神经性吞咽障碍的康复护理课件

神经性吞咽障碍的康复护理 中山大学附属第一医院康复医学科 李琨 内容 n一、吞咽功能解剖学 n二、吞咽障碍的评估 n三、吞咽障碍的康复护理 一、吞咽功能解剖学 n吞咽的概念 n与吞咽有关的神经肌肉 n正常的吞咽过程 吞咽的概念 n吞咽（swallowing）是指食物经咀嚼而形成 的食团由口腔经咽和食管入胃的整个过程。 n吞咽障碍（Swallowing Disorders， Dysphagia）是一种常见临床症状,表现为食 物从口腔输送到胃的过程发生障碍。 n结构性吞咽困难:吞咽通道的结构出现 病理改变,如肿瘤、食管狭窄及气管切 开等 n神经源性吞咽困难:脑神经、延髓病变 、假性延髓麻痹、锥体外系疾病、肌 病等 与吞咽有关的解剖结构 器 官骨骼系统肌肉系统神经系统 口腔上颌骨咀嚼肌群中枢:延髓 舌下颌骨舌骨上肌 群 传入神经: 第、对脑神经(软腭 ） 第对脑神经(咽后壁） 第对脑神经（会咽） 第对脑神经及其喉上 支（食管） 咽舌骨舌骨下肌 群 喉会厌面部肌 食管舌肌 软腭肌传出神经: 第V、对脑 神经(舌、喉、咽部肌) 第X对脑神经(食管) 咽喉肌 1. 口 腔 前壁和侧壁 口唇和颊 下壁：口腔底 上壁：腭 向前：借口裂通体外 向后：借咽峡通咽腔 2.舌 舌肌被中隔分为左、右 对称的两半。 每侧舌肌又可分为舌内 肌和舌外肌。 舌内肌的起止均在舌内， 其纤维的走向可分为纵 行肌(舌缩短)、横行肌 (舌变窄)和垂直肌(舌 变薄)。 3.面肌和咀嚼肌群 面 肌 面肌：起自颅骨不同部位，止于面部皮肤。 眼轮匝肌：环绕眼裂，使眼闭合。 口轮匝肌：环绕口裂，使口闭合。 咀嚼肌： 咬肌：起自颧弓，止于下颌角的外面。 颞肌：起自颞窝骨面，止于下颌骨的冠突。 翼内、外肌 4.咽 咽腔的分部和结构 鼻咽部：鼻腔后方。 咽鼓管咽口 咽隐窝 口咽部：口腔后方(软 腭 后缘与会厌上 缘间)。 喉咽部：喉的后方。 上鼻甲 鼻腔 中鼻甲 下鼻甲 口腔 甲状软骨 环状软骨 右主支气管 壁胸膜 脏胸膜 胸膜腔 膈 肋膈隐窝 下叶（左肺） 软腭 咽 喉 气管 胸膜顶 左主支气管 上叶（左肺） 肋胸膜 膈胸膜 5.喉 相当第3至第6 颈椎高度 复杂而精巧的 空气通道器官 执行气体交 换 发音 声襞 声门裂 声襞(vocal fold)或声带(vocal cord ) 两侧声襞及两侧杓状软骨基底之间的裂隙称声门裂，是喉腔最窄的裂隙 声门裂可分为前2/3的膜间部(即声襞之间)和后1/3的软骨间部(即两侧杓 状 软骨之间) 声门裂全貌呈菱形.即膜间部与软骨间部均为三角形间隙,不过膜间部的三 角间隙窄而长.声门裂的形态随发音的情况而变化。 一般认为,膜间部的中点振幅最大, 易受损伤,可致充血、水肿以及 出血等病变,如不注意防治,可导致小结、息肉甚至声带癌的形成。 吞咽过程 1. 口腔期 2. 咽喉期 3.食道期 从吞咽开始至食物到达贲门所需 的时间，与食物的性状及人体的 体位有关。液体食物需34s，糊 状食物约5s，固体食物较慢，需 68s,一般不超过15s。 第一期(随意期或称口期): 指食团从口腔进入咽部。 在来自大脑皮层的冲动的影响下随意开始的。首 先在舌后面 形成食团， 然后舌尖上 举，接触硬 腭，再由下 颌舌骨肌收 缩，将食团 推向软腭后 方而至咽部。 舌的运动对该期的吞咽动作是非常重要的。 舌上的食物被舌的翻卷主动送至口腔后部， 并将食物压入咽部 该期是在大脑皮层控制下进行的，属随意 动作，又称为随意期。 第二期(咽期): 食团从咽进入食管上端。 由于咽与口腔、鼻腔、喉腔、食道相通， 须关闭咽与鼻腔、喉腔通道，食物才经咽 入食管。 吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器，引起一系列肌肉的反射 性收缩:使软腭上升，咽后壁向前突出，封闭鼻咽通路, 不让食物 进入鼻腔; 同时声带内收，会厌软骨向后弯曲，喉头上 举升高并 向前紧贴会厌软骨，声门关闭，封闭咽与气管的通路，使呼吸暂时 停止，可防止食物进入气管。 此时由于喉头前移，食管上口张开，食团就从咽被挤入食管。 食团由咽部运送至食管,这是一种反射活动。 食团刺激咽部感受器，产生冲动传到脑干吞咽中 枢，通过一系列快速反射动作: 咽与气管的通路封闭、呼吸暂停、喉头前移、食 管上口张开，食团从咽快速进入食管。 这一期进行得极快， 通常约需0.1s。 第三期(食管期): 由食管下行至胃。 食团进入食管后，继而引起食管蠕动，即食团前端的食管 壁肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩， 将食团推向前进。当食团到达食管下端时，贲门舒张，食团便 进入胃中。 蠕动（peristalsis）是消化道平滑肌共有 的一种运动形式，这是由食管肌肉的顺序收缩 （即蠕动）而实现的。是一种向前推进的波形 运动。在食团下端为一舒张波，上端为一收缩 波。于是食团很自然地被向前推送。 吞咽障碍的评估 n病史采集 n体查 n实验室检查 n影像检查 n发生的部位和时间 口内：咀嚼、食团聚 集、吞咽起始等方面 有困难 咽：症状出现在吞咽 时；或噎呛发生于吞 咽完成后，提示为 咽内残余食物的再吸入 食管：症状由吞咽引起 ； 胸骨后痛 n起病，频度，进程 持续时间：与某种事件 （如中风、服食药丸时梗 堵）有关的突然起病 频度：经常性或间隔性 症状的进程和严重程度 n促发因素和代偿机制 食物硬度：固体和/ 或 液体 愿意接受的食物温度 是否用吸吮法，有无头 颈 部转动或倾斜 症状出现是间隔性或经 常 性，是否出现在疲劳时 n合并症状 语言或声音的改变 衰弱；肌肉控制力缺失 ，特别在头颈部 噎呛或咳嗽 反复多次吞咽，或“清 嗓”动作增加 反呕：咽性，鼻性，食 管性或胃性；进食后即刻或 延迟发生；反呕物为未消化 食物，腐烂物质或分泌物 咽喉部饱满感，紧绷感 （球状物感） 疼痛：局部性或放射性 吞咽痛（食团通过时痛 感） n次要症状或发生并发症的 证据 体重减轻，缺少活力， 包括因脱水而致者 对食物的态度、胃口等 较差 呼吸症状：咳嗽，痰量 增多，气短，呼吸道感染 ，肺炎 睡眠障碍（继发于清理 分泌物或反呕） 唾液分泌：过多或口干 口面功能的检查 n面 运动感觉对称，鼻唇沟 n唇 对称，闭合 n下颌与牙齿 n舌 运动 n上颚 软腭提升 ，咽反射 n咽 喉提升 n咳嗽 n语言 n饮水试验 吞咽反射 n重要反射 n观察喉部甲状软骨上升 2cm n食指：下颌骨前 中指：舌骨 无名指：甲狀软骨 尾指：环状软骨 洼田氏饮水试验 n 病人端坐，喝下 30ml 温开水，观察所需时间 和呛咳情况 。 n 分级 表现 n 1 级(优) 能顺利地一次将水咽下 n 2 级(良) 分 2 次以上，能不呛咳地咽下 n 3 级(中) 能 1 次咽下，但有呛咳 n 4 级(可) 分 2 次以上咽下，但有呛咳 n 5 级(差) 频繁呛咳，不能全部咽下 进食评估 n口腔控制食物 n吞咽动作协调及进食前后声音的变化 n进食姿势 n食物的形态及质地 n分泌物 才藤荣一吞咽障碍7级评价法 n7级:正常范围，摄食咽下没有困难，没有 康复医学治疗的必要。 n6级:轻度问题，摄食咽下有轻度问题，摄 食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不 充分需要吃软食，但是口腔残留的很少， 不误咽。 n5级:口腔问题，主要是吞咽口腔期的中度 或重要障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭 的时间延长，口腔内残留食物增多，摄食 吞咽时需要他人的提示或监视，没有误咽 ，这种程度是吞咽训练的适应症。 