2016年版重症心力衰竭的药物ppt课件

重症心力衰竭的药物治疗 循环系统示意图 心力衰竭的分期 nA期：器质性心血管病未造成心脏形态和功能的异常。有 导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生 心力衰竭 nB期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心 肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情 进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常 nC期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心 脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚 可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A 期恢复 nD期：因心脏功能失代偿而需反复住院 心力衰竭发生 发展临床过程 结构性心脏病: 高血压、冠心 病、心肌病、 瓣膜病等 心脏不良 重构 形态 失代偿 功能 失代偿 终末期心衰 死亡 A期 B期 C期 D期 心脏功能恢复临床过程 结构性心脏病: 高血压、冠心 病、心肌病、 瓣膜病等 心脏良性 重构 形态恢复 功能 恢复代偿 功能 失代偿 终末期心衰 死亡 A期 B期 C期 D期 心力衰竭的三种临床表现形态 n慢性心力衰竭：心力衰竭B期, C期，门诊治疗 n重症心力衰竭：心力衰竭D期，住院强化治疗 n急性心力衰竭： 急性左心衰：突发呼吸困难，大汗，肺部湿罗音， 严重者有粉红色泡沫痰 急性右心衰：因肺灌注减少表现为低血压 心源性休克：低血压，低灌注，代谢性酸中毒 重症心力衰竭的临床表现形态 n各种慢性器质性心脏病有心源性水肿 左心衰，右心衰，全心衰 n急性广泛心肌损伤 急性前壁，广泛前壁心肌梗死 累及广泛心肌受损的急性心肌炎 尽管暂无心源性水肿的体征，但病人 有明显的心动过速，广泛导联的ST段抬高 ，心肌损伤标记物（TNI及心肌酶）升高 重症心衰和急性心衰的异同 n 急性心力衰竭 如急性左心衰 急性右心衰 心源性休克 血压 血气等生命体征不稳定 救治要迅速 以 尽快改善并稳定血流动力学状态 稳定生命 体征为救治要求 n 重症心力衰竭 血压 血气等生命体征相对稳定 给临床大 夫较宽裕时间调节异常的血流动力学状态 A期 各种（慢性 急性）器质性心脏病 B期 C期 D期 D期 慢性心力衰竭 重症心力衰竭 急性心力衰竭 心力衰竭各期的相互转换心力衰竭各期的相互转换 重症心力衰竭的药物治疗(现在） 1利尿剂 2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 3受体阻滞剂及窦房结抑制剂（伊伐布雷定） 4醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 依普利酮 5血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 6正性肌力药物：洋地黄类 米力农 左西孟旦 芪苈强心胶囊 7常用血管活性药物：多巴胺 硝普钠 硝酸酯类 8注意多脏器功能监测和保护 重症心力衰竭的综合药物治疗（将来） 1利尿剂 2LCZ696 ( 缬沙坦+脑啡肽酶抑制剂） 3受体阻滞剂及窦房结抑制剂（伊伐布雷定 ） 4醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 依普利酮 5正性肌力药物：洋地黄类 米力农 左西孟 旦 芪苈强心胶囊 6常用血管活性药物：多巴胺 硝普钠 硝酸 酯类 7注意多脏器功能监测和保护 一、利尿剂 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 n慢性心力衰竭：无现代循证观察的 一线药物（历史和客观） n重症心力衰竭：一线药物 n急性左心衰：一线药物 治疗重症心力衰竭的利尿剂种类 1.攀利尿剂 呋塞米 托拉塞米 布美他尼 2.新型利尿剂 重组人脑利钠肽（新活素） 托伐普坦 攀利尿剂是治疗重症心力衰竭的一线用药 攀利尿剂的应用方法 n有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂 ：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法 呋噻咪20-40mg /小时 静脉泵入 n小剂量多巴胺（100-200ug/分钟）可增强或改善静 脉利尿剂的利尿效应。给药方法 （1）：0.9% 氯化钠 50ml， 多巴胺 100mg 3ml/小时持续泵入（用深静脉） （2）：0.9% 氯化钠 100ml 多巴胺 20mg /8-10滴/分钟持续静脉点滴 使用攀利尿剂的注意事项 1.电解质平衡 n预防和纠正低钾血症 n预防和纠正稀释性低钠，低氯血症 2.纠正原发或代偿性代谢性酸中毒 3.纠正中、重度贫血 4.纠正低蛋白血症 5.控制合并的急性感染 6.纠正低血压 7.注意避免过渡利尿 预防及纠正低钾血症 n利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L，有利于预防心 衰合并室性心律失常，从而预防猝死。 