偏头痛乌灵65 ppt课件

偏头痛的诊治偏头痛的诊治 兰州军区兰州总医院神经内科 杨金升 头痛是神经内科门(急)诊最常见的症状 之一; 几乎所有的人都有过头痛的经历; 头痛一般指的是头上部区域 (眼眶-枕 下连线以上) 的疼痛; 在所有的躯体疼痛中,头痛是最多见。 头皮、肌肉； 颅骨；颈动脉和椎动脉； 副鼻窦；口腔、牙齿、咽部和耳； 颈椎和韧带；颈部肌肉 头颈部的疼痛敏感结构 （颅外） 头颈部的疼痛敏感结构 （颅内）颅内） 颅骨骨膜； 颅神经； 软脑膜动脉和硬膜窦；近端颅内动脉； 蝶窦；丘脑核团； 脑干疼痛调解中枢。 偏头痛是一个真正的疾病， 就像糖尿病、心脏病和关节炎 一样。 但偏头痛不是一个危及生命 的疾病。 偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学 l偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病 l患病率：西方国家较高 德国：28%；美国：812%（6）； 日本：8% 中国大陆：986/10万 ， 1 偏头痛患病率可能被低估 原因： 1。如果没有先兆，就不是偏头痛。 （先兆者仅占15） 2。偏头痛是女性疾病，男性没有偏头痛。 （6的成年男性为偏头痛） 3。如果头痛伴有精神紧张和不安，即为紧张 性头痛，而不是偏头痛。 偏头痛的年龄及性别分布偏头痛的年龄及性别分布 20 100 406080 30 20 10 女性 男性 患病率 年龄（岁） 4 6 2 1046岁 头痛的分类头痛的分类 头痛分三大组 原发性头痛 继发性头痛 颅神经痛 中枢和原发性颜面痛 其他头痛 头痛分类头痛分类 头痛 颅神经痛,中枢性 和原发性面痛 及其它头痛 继发性头痛原发性头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和 其它三叉自主 神经性头痛 其它原发性头痛 偏头痛 偏头痛的分类及诊断标准偏头痛的分类及诊断标准 Cephalalgia 2004;24(suppl 1):S8-S160 偏头痛的偏头痛的IHSIHS分类分类 无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准 先兆性偏头痛的诊断标准先兆性偏头痛的诊断标准 1.1.无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准 A.至少5次发作符合标准 BD B.头痛发作持续472h（未治疗或治疗不成功） C.头痛至少具备以下特点中的2条： 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散 步或爬楼梯） D. 在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E. 不归因于其他疾患 2.2.先兆性偏头痛的诊断标准先兆性偏头痛的诊断标准 典型先兆，有偏头痛样头痛典型先兆，有偏头痛样头痛 A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和/或阴性症 状 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感 ）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5min和/或不同的 先兆症状接连出现5min 3.每个症状5分钟并且60min 偏头痛的发病机制偏头痛的发病机制 血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说 血管源性学说血管源性学说 Granham和Wolff提出： 先兆颅内血管收缩 头痛颅外血管扩张 支持点： l 先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失； l 头痛是搏动性的，与脉搏相一致； l 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解； l 