重症医学资质培训危重症营养支持课件

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 危重症营养治疗 -肠内与肠外营养 医学专科资质培训 2010 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 主要内容及关键点 认识营养支持在危重症综合治疗中的作用 危重症营养不良 营养不良对预后的影响 掌握营养支持的原则与实施策略 时机 途径 合理的营养供给与管理 并发症防治 几种危重症营养治疗要点 营养药理学的概念及对重症病人预后的影响 2 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 危重疾病对营养状态的影响 饥饿、不能经口摄食 消耗 代谢改变：分解代谢合成代谢 制动 3 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 营养不良对预后的影响 增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS） 增加死亡率 增加医疗花费（Costs） 4 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 危重症代谢改变特点 三个经典阶段 早期低潮期（24小时内） 流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代 谢改变特点） 恢复期 代谢改变：反调节激素分泌增加代谢率明显增 高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗 与需求增加，出现一系列代谢紊乱 5 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 急性应激状态下的代谢改变 反调节激素分泌增加反调节激素分泌增加 (epinephine, glucagon, cortisol, GH)(epinephine, glucagon, cortisol, GH) 分解代谢：分解代谢： 糖原异生与酵解，糖原异生与酵解，胰岛细胞胰岛细胞分泌胰岛素反应分泌胰岛素反应 脂肪动员、分解、酮体生成脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成，净蛋白分解与急性相蛋白合成，GlnGln 循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失 高血糖 + 低蛋白血症 6 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 营养不良的临床表现与营养不良类型 蛋白质营养不良蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免 疫机能降低；人体测量正常 急性，既往营养状态良好的患者 蛋白质蛋白质- -能量营养不良：能量营养不良：人体测量（fat）异常、 但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致 混合型营养不良：混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良。 骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均，多器官功能受 损损、感染发发生率高 7 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 营养状态评估 常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体 测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解 体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程 度及消化道功能 评估指标： 人体测量方法和计算 实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微 量元素、电解质等 功能测量： 肌力与肌肉功能 免疫功能 8 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 营养状态评估方法 病史：BW、摄食、GI功能，患病情况等 人体测量 体重：常因水肿、制动，使BW准确性受 到影响 BMI=BW/Ht2 (cm2) 正常为2025 肥胖为30 营养不良为125% 理想体重 (IBW)者 -矫正 BW = (实际体重IBW) x 0.25 + IBW -病理性肥胖：BMI30，采取允许性低热卡供 给原则，不超过60-70%的目标能量： -1114kcal/kg实际体重/d -或2225 kcal/kg理想体重/d -蛋白质：1.22.0 g/kg 实际体重/d，or 2.0 g/kg 理想体重/d 20 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 能量消耗估算方法1 BEE（basal energy expenditure ） BEE (kcal/day)=2030BW (kg) 在危重患者的能量与营养供给上，降低NPC:N（ or Pro. 100150kcal:1gN）的比例是更为重要 的原则 21 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 能量消耗估算方法2 Harris-Benedict公式（HB公式） （根据以下方程计算得出BEE） 男: BEE（kcal/24h）= 66.5 +13.8W(kg) + 5H(cm)-6.8A (y) 女: BEE（kcal/24h）= 655 + 9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A (y) 22 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 应激后的能量消耗检测与能量供给 第1周第2周 Sepsis25 kcal/kg/d40 kcal/kg/d 创伤30 kcal/kg/d55 kcal/kg/d 大手术后BMR(1.251.46) 应激早期 （1wk） 应激中期 （23wk） 应激后期 （34wk） 2025 kcal/kg.d 2530 kcal/kg.d 3035 kcal/kg.d 23 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 肠内营养原则 EN是优先考虑的营养供给途径 及早应用：尝试入室2448小时开始 争取4872达到80%以上目标量 喂养途径：经胃或经肠，减少EN并发症为原则 鼻胃喂养 鼻肠喂养 胃造口 肠造口 喂养方式：推荐采用持续输注 优化的EN管理方案 24 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 优化的EN管理方案 营养液蠕动泵控制持续输注 上胸抬高：30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外） EN耐受性监测：动态监测 胃残余量（ 150250ml ） 50%喂养量 合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠 动力药物 高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（ 200 ml 控制速度或暂 停输注 增加胃动力药 再评价q2-4h 200 ml 增加输注速度 再评价 q2-4h Heyland NCP 1999;14:23 GRV动态耐受性评价：标准？ 