n在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发 生概率远高于高钾血症 n预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓 释片，适当静脉补钾 n纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯， 及深静脉补钾 n及时复查血清电解质 纠正和预防稀释性低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用 心源性稀释性低钠血症的定义 稀释性低钠血症（心源性）又称难治性 水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、 水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高 容量性低钠血症，患者尿少而比重低。 心源性水肿低钠血症 稀释性低钠血症的发生背景 1. 连续使用静脉利尿剂，或较 长时间每天口服速尿60mg 2. 低盐饮食或进食量少 对稀释性低钠血症的传统处理观念 治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理 利尿剂抵抗的处理对策： 1.呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉 滴注（1040 mg/h）（类，A级） 2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多 巴胺100200g/min（类，A级） 对传统观念的再认识 对！但不全面！ 合并稀释性低钠血症心衰患者的预后 n发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂 量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀 释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量稀 释性低钠血症加重利尿效应减低心力衰竭 进行性加重的恶性循环。 n稀释性低钠血症的严重程度是公认的心衰预后 不良指标之一 袢利尿剂治疗重症心衰合并 稀释性低钠血症的生理及药理基础 1.肾脏髓质高渗形成机制 肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓 质高渗形成的主要动力之一 2.袢利尿剂的作用机制 作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。 抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收 降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。 排出的阳离子主要是Na，K 重症心 衰心源 性水肿 连续使用 袢利尿剂 尿钠排 出增加 低盐饮食 钠摄入 低钠血症 心源性水肿 稀释性 低钠血 症 稀释性低钠血症的形成过程 稀释性低钠血症导致 利尿剂抵抗的原因 n稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的 电解质基础，导致利尿效应降低利尿 剂抵抗 n不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂 量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进 一步降低 纠正稀释性低钠血症 可改善利尿剂效应 纠正低钠血症改善了袢利尿剂 作用的电解质基础，可改善并 恢复袢利尿剂的利尿效果 重症 心衰 心源 性水 肿 连续使用 袢利尿剂 尿钠排 出增加 预防纠正 低钠血症 血 钠 正 常 袢利 尿剂 持续 有效 心脏 功能 持续 改善 预防和纠正稀释性低钠血症的作用 阜外医院急重症中心对纠正 和预防稀释性低钠血症的认识过程 自上世纪90年代中后期，我院急重症诊治中心就 在临床实践中认识到：在治疗有严重心源性水肿的重 症心衰患者过程中，保持袢利尿剂持续发挥满意的利 尿效应的前提之一，就是要纠正使用静脉利尿剂治疗 重症心衰过程中合并的低钠血症。 在本世纪初，我们又认识到稀释性低钠血症是可 以预防的。 并且，在长期的临床工作中形成了清晰的治疗理 念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方 法。介绍如下 预防稀释性低钠血症的方法 1.对需长期口服袢利尿剂的心衰 患者，普食即可预防低钠血症 2.对需使用静脉利尿剂的重症心衰 患者，早上适量吃咸菜，可有效预 防发生严重低钠血症 3.所有心衰患者要控制入量 纠正稀释性低钠血症的方法 在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防 措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症 心衰患者，给予以下纠正措施 1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L） 消化道补充：10%氯化钠20ml/次 2-3次/天 2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125 -129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度 6.0g/天 个体化适度补充氯化钠量化的要求是使血钠浓度维持或接 近正常范围低限，以避免攀利尿剂因低钠血症而疗效降低 以血钠浓度能否维持或接近正常范围低限为适度补充 氯化钠的量化标准，利于临床观察，也使用方便，安全性 好 讨论及思考 问题五：适度补充氯化钠与传统纠正稀释性低钠血 症方法的比较 保留合理部分：控制液体入量 适当增加静脉利尿剂剂量 同时应用小剂量多巴胺 改进治疗部分：适度补充氯化钠，适度是安全性的基 础。