血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效 l TCD、SPECT、 PET研究结果 神经源性学说神经源性学说 偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致 支持点： EEG偶尔可见痫性波及慢波 丙戊酸钠可预防发作 “扩散抑制 23mm/min” 三叉神经节诱导的神 经性硬脑膜炎症和血 管改变 Dural inflammatory cascade 翼突腭神经节 偏头痛的机制分为三期： 第一期 在脑干产生 第二期 血管运动激活 第三期 三叉神经尾核的细胞被激活 其其他机制他机制 l基因：多基因 家族性偏瘫性偏头痛19号染色体 P/Q型电压门控钙通道基因 l微量元素：镁离子（枕叶内含量降低） l内源性阿片肽系统 lNO系统 l多巴胺受体：多巴胺受体基因变异 lGi蛋白：无先兆型偏头痛、先兆型偏头痛、丛 集性头痛患者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能 低下 有先兆偏头痛的临床表现有先兆偏头痛的临床表现 （16） 偏头痛的视幻觉偏头痛的视幻觉 偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准 l 诊断标准 单侧性 搏动性 中度或重度头痛 2/4 活动加重头痛 畏光和畏声 恶心和 / 或呕吐 1/2 l 时间标准 至少5次发作 发作持续472h（未经治疗） 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断：临床表现、家族史 与器质性疾病鉴别 与其他原发性头痛鉴别 头痛问诊的内容： 起病年龄； 疼痛的部位和特点； 头痛的频度和时间规律； 疼痛持续时间； 促发因素（例如，月经、用力活动、食物等）； 前驱症状，伴随症状和残留症状； 用药史（既往，现在）以及用药效果； 非药物治疗情况（既往，现在）； 社会经济状况以及体力活动程度； 职业和工作时间； 有无饮酒史、吸烟、应用咖啡因和娱乐性药物史； 饮食习惯； 睡眠情况；家族史；神经系统疾病史回顾； 心理因素（应激，生活方式改变）； 既往病史（外伤，生育，精神疾病等）； 既往对头痛的病志记载。 头痛问诊的头痛问诊的6T3S2D3A6O6T3S2D3A6O法法 6Ts (time) 3Ss (site) 2Ds (description) 3As (arrow） 6Os （other） 6Ts (time) 36Ts (time) 3Ss (site) 1.发病时间 2. 频率和周期 3.持续时间 4.达最疼的时 间 5. 每日发作时 间 6.复发时间 1.首发部位 2.扩展部位 3.部位深浅 2Ds 2Ds 3As (arrow） 1. 疼痛的性质 2.疼痛的程度 1. 诱发因素 2.加重因素 3.缓解因素 6Os 6Os （otherother） 1. 伴随症状和体 征 2.既往的治疗 3.患者的想法 4.目前状态 5.家族史 6.社会心理状况 偏头痛的诱发因素偏头痛的诱发因素 激素作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代 治疗 饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天 冬氨酸、 巧克力、过期的奶酪、误餐 心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气 、抑郁 偏头痛的诱发因素偏头痛的诱发因素 行为和环境因素： 闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气 变化、 高 海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多 复杂因素：头部外伤、用力、疲劳 药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪 、雷尼替丁、 雌激素 紧张性头痛与偏头痛的鉴别 偏头痛 紧张性头痛 l头痛时间 反复发作，持续472h 变化不定， 发作 