功能失调性子宫出血2015429ppt课件

功能失调性子宫出血 (dysfunctioanl uterine bleeding) 中山市博爱医院妇科 叶育芳 概念概念 n n 正常月经周期为正常月经周期为21352135天，经期持续天，经期持续 2727天，平均失血量为天，平均失血量为2060ml2060ml n n 目前，关于月经紊乱，最常见的有目前，关于月经紊乱，最常见的有3 3个概个概 念，异常子宫出血（念，异常子宫出血（AUBAUB）、月经过多）、月经过多 （menorrhagiamenorrhagia）以及功能性子宫出血）以及功能性子宫出血 （DUBDUB） 关于出血的概念关于出血的概念 异常子宫出血（异常子宫出血（AUBAUB） 器质性疾病引起器质性疾病引起功能失调引起功能失调引起 功能失调性子宫出血定义功能失调性子宫出血定义 1.1.排除周身及生殖道器质性病变和妊排除周身及生殖道器质性病变和妊 娠引起的异常子宫出血娠引起的异常子宫出血 2.2.由神经生殖内分泌功能失调造成的异由神经生殖内分泌功能失调造成的异 常子宫出血常子宫出血 流行病学世界卫生组织（流行病学世界卫生组织（WHOWHO） n n 育龄期女性中育龄期女性中19%19%有月经过多，其最常有月经过多，其最常 见的原因为功血。有些资料显示：见的原因为功血。有些资料显示：AUBAUB 可出现于约可出现于约1 /31 /3的育龄期女性，其中功的育龄期女性，其中功 血可占血可占20%50%20%50% n n 美国美国10%10%的有正常月经周期的妇女发生的有正常月经周期的妇女发生 DUBDUB 流行病学流行病学 n n 不同种族之间不同种族之间DUBDUB的发生率没有明显差的发生率没有明显差 别，但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高，别，但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高， 且雌激素水平高，有可能容易引起异常且雌激素水平高，有可能容易引起异常 子宫出血子宫出血 生殖内分泌轴生殖内分泌轴 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 促性腺激素FSHLH 孕激素 雌激素 中枢皮层 ？ 卵巢 内膜 月经疾病的发生：HPO轴调节机制失调 正常月经的发生正常月经的发生 n n 大脑、下丘脑大脑、下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴的启动卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖 期变期变 化化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内 膜转化为分泌期膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平 下降，子宫内膜失去支持而脱落下降，子宫内膜失去支持而脱落 基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温、激素水平与子宫内膜 1 1 14 2814 28 基础基础 体温体温 垂体垂体 激素激素 卵巢卵巢 激素激素 卵巢卵巢 内膜内膜 卵泡 黄体黄体 雌激素雌激素 孕激素孕激素 FSHFSH LHLH 月经月经卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黄体期月经黄体期月经 天数天数 黄体萎黄体萎缩缩缩缩 雌孕激素水平下降雌孕激素水平下降 血管收血管收缩缩缩缩 白白细细细细胞浸胞浸润润润润 月月经经经经出血的机理出血的机理 退退变变变变 (Day 1-2)(Day 1-2) 溶溶酶酶体体酶酶 PGF PGF 2 2 ( (肌层和基底动脉血管收缩肌层和基底动脉血管收缩) ) 功能性内膜剥脱功能性内膜剥脱 血小板栓子血小板栓子 纤溶纤溶 再生再生 (Day 3-4)(Day 3-4) 退退变变变变内膜排出内膜排出 内膜再生内膜再生 完全愈合完全愈合 月月经经经经停止停止 生殖内分泌轴生殖内分泌轴 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 促性腺激素FSHLH 孕激素 雌激素 中枢皮层 ？ 卵巢 内膜 月经疾病的发生：HPO轴调节机制失调 女性激素的反馈调节女性激素的反馈调节 n n 负反馈负反馈 n n 小量雌激素抑制小量雌激素抑制GnRHGnRH及垂体促性腺激素及垂体促性腺激素 （FSH, LHFSH, LH）的分泌）的分泌 n n 孕激素抑制孕激素抑制GnRHGnRH、FSHFSH、LHLH n n 孕激素与雌激素协同，作用增强孕激素与雌激素协同，作用增强 n n 正反馈正反馈 n n 雌激素升高达雌激素升高达200pg/ml200pg/ml以上，触发以上，触发LHLH峰峰 青春期青春期HPOHPO轴始建过程轴始建过程 n n 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴从初潮至发育成熟卵巢轴从初潮至发育成熟 往往需要几年的时间往往需要几年的时间 n n 青春期少女在初潮后至发育成熟过程中青春期少女在初潮后至发育成熟过程中 ，下丘脑，下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴复杂而精密的调卵巢轴复杂而精密的调 节关系并不稳定，易受各种内外环境的节关系并不稳定，易受各种内外环境的 改变而发生功能失调改变而发生功能失调 青春期少女初潮后月经的转归青春期少女初潮后月经的转归 围绝经期围绝经期HPOHPO轴衰退过程轴衰退过程 n n 月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经 过渡期，自过渡期至绝经平均约过渡期，自过渡期至绝经平均约4 4年年 n n 卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约2020 的绝经过渡期妇女出现无排卵功血的绝经过渡期妇女出现无排卵功血 n n 围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶 段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而 绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵 的的 功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血分类 功能失调性功能失调性 子宫出血子宫出血 无排卵型无排卵型 功血功血 有排卵型有排卵型 功血功血 青春期青春期 绝经过渡期绝经过渡期 月经过多月经过多 经间出血经间出血 月经频发月经频发 经期延长经期延长 围排卵期出血围排卵期出血 诊断诊断 n n 根据病史、临床表现、体格检查、根据病史、临床表现、体格检查、 辅助检查确定异常子宫出血的模式辅助检查确定异常子宫出血的模式 n n 除外器质性疾病是诊断功血的关键除外器质性疾病是诊断功血的关键 n n 鉴别有无排卵及无排卵的病因鉴别有无排卵及无排卵的病因 n n 确定具体诊断确定具体诊断 n n 制定治疗策略制定治疗策略 诊断流程诊断流程 排除全身疾病及服药史排除全身疾病及服药史 月经过多月经过多 妊娠试验妊娠试验（）（）妊娠相关疾病妊娠相关疾病 妇科检查妇科检查 月经史、既往疾病、服药史月经史、既往疾病、服药史 B B超超 血常规凝血血常规凝血 宫腔镜定位活检病灶切除送病理确定诊断宫腔镜定位活检病灶切除送病理确定诊断 排除阴道或宫颈器质性病变排除阴道或宫颈器质性病变 宫腔占位病变宫腔占位病变 凝血功能凝血功能 排除甲亢、甲减、高排除甲亢、甲减、高PRLPRL血症血症内分泌激素内分泌激素 功血功血 BBTBBT 无排卵型功血无排卵型功血 有排卵型功血有排卵型功血 黄体功能不全黄体功能不全 黄体萎缩不全黄体萎缩不全 异常异常 子宫出血子宫出血 青春期青春期育龄期育龄期绝经过渡期绝经过渡期 出血模式出血模式 确认确认 除外除外 器质性疾病器质性疾病 按年龄分按年龄分 按月经期分按月经期分 按出血量分按出血量分 有无规律有无规律月经前后月经前后排卵期排卵期 月经过多月经过多月经量月经量80ml80ml或主诉经量大或主诉经量大 排卵期出血排卵期出血 月经无规律月经无规律 月经有规律可循，月经有规律可循， BBTBBT双相双相 贫血程度贫血程度 子宫占位病变子宫占位病变 区分有无排卵区分有无排卵 需排除的病因需排除的病因 n n 系统性疾病系统性疾病 n n 凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏） n n 内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢 n n 肝肾疾病肝肾疾病 n n 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 n n 生殖道疾病生殖道疾病 n n 妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细 胞疾病）胞疾病） n n 肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤） n n 感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生） n n 外伤外伤 n n 解剖学异常解剖学异常 n n 医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环 类抗抑郁药和抗凝剂类抗抑郁药和抗凝剂 n n 生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、 营养缺乏、厌食）以及锻炼过度营养缺乏、厌食）以及锻炼过度 异异 常常 子子 宫宫宫宫 出出 血血 的的 器器 质质质质 性性 原原 因因 检查检查 n n 血象：血象：HbHb、PltPlt、WBCWBC n n BBTBBT n n 性激素水平测定：性激素水平测定：FSHFSH、LHLH、PRLPRL、E2E2、T T n n 盆腔检查盆腔检查 n n B B超超 n n HCGHCG n n 内膜内膜 无排卵型功血无排卵型功血 n n 多发生于青春期和围绝经期多发生于青春期和围绝经期 n n 停经数周或数月，继之发生大停经数周或数月，继之发生大 