适度的具体体现：在规范重症心衰治疗基础上， 以消化道补充为主；需静脉补充时缓慢泵入；补充血 清钠浓度到正常范围低限 讨论及思考 问题六：适度补充氯化钠与国外报道类似方法的比较 国外报道阜外医院HFCU 对对象Refractory CHF重症心衰 目的纠纠正预预防及纠纠正 控制液体入量是是 静脉呋呋塞米剂剂量500-1000mg/天90mg (20-200mg)/天 补补充氯氯化钠钠途径静脉 消化道补补充为为主，合并中 重度低钠钠血症时时静脉补补充 静脉补补充氯氯化钠钠 速度 Patients in group 1 received an intravenous (IV) infusion of furosemide (500-1000 mg) plus HSS (150 mL of 1.4%-4.6% NACl) twice a day in 30 minutes. （不适用于中国人） 缓缓慢,持续续静脉泵泵入： 3%NaCl 10ml/小时时持续续 静脉泵泵入 补补充血钠钠至正常范围围低限 疗疗效改善住院预预后改善住院预预后 讨论及思考 问题七：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利 尿剂没有反应时能否适度补盐？ 取决于对利尿剂抵抗原因的分析，如果， 就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性 低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的 适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基 础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐， 才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。 讨论及思考 u问题八： 其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法： 1.血液超滤：优点是见效快，限制是设备技术要求较高 2.冻干重组人脑利钠肽：优点是起效快，该药与袢利尿 剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于 生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了 利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是价格 贵 尤其适用于低钠血症合并重症左心衰的治疗 3.加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于 治疗充血性心衰等合并的低钠血症。7.5-15mg/天 价格贵 关注安全性 讨论及思考 u 问题九：纠正稀释性低钠血症的错误方法： 1.静脉点滴生理盐水无效并加重左心衰 2.静脉点滴不同浓度高渗盐诱发急性左心 衰 3.使用糖皮质激素加重钠水潴留，加重心 衰。诱发感染 病例1（90年代中后期） 患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心 衰，约30 -40高枕卧位，胸闷气短，血钠 125mmol/dl。静脉利尿反应差 主要治疗： 3%氯化钠 每小时10ml持续泵入 5小时后速尿 40mg 静脉入壶 同时继续每小时%氯化钠10ml持续泵入 疗效：约12小时后负平衡1000ml，左心衰明显 改善 病例2（会诊病人） 患者男性，80岁，高血压，陈旧心梗，全 心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水 ）血钠120/，对利尿剂反应 差 处理： 1. 停用口服利尿剂，ACEI，硝酸脂类 2. 多巴胺100g/min 持续泵人 3. 硝普钠6.25-12.5g/min持续泵人 病例2（续） 4. 3%氯化钠 每小时10l 持续泵人 5. 速尿40静脉入壶 bid1-2周 速尿20静脉入壶 bid1-2周 速尿20静脉入壶 qd2-3天 患者每天尿量约2000-3500ml，治疗3-4 周后，体重减少约10-15公斤，神志清醒， 血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所 有静脉药物，改为口服速尿40mg qd，螺 内酯，缓释鉀 开博通，消心痛等 病例3(在无微量泵的基层医院） 患者女性，65岁，高血压，陈旧心梗， 全心衰，血钠111/，利尿 反应差 处理：分次饮淡盐水。