30min持续头痛头痛 l特点 常为一侧、搏动性， 常为双侧、压榨性 体力活动后加重 体力活动通常不加重头痛 l头痛程度 典型者中等严重 典型者轻度中度 l伴随症状 常有恶心和/或呕吐， 无或仅有轻度 怕光，怕声 恶心、怕光或怕声 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 服用triptan类药物均有效果，说明 发病机制相同，是同一类疾病 高度警惕继发性头痛的因素高度警惕继发性头痛的因素 新近发生的头痛； 头痛的方式发生改变； 用力后发生的头痛； 头痛与体位变化有关 ； 中年以后发生的的头痛； 最近有过头外伤史； 有慢性疾病的基础（例如，恶性肿瘤）； 发热；颈强； 人格和行为改变； 神经系统检查有阳性所见。 癌症或HIV患者新出现的头痛 偏头痛的处理步骤偏头痛的处理步骤 作出正确诊断 仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随 症状、诱发因素 详细的体格检查：排除其他疾病 必要的辅助检查： B 熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制 指导患者自我保健 给予必要的预防及治疗药物 随访疗效，做必要的调整治疗 4242岁女性，岁女性，2 2个月前起头痛，左侧肢体无力，缓慢进展个月前起头痛，左侧肢体无力，缓慢进展 巨大动脉瘤 CT 瘤体 钙化 水肿带 同一患者，同一患者，DSADSA，大脑中动脉分叉部动脉瘤，大脑中动脉分叉部动脉瘤 熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制 指导患者自我保健 给予必要的预防及治疗药物 随访疗效，做必要的调整治疗 偏头痛的处理步骤 偏头痛治疗指南 长期偏头痛治疗的目标 减少偏头痛的频度和严重程度 减少致残（对工作和日常活动的影响） 改善生活质量 预防头痛 避免滥用治疗头痛的药物 宣教，使病人能够处置本病 急性偏头痛发作成功治疗的目标 立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发 使病人恢复到正常功能 尽量少用“顶药”和在家乱用药 最好自我管理整个处置过程 整个处置过程要考虑到费用效益比 最小的副作用和无副作用 偏头痛的治疗原则偏头痛的治疗原则 反复发作的偏头痛患者 *避免诱发因素 *松弛疗法 *体育锻炼 *治疗相关疾病 过度疲劳 迟睡 不规律饮食 饮酒（红酒） 茶、咖啡 镇痛剂 头前屈 闪光、噪音 刺激性气味 焦虑症 抑郁症 高血压病 2次/月发作 2次/月发作 急性期治疗 72小时 2. 程度剧烈 C. 不能归于其它疾病 Kelorolac（酮咯酸）：非甾体抗炎药，抑制前列腺素 合成，抑制血小板聚集和血小板释放5HT。 60mg im 氟哌丁醇：多巴胺拮抗剂，具有抗5HT的作用。 5mg iv后给予5001000ml液体iv drip 硫酸镁:伴有低镁血症的偏头痛，静脉给硫酸镁。 冬眠灵（氯丙嗪）：12.5mg iv 度冷丁: 麻醉性止痛药，有成瘾性，不要轻易使用。 偏偏 头头 痛痛 持持 续续 状状 态态 异美汀：麻醉辅助用药，解痉作用。 利多卡因：点鼻 DHE（双氢麦角胺，Hydergine）: 刺激5 HT 1B/1D受体 同一次发作，不要合用麦角胺制剂 和曲坦类 偏偏 头头 痛痛 持持 续续 状状 态态 强调在发作的早期用药； 即使非常有效的药物， 给药太晚也没有效果； 3.以患者为中心治疗 建立医生患者伙伴关系 包括偏头痛的诊断 对患者生活方式的判定 头痛的性质和程度 定期随访 患者对治疗效果和使用的药物做日记 确立用药方法（例如每周2天） 提供使用药物的种类以及确定监测的指标 （例如在2小时内头痛完全缓解） 偏头痛预防治疗：偏头痛预防治疗：适应证适应证 l发作频率23次/月 or l存在重度致残的先兆 or l急性期药物治疗无效 or l非常严重的合并症状 偏头痛的预防偏头痛的预防 P钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪 P受体阻断剂：心得安 P抗癫痫药：丙戊酸 妥泰 P维生素：维生素B2 辅酶Q10 P镁盐 抗抑郁药物，NSAID P局部注射肉毒素A P穴位注射治疗 预防偏头痛的一线用药： 证据A级 普萘洛尔（心得安）； 阿米替林； 丙戊酸； 托吡酯。 