肝门部胆管癌课件

肝门部胆管癌 外科治疗进展与问题 周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所 近期文献 胆管癌占人类癌症2% 美国报告：7500例/年 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（ 56%67%） 术前1/3患者评估不可切除 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 根治切除的5年生存率9%33%，其手术死 亡率为3%18% 401例肝门部胆管癌患者基本情况 例 数 （19932004） 401 男 253 女 148 年 龄（岁） 53.1（18-78） 手 术 366 根治性切除 102 姑息性切除 96 肝 脏 移 植 8 单 纯 引 流 161 未 手 术 35 有效随访 270 401例肝门部胆管癌病例历年分布图 1993年1月-2004年12月 401例肝门部胆管癌临床资料 临床表现 患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有 不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力 和体重下降等。 型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和 肝占位。 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7 天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L 。 首发症状和检验结果 项 目例 数 无痛性黄疸 278 腹痛伴黄疸 23 寒战、发热 33 腹痛、腹胀 20 无 症 状 47 黄 染 时 间 3-720（45.7）天 总 胆 红 素 7-1028（260.1） 401例肝门部胆管癌患者临床分型 按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette 分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将 源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为型；源自右肝管 的定为a型，源自左肝管的定b型。 II II 型型IIIbIIIb型型IIIaIIIa型型 IVIV型型 a a b b I I 型型 肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型 II型I型 III型 IV型 ab ab 肝门部胆管癌的改良临床分型 型 病例1左肝囊腺癌（术前） 病例1左肝囊腺癌（术中） 病例1左肝囊腺癌（标本） 病例2左肝管息肉样腺癌（术前） 病例2左肝管息肉样腺癌（术中） 病例2左肝管息肉样腺癌（术中） 病例2左肝管息肉样腺癌（标本） 401例肝门部胆管癌的临床分型 分 型例 数 49 12.8 109 28.7 a 47 12.4 b 46 12.1 97 25.5 a 6 1.6 b 26 6.7 无法分型 21 5.2 百分比 401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式 手术方式型型a型b型型a型b型未分型 合计 根治切除1723162154160102 姑息切除173711121423096 内引流术2841500020 外引流术113514861039141 未手术25238031235 肝移植020140108 合计4911047469762621401* *切除和移植患者有1例重叠 肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比 401例肝门部胆管癌手术方式比例图 根治切除102，占25.4% 姑息切除96，占23.9% 肝脏移植8，占1.9% 单纯引流161，占40.1% 非手术组35，占8.7% 联合肝切除术在根治手术中的作用 本组198例手术切除病例 联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性 切除，占切肝者的73.0 未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切 除，占未切肝者的36.3 肝门部胆管癌肝切除术的类型 例数 联合肝切除74 联合尾状叶切除6 联合门静脉切除13 联合肝动脉切除17 联合胰十二指肠切除1 肝切除术的类型 左半肝切除（含左外叶切除）50 右半肝切除14 扩大右半肝切除2 右前叶切除2 左内叶切除4 单独尾叶切除2 肝门部胆管癌患者病理资料 病理类型例数比例（） 高分化腺癌3612.1 中分化腺癌8127.1 低分化腺癌9230.8 腺癌17 5.7 管状腺癌或乳头状腺癌3210.7 粘液腺癌9 3.0 胆管细胞癌29 9.7 未分化小细胞癌1 0.3 鳞状细胞癌1 0.3 神经内分泌癌1 0.3 总计299 100.0 401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图 高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4% 肝门胆管癌组织病理学特征 解放军总医院（1986-1999） 1 高分化腺癌43.9% (51/116) 2 中分化腺癌14.6% (17/116) 3 低分化腺癌33.6% (39/116) 4 粘液腺癌及其他7.7% (9/116) 肝门胆管癌组织病理学特征 Neuhaus P(德国1988-1998) 高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌57.9% (55/95) 低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴结转移率54%（ 51/95） 肝门部胆管癌的生存分析手术因素 病例数（MO ） 1年 (%)3年(%)5年(%) 切除组198（22）69.1%32.7%28.0% R0 切除102（27）80.3%41.9%33.3% R1R2 切除96（14）53.2%19.6%14.7% 单纯引流组161（8）26.7%3.3%0 未手术组35（7）9.8%00 注：5年生存率计算采用9399年数据，其余采用9302年数据 肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较 肝门部胆管癌的生存分析病理因素 Group 1. 高分化腺癌 Group 2. 中分化腺癌 Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 P15cm）无 癌细胞残留的切缘 胆汁外溢传播？ 根治性切除术肝外型 以肝外胆管癌为主 多伴有广泛肝十指 肠韧带、胰头后方 、腹主动脉旁淋巴 结的转移 需联合主要血管的 切除（肝动脉，门 静脉） 肝外型胆管癌应注意(横向)残癌 Bismuth I,II型术后局部癌 复发率高达76%且无一生 存达5年者 骨骼化切除的根治切除率 明显低于联合肝切除术 肝移植+部分胰十二指肠 切除术(93%) 术前术中联合放化疗有效 (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23) 联合门静脉切除可提高根治切除率 肝切除联合门静脉切除 的5年生存率为65% 而未联合门静脉切除的 5年生存率为28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697) 右三叶切除及肝移植+部分胰十 二指肠切除根治性最佳 根治性切除率61%(58/95)19881999年 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0% 根治性切除率：肝门29%；左半肝59%； 右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为 93% (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%) Neuhaus P Ann Surg1999;230:808 Bismuth分型与手术预后关系 曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。 现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于 I型与II型，其预后也较好。 根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230 :808) 利用左肝管的长度 Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808 左肝管因长度条件，更容 易达到无癌残余 右三叶切除根治率高 自1995年术前胆道穿刺 减压+右肝动脉栓塞 2775天(415铂线圈 platinum coils) 使胆红素5mg/dl, 左肝代偿增生11%68% 左肝管（一级） 分支长15cm 20%30% 无右肝管 “完美的”R0切除后远期疗效 为何不理想？ 40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