约24小时后血清 钠130/，利尿剂利尿效应 明显改善 使用攀利尿剂的其他注意事项 纠正代谢性酸中毒 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒 n原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰持续尿少排出 减少；低血压低灌注生成增加 n代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱 n酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管 n及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当 BE5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒 n静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气 使用攀利尿剂的其他注意事项 纠正中、重度贫血 n中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应的机制 ：交感神经张力高，高动力循环，肾血管收缩； 同时血液胶体渗透压降低 n纠正：及时输红细胞 速力菲，促红细胞生成素 n输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血 过程中给静脉利尿剂，预防左心衰 使用攀利尿剂的其他注意事项 纠正低蛋白血症 n重症心衰患者发生低蛋白血症的原因：一般情 况差，长期进食不好；心源性肝硬化 n低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗 透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效 应差 n纠正：消化道补充（蛋白粉，婴儿奶粉糊等） ，静脉输白蛋白，新鲜血浆 n静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态， 适时给利尿剂预防左心衰 使用攀利尿剂的其他注意事项 控制合并的急性感染 n多为呼吸道急性感染 n急性感染导致心衰加重的机制： 1.感染、发热加重体循环负担 2.急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压 3.急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难 n选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控 制感染，为治疗重症心衰争取时间 使用攀利尿剂的其他注意事项 纠正低血压 n在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压， 低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿 效应降低 n影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压90%，重症心衰发生低钾血症时， 临时加量使用螺内酯，可有效提高血钾浓度，注意使用此 法需及时复查电解质 五、正性肌力药物 1、洋地黄类 地高辛及西地兰 2、磷酸二酯酶抑制剂 米力农 3、钙离子增敏剂 左西孟旦 4、中成药 芪苈强心胶囊 地高辛及西地兰 n洋地黄类药物治疗重症收缩性心力衰竭不能改善也不 恶化长期预后 n任何病因导致的慢性收缩性心力衰竭都应给予维持量 地高辛。以改善活动耐量并对抗受体阻滞剂的负性 肌力作用 n除外了急性冠脉综合症的心肌病变导致的低心排，低 血压应使用西地兰，并洋地黄化 n合并快速房颤，房扑的重症收缩性心力衰竭，如能除 外ACS，都可考虑使用西地兰控制心室率 六、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) n替代治疗：因咳嗽而不能耐受ACEI类药物的重症心 力衰竭患者，可换用ARB类药 nARB类药均为长效制剂，对不合并高血压的重症心力 衰竭患者，换用口服利尿剂后，从小剂量开始 七、常用血管活性药 n 多巴胺： 1. 小剂量100-200ug/分钟，作用于肾球旁的多 巴胺受体，改善肾灌注，从而改善静脉利尿剂的 利尿效应 2. 中-大剂量，有受体兴奋作用，用于即刻纠正 低血压状态或心源性休克状态，并可在一定时间 内稳定维持血压，为寻找和纠正导致低血压的病 因，诱因争取时间 常用血管活性药 n 硝普钠：降低体循环及肺循环压力 1. 常用剂量：6.25-25ug/分钟 持续静脉泵人 2. 常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰 竭 0.9%氯化钠 50ml 硝普钠 12.5mg / 3ml/小时持续泵人 常用血管活性药 n静脉硝酸酯类 硝酸甘油，硝酸异山梨酯（异舒吉） 1. 用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化治 疗 2. 可与多巴胺，小剂量硝普钠联合应用 八、注意多脏器功能监测及保护 1.肾功能保护-保护重症心衰治疗的绿色通道 n治疗高尿酸 适度控制血糖 n调控血压 血容量 2.肝功能保护 -使重症心衰药物治疗有较大回旋余地 n尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物 n