n4级:机会误咽，用一般的方法摄食吞咽有误 咽，但经过调整姿势或一口量的调整和咽下 代偿后可以充分的防止误明。水和营养主要 经口腔摄取，有时吃饭需要调整食物，有时 需要和间歇性的补给静脉营养，需要积极进 行咽下训练。 n3级:水的误咽，有水的误咽。使用误咽防止 法也不能控制，改变食物形态有一定的效果 ，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分 。如有可能可以进行直接咽下训练。 n2级:食物误咽，改变食物的形态没有效果， 水和营养基本上由静脉供给。此阶段可进行 间接训练，如进行直接训练需在专门设施下 进行。 n1级:唾液误咽，连唾液都产生误咽，有必要 进行持续的静脉营养。不能试行直接训练。 实验室检查 血常规 血红蛋白 红细胞计数 白细胞计数 血生化 电解质 白蛋白 吞咽造影检查 nA. 钡团(食团) 位于口内并在舌上成形。 nB. 软腭升起(箭),防止吞咽物反流。 nC. 钡团进入口咽,会厌完全后倾(箭) 覆 盖喉入口。 nD. 舌、软腭和咽缩肌收缩,继续推挤食团 并封闭鼻咽入口,会厌仍封闭喉入口:环咽 段完全开放,钡团通过。 nE. 钡团通过环咽段时舌基底部开始前移, 软腭开始升起。 nF. 钡团进入胸段食管时舌基底部继续前 移,会厌升起,喉恢复原位,声门开放(仿 Donner 等) n目的: 直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软 骨、声带等功能状况。 了解进食时食物积聚的位置及状况。 会厌已硬化，呈白色，无 自主性活动, 左侧杓状软 骨、声带已瘫痪, 两侧梨 状窦入口处可见大量白色 粘性痰液聚积。 纤维喉镜检查 三、吞咽障碍的康复护理 时期相关肌肉器官护理措施 口腔期舌，软腭改变吞咽姿势，口腔器 官运动训练，冷刺激， 电刺激等 咽期咽缩肌，会厌 ，梨状窝，喉 冷刺激，电刺激，改变 吞咽姿势，手法治疗等 食管期环咽肌球囊扩张术，电刺激等 训练-目的 n改善摄食吞咽的功能. n早日拔除胃管。 n有利于其他障碍的康复。 n减少和防止并发症。 n增强病人康复的信心。 目标 n拔除胃管。 n进食无明显呛咳。 治疗计划 口面部器官运动训练 冷刺激 呼吸训练 改变吞咽姿势 进食训练 电刺激 球囊扩张术 口面部功能训练 n体位：坐位或半坐卧位 n条件：血压 疲劳 神志 时间：餐前 口面部功能训练 n1下颌练习 n（1）把口张开至最大，维持5秒，然后放松。 n（2）将下颌向左右两边移动，维持5秒，然后放松 。 n2腮部练习 n紧闭嘴唇，鼓腮，维持5秒，放松，再作将空气快速 地在左右面颊内转移，重复做510次。 n3唇部练习 n咬紧牙齿，说“yi”,然后拢起嘴唇，说“wu”，轮流 重复510次。 n4舌练习 n舌向前、左、右、上、下各个方向主动运动，或用 纱布包住患者舌头，用力向各个方向被动运动。 n5咀嚼练习 n做咀嚼动作，重复10次。 冷刺激 n可将棉签在碎冰块中放置数秒钟，将 冰凉后地棉签至于患者口内前咽弓处 平稳地垂直方向摩擦45次，然后做 一次吞咽动作。 呼吸训练 n1腹式呼吸 n让患者一手放在胸部，一手放在腹部， 体会吸气时腹部膨胀，呼气时腹部凹陷 。 n2缩唇呼吸 n在腹式呼吸的基础上，让患者用鼻吸气 ，呼气时缩拢双唇。 n3有效咳嗽 n在腹式呼吸、缩唇呼吸的基础上，呼气 末屏气，然后突然咳嗽。 改变吞咽姿势 n 1.点头样吞咽：会厌谷是容易存留食物的部 位，颈部先后屈，会厌谷变得狭小，残留食 物可被挤出，继之颈部尽量前屈，形似点头 ，同时做空吞咽动作，就可以除去残留食物 。 n2.