偏头痛预防的二线用药： 证据B 加巴贲丁； 萘普生； 甲磺酸双氢麦角碱； 镁剂； 维生素B2（核黄素）； 氟西汀； 辅酶Q10； 雌激素疗法； 肉毒素A（头部）局部注射，龙牙草。 头痛宁胶囊 乌灵胶囊 养血清脑颗粒 正天丸 通天口服液 针灸、冰袋局部压敷、 理 疗 中 药 治 疗 慢性每天头痛（chronic daily headache，CDH）的治疗； 每周至少头痛5天持续超过1年以上。大约20的偏头痛患者 发生慢性偏头痛， 与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。 一些三环类抗抑郁剂和抗癫癎药物可能有效，如阿米替林 和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。 与心因性疾病共患时，可采用SSRI。 慢性偏头痛 止痛药物过度应用引起的头痛 （rebound headache） 特点：每天或者几乎每天头痛； 常常是由于应用止痛药过度引起。 患者应养成一良好的卫生习惯、合理 营养饮食、适当的休息、合理适度的体育 活动、正确应付每天烦恼的事物. 减少诱发因素（如过劳、睡眠不足、 饮食不规律、饮酒、茶、咖啡、镇痛药、 闪光、噪音、刺激性气味等）。 包括肌肉松弛训练、热生物反馈结合 松弛训练、肌电生物反馈疗法、认知 -行为疗法、针灸、催眠术、冰袋局 部压敷、理疗、经皮电刺激神经疗法 、咬合调整、高压氧疗法，等等，临 床报道的效果不一，可以试用。 非 药 物 治 疗 第一个试验由美国的49个医疗中心参加，研究对 象是偏头痛病史达6个月以上的患者， 入组后观察时 间26周。 安慰剂组、托吡酯50mg/d、100 mg/d和200 mg/d 组，治疗组从25 mg/d开始，每周增加25 mg达到设计 量（或8周达到用药量），并维持18周。 主要观察指标是6个月的治疗期间每月头痛频度减 少次数和药物的有效率。 托吡酯与慢性偏头痛 两个大样本多中心试验的结论是：托 吡酯100或200mg/d作为偏头痛的预防治疗 药物是有效的，尤其在治疗的第1个月内有 明显的疗效。 这两项研究确定了托吡酯在预防偏头痛 方面的有效性。基于有效性以及在癫痫患 者应用中良好的耐受性，有理由把托吡酯 视为偏头痛预防治疗的一线选择药物。 奥卡西平预防偏头痛结果奥卡西平预防偏头痛结果 l奥卡西平组85例，安慰剂组85例（RCT） l150mg/d，每5天增加150mg/d,最大量1200mg/d l结果：28天双盲期头痛发作次数 奥卡西平组1.30；安慰剂组1.74(p=0.2274) l轻中度副作用：疲乏、头晕、恶心 l结论：奥卡西平对偏头痛的预防治疗无效 Silberstein S, Neurology 2008;70(7):548-555 关于有先兆的偏头痛的临床表现，下列关于有先兆的偏头痛的临床表现，下列 哪项说法是正确的哪项说法是正确的 lA. 头痛发作前出现短暂的神经症状即先兆 lB. 双侧头痛可排除偏头痛 lC. 最常见的先兆为躯体感觉先兆 lD. 头痛发生在先兆后，通常间隔1小时以上 lE. 头颈部活动和睡眠均可使头痛减轻 Answer: A 妊娠期偏头痛可用以下那种药物治疗妊娠期偏头痛可用以下那种药物治疗 lA 舒马普坦口服 lB 佐米普坦口服 lC. 哌替啶口服 lD. 二氢麦角胺肌注 lE. 麦角胺口服 Answer: C 女性，女性，2626岁，间歇性双太阳穴搏动性疼痛岁，间歇性双太阳穴搏动性疼痛5 5 年。每次头痛持续数小时至年。每次头痛持续数小时至1 1天，伴恶心、呕吐天，伴恶心、呕吐 。月经前后易发作。无家族史，神经系统检查无。月经前后易发作。无家族史，神经系统检查无 定位体征，头颅定位体征，头颅MRIMRI、MRAMRA正常，最可能的诊断是正常，最可能的诊断是 ： A.有先兆的偏头痛 B.无先兆的偏头痛 C.颞动脉炎 D.紧张性头痛 E.丛集性头痛 Answer: B 为取得偏头痛治疗的最佳疗效，止痛为取得偏头痛