冲（ 或按温馨提示进行闭式循环15-20分钟）：使用延 长管将透析器串联在后，用含肝素100 mg的生理 盐水500ml以低于50 ml/min的流速缓慢预冲，并 排尽管路、灌流器与透析器中的空气，使灌流器 、透析器达到充分肝素化，使动静脉壶内液面稍 微高些，多预留一些捕气的余地。按动脉端朝下 静脉端在上的原则将灌流器垂直固定于支架上备 用。 注意：灌流器应放置在透析器前面，这样有利于回血保温，避免透析脱 水后血液浓缩易发生凝血，有利于透析液对电解质酸碱的调节。 费森尤斯4008S 费森尤斯ADM08 百特机 贝朗的透析机 珠海弘升公司瑞士HF400 贝朗 DiapactCRRT 串联串联 （七）回血方法 v 空气回血法 v 生理盐水回血法（推荐） （八）讨论 血液灌流的并发症主要为血液净化的并发症，不是血液灌 流特有的。主要有： （1）失衡综合征 （2）容量负荷过重 （3）精神紧张、恐惧、焦虑 （4）体外循环凝血 （5）出血 （6）低血压 （7）心律失常 （8）空气栓塞 （9）恶心呕吐 （10）发热 等，严密观察，及