转头吞咽法：让患者分别左右侧转头，同 时做吞咽。关闭患侧咽部，患侧梨状窝变窄 ，挤出残留物。 n3.空吞咽与交互吞咽：每次吞咽之后，反复 做几次空吞咽，使食团全部咽下，防止食物 在咽部聚集发生误吸。或者在每次进食吞咽 后饮少量的水，既有利于刺激诱发吞咽发射 ，又能除去咽部残留食物，称为交互吞咽。 n4.低头吞咽：颈部前屈，收窄气管。 进食训练-时机 n患者5秒内有吞咽动作，如喉结活动。 n吞咽反射较敏感。 n可试行进食训练。 进食训练-体位 n坐位或半坐卧位，头转向健侧，喂食 者位于患者健侧。将食物由健侧送入 。 进食训练 n健侧滴入1-2滴温开水，吞下顺利。 n用小汤匙把1-2ml的糊状食物放于口腔 健侧。 n嘱病人用健侧带患侧把食物送到口咽 部，低头，加大食道；仰头，慢慢吞 下。 进食训练 n无不适时逐渐增加喂食量。 n一口量：即最适于吞咽的每次摄食人口量 ，正常人约为稀液体20ml，布丁57ml,浓 稠泥状物35ml,肉团2ml。对病人进行摄 食训练时，如果一口量过多，或会从口中 漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则 会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。 一般先以少量试之(34m1），然后酌情增 加。 拔胃管指征 n经喉内窥镜观察无误咽。 n或当病人插着胃管每餐能吞下约200ml （每次鼻饲量）以上的流质。 n连续2天无不适。 n可拔除胃管。 食物要求 n温度适中 n密度均一，适当粘性，不易残留的清 淡糊状食物，如稠粥、米糊等。 n水较任何食物更难控制。 注意事项 n进食时密切监视，做好病情观察。 n警告病人及家属，有误咽及肺部感染 的危险 。 n拔除胃管后少量多餐进食流质、半流 、软饭。 n适当控制食量，防消化不良。 n病人仍需继续进行吞咽活动训练。 注意事项-喂食安全预防 n注意松动/掉落的牙齿； n避免说话、大笑、或其它干扰； n在病人困倦、意识丧失、疲乏、或不 合作时不要喂食。 n慢速喂食。 n在哽咽/咳嗽时停止喂食并且允许时间 休息。 避免的食物 n干的脆碎的食物： n如烤面包、饼干； n难嚼的/坚硬的食物如大块肉、花生； n带骨头的食物； n混合浓度的食物如将饭与汤/水混合； n热的稀的食物。 家属应掌握 n吞咽活动训练方法， n喂食方法， n食物的选择和配制等。 n好处：除家属可帮助病人训练外，还 避免因喂食方法掌握不好而引起肺炎 等。 电刺激VitalStim n 电刺激器操作及技术参数 n电极安要求贴于不同解剖部位 （舌肌、环咽肌及咽缩肌） n采用双向方波，波宽700ms n固定频率范围在3080HZ n刺激强度511ms （025mA峰值电流输出，可调电流） n边刺激边做空吞咽或边进食 治疗作用 n电刺激主要用于辅助强化肌 力 n帮助喉提升 n增加咽肌收缩力量与速度 n增加感觉反馈和时序性 电极放置方法 1 n通道1在喉结上，通道2在 喉结下 n沿正中线（中轴线）垂直 排列电极,呈一直线总共4 个电极 n对大部分患者均使用 n刺激甲状软骨上 、下的 肌肉组织 电极放置 2 n除通道1的上方 电极稍高外，其 余同电极放置1 所述 n可以给舌骨上肌 群及舌外侧肌群 稍多刺激 n通道1和2在中线两侧排列，喉 结(甲状软骨)居中 n此种放置适合大多数咽与喉的 运动障碍 n这种放置可以替代电极放置 1 n注意: 不要把电极放置在太外侧， 应在胸锁乳突肌内侧 n改良: 把上面一对电极放置高一点 有利于会厌清理食物 n刺激舌骨下的肌肉, 使电流更 接近咽括约肌群 电极放置 3 n通道1在会厌上或者在舌 外肌肉上方 n更加侧重对舌肌的刺激 n这种电极放置位置可以 替代电极放置 2 n这种放置使更