量出血不止量出血不止 n n 子宫长期淋漓出血子宫长期淋漓出血 n n 贫血往往很严重贫血往往很严重 n n 月经周期紊乱：月经周期紊乱：一般有数月无月经一般有数月无月经 病史病史 n n BBTBBT单相单相 临 床 特 点 无排卵型功血的发生机理无排卵型功血的发生机理 n n 卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激 素，但无排卵，缺乏孕激素素，但无排卵，缺乏孕激素 n n 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而 增殖增殖 n n 当卵泡闭锁，雌激素水平下降当卵泡闭锁，雌激素水平下降 n n 子宫内膜失去雌激素支持，产生不子宫内膜失去雌激素支持，产生不 规则脱落而出血规则脱落而出血 n n 出血不易停止，易发生继发性贫血出血不易停止，易发生继发性贫血 卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕 内膜的周期增殖期 分泌期 月经期 排卵 月经周期 卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕 内膜的周期增殖期 分泌期 月经期 排卵 月经周期 n子宫内膜增生症 * 单纯型增生 * 复杂型增生 * 不典型增生 n增殖期子宫内膜 n萎缩型子宫内膜 病理改变 n n 年龄年龄 n n 血色素血色素 n n 婚育史婚育史 n n 合并疾病情况合并疾病情况 无排卵型功血的治疗原则无排卵型功血的治疗原则 1.止血 2.控制周期防复发 治疗原则治疗原则治疗依据 无排卵型功血的内分泌治疗无排卵型功血的内分泌治疗 治疗方法治疗方法适应病人适应病人治疗药物治疗药物 子宫内膜子宫内膜 生长修复法生长修复法 中重度贫血，中重度贫血， 血色素血色素79g%79g% 孕激素孕激素 子宫内膜子宫内膜 萎缩法萎缩法 中重度贫血中重度贫血 绝经过渡期绝经过渡期 高效孕激素高效孕激素 OCOC 止血（内膜脱落法）止血（内膜脱落法） n n 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血， 故亦称药物刮宫法。故亦称药物刮宫法。 n n 方法：黄体酮方法：黄体酮20mg/20mg/日日,IM,3,IM,3天，停药后撤退天，停药后撤退 出血如月经量，出血如月经量，2 23 3天量多，一周血止天量多，一周血止 n n 注意：注意： n n 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 n n 撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl9g/dl方可使用方可使用 n n 在肌注黄体酮在肌注黄体酮20mg/20mg/日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮25mg/25mg/日日 ，以减少撤退出血量，以减少撤退出血量 n n 若估计内膜较厚，可用若估计内膜较厚，可用5-75-7天黄体酮天黄体酮 止血止血（子宫内膜生长修复法）（子宫内膜生长修复法） n n 止血快止血快 n n 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖 生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 n n 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg，每，每4 48 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次 n n 结合雌激素（结合雌激素（CEECEE）1.25mg1.25mg2.5mg2.5mg，6 68 8小时一次小时一次 n n 戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E 2 2 V V）4mg4mg6mg6mg，6 68 8小时一次小时一次 n n 血止血止3 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/3的方法递减的方法递减 至至血红蛋白允许时，血红蛋白允许时，孕激素撤退孕激素撤退 止血止血（内膜萎缩法）内膜萎缩法） n n 大剂量孕激素长期使用大剂量孕激素长期使用 n n 左旋左旋1818甲基缺诺酮：甲基缺诺酮：2-5mg/2-5mg/日日 n n 毓停：毓停：0.625mg/0.625mg/片，片，3 3片左右片左右/ /日日 n n 垂体促性腺激素释放激素激动剂（垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHaGnRHa） n n 长效缓释制剂，每月一次长效缓释制剂，每月一次 n n 诺雷德、达必佳、达菲林、抑那通诺雷德、达必佳、达菲林、抑那通 止血（避孕药）止血（避孕药） n n 特点：同时给予大量孕激素和雌激素特点：同时给予大量孕激素和雌激素 n n 止血较快止血较快 n n 适于血色素低于适于血色素低于80g/L80g/L或一般状况较差不宜或一般状况较差不宜 行黄体酮撤退止血者行黄体酮撤退止血者 