29 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 EN禁忌或不宜使用情况 GI功能障碍: 肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠 梗阻），严重消化道出血 梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。 EN可引起or加重肠道缺血 未解决的腹部问题：包括后腹膜炎症、出血、不可 控制性肠瘘 严重腹胀与腹腔内高压（IAH）等 严重腹泻，经处理无改善，应暂时停用 腹卧位（Prone）时应暂停肠道喂养 30 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 肠内营养制剂分类 整蛋白配方普通型，GI功能正常者，营养完全 预消化配方短肽配方：GI有部分消化功能者，简 单消化即可吸收 单体配方氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者， 易消化吸收 免疫增强配方Gln，Arg，-3FA ，抗氧化剂 （VitE, C, Se, Zn） 特殊疾病配方高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂 ，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等 31 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 肠外营养应用(parenteral nutrition (TPN) ) 只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用 或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必 要的营养支持 应用原则： 避免过高的能量与营养物质供给 采用“全合一全合一”营养液输注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感 染 TPN时添加Gln（及早、足量） 32 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 肠外营养 PN适应证和禁忌证：EN不宜或不耐受时 避免“过度喂养” 大营养素及其需要量 碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡 ，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器官功 能； 脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪 廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸； 氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不 同特点和应用 33 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 碳水化合物（葡萄糖） 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 应激性高血糖时应降低非蛋白质热量（NPC）中 的葡萄糖比例；维持Glu: F在 60:40左右 应用胰岛素控制血糖水平（应用胰岛素控制血糖水平（ 150mg/dl150mg/dl，最高，最高 应低于应低于180 mg/dl180 mg/dl），已成为重症病人营养支持），已成为重症病人营养支持 过程中的重要策略之一过程中的重要策略之一 ( (不要把不要把InsIns加入到三升袋中！加入到三升袋中！) ) 34 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 脂肪乳剂的应用 有效的能源物质，非蛋白质能量主要来源 (1克 脂肪9 kcal) 代谢迅速，较快和有效地从循环中清楚 较少的应用副作用 能量补充: 1530% of the total calorie intake, or 3050% of NPC 0.8 1.2 g/kg.day Am J Clin Nutr 2007;85:117184.35 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 脂肪乳剂的应用 脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪含量为1.1kcal/ml，但在ICU中 常未被计入脂肪用量内 特别注意： 危重疾病 肾衰竭 检查：脂肪廓清等血脂代谢 36 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 蛋白质（氨基酸） 平均需要量：1.01.2 g/kg.d 创伤: 1.52.0 g/kg.d 大面积烧伤: 2.03.0 g/kg.d 肾功能衰竭 - 非透析患者: 0.81.0 g/kg.d - 透析患者: 1.2 g/kg.d - CVVH: 1.52.0 g/kg.d 37 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 维生素与微量元素 维生素 危重症患者每日应补充12种必需的维生 素vitamine A、C、D、E、K，生物素、 B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素 每日亦应补充需要的微量元素Ca、 Cl-、铬、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、 Na、 Zn 38 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 营养治疗中的监测 水电解质酸碱平衡 营养效果监测：蛋白质、NB、 代谢并发症与器官功能监测 血糖 血脂 肝酶与黄疸 肾排泄功能 EN耐受性监测：GRV 感染性并发症监测（导管感染） 39 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 实验室参数 定期生化检测：肝肾功能、电解质 ABG：酸碱平衡 Lactate o 理想 2 mmol/L 可开始喂养 lBUN and Cr. o 二者增加应考虑限制蛋白质入量 Sodium o 通常与水的平衡相关 o NO TUBE FEED IS HIGH in SALT! 40 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 营养药理学免疫营养 营养药理学概念： 以特定的方式增强免疫细胞的应答能力， 维持适度的免疫反应调控细胞因子产生 和释放，减轻过度的炎症反应 维持肠屏障功能 具有以上特定的药理学作用的营养素，称为药理 营养素:Gln、精氨酸、-3聚不饱和脂肪酸、 -9单不饱和脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维 41 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Mayer, Curr Opin Clin Nutr 2006 促炎与抗炎反应的平衡状态决定病人是否从治疗中获益 危重病人经常对打击产生复杂的免疫应答，危重病人经常对打击产生复杂的免疫应答， 如不能使免疫应答维持平衡，导致免疫系统如不能使免疫应答维持平衡，导致免疫系统 ： 过度激活，使患者处于器官损坏和过度激活，使患者处于器官损坏和 死亡危险中死亡危险中 被抑制，增加感染风险被抑制，增加感染风险 42 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Mayer, Curr Opin Clin Nutr 2006 有些脂肪酸可能导致有些脂肪酸可能导致 促炎症介质和免疫抑促炎症介质和免疫抑 制作用的类花生酸类制作用的类花生酸类 的过度产生的过度产生促进炎促进炎 症反应