n n 第三代口服避孕药第三代口服避孕药 n n 妈富隆、达英妈富隆、达英-35-35、敏定偶、敏定偶 n n 2-32-3片片/d3/d3天，减量天，减量2 2片片/d3,/d3,减量减量1 1片片/d/d，共，共 2020天左右，血色素正常时，停药来月经天左右，血色素正常时，停药来月经 青春期功血治疗的目的青春期功血治疗的目的 n n 迅速止血迅速止血 n n 预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生 n n 减少无排卵引起的长期并发症减少无排卵引起的长期并发症 n n 改善患者的生活质量改善患者的生活质量 绝经过渡期无排卵功血绝经过渡期无排卵功血 n n 子宫内膜病变高发年龄段子宫内膜病变高发年龄段 n n 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再 次诊刮次诊刮 n n 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果 未如期控制好，则行诊刮未如期控制好，则行诊刮 n n 内膜脱落法内膜脱落法 n n 内膜萎缩法内膜萎缩法 n n 内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素 治疗并重复诊刮治疗并重复诊刮 无排卵型功血的治疗无排卵型功血的治疗 控制 周期 青春期 功血 孕激素后半周期治疗 雌、孕激素周期：有突破出血者 口服避孕药周期治疗 绝经过渡期 功血 孕激素周期治疗 口服避孕药周期治疗（有避孕需求） 雌孕激素周期：有更年期症状者 Horm Res 2001;569suppl 1):82-85Henry G. Burger, Physiological Principles of Endocrine Replacement:Estrogen; Horm Res 2001;569suppl 1):82-85Henry G. Burger, Physiological Principles of Endocrine Replacement:Estrogen; 雌激素： 21-28天 孕激素：10-14天 17-雌二醇12mg /天 地屈孕酮 20mg/天 戊酸雌二醇12mg/ 天 微粒化黄体酮 300mg/天 结合型雌激素0.625mg/天 甲羟孕酮810mg/天 E P +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 E P 序贯治疗 联合治疗 调整周期 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P 调整周期 地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天 孕激素后半周期治疗孕激素后半周期治疗 有排卵型功血有排卵型功血 n n 多发生于育龄期妇女，可分辨月经多发生于育龄期妇女，可分辨月经 周期周期 n n BBTBBT双相双相 n n 月经周期短、月经频发月经周期短、月经频发 n n 经期长经期长 n n 围排卵期出血围排卵期出血 n n 月经过多月经过多 临 床 特 点 Speroff L et al. Clinical Gyn Endo and Infert 1999; 6:576-582. 有排卵功能失调性子宫出血有排卵功能失调性子宫出血 （ovulatory menstrual dysfunction)ovulatory menstrual dysfunction) n n 月经过频：间隔时间小月经过频：间隔时间小 n n 月经过多：月经周期规则，月经量多、持续时月经过多：月经周期规则，月经量多、持续时 间长；间长； n n 经量经量80ml80ml（平均（平均30ml30ml，持续，持续4-64-6天）；天）； n n 临床上患者主诉为月经多、有大血块，严重时影响临床上患者主诉为月经多、有大血块，严重时影响 工作工作 n n 经期时间长：超过经期时间长：超过7 7天天 n n 月经不规则：周期不规则，月经量多，持续时月经不规则：周期不规则，月经量多，持续时 间长间长 黄体萎缩不全黄体萎缩不全 (irregular shedding of endomentrium)(irregular shedding of endomentrium) n n BBTBBT双相但下降缓慢双相但下降缓慢 n n 月经周期正常，但经期长月经周期正常，但经期长 1 1 14 142828 黄体功能不足黄体功能不足 （luteal phase defectluteal phase defect） n n BBTBBT双相双相, ,但上升短但上升短 n n 月经周期短、月经频发月经周期短、月经频发 1 1 1414 20-25 20-25 围排卵期出血围排卵期出血 n n BBTBBT双相双相, ,体温上升前后体温上升前后 少量出血少量出血 n n 月经周期正常月经周期正常 1 1 14 28 14 28 有排卵型功血的治疗有排卵型功血的治疗 n n 有生育要求：克罗米酚有生育要求：克罗米酚 n n 孕激素后半周期：补充不足的孕激素后半周期：补充不足的 黄体功能、孕激素撤退黄体功能、孕激素撤退 n n 短效口服避孕药短效口服避孕药 n n 雌孕周期序贯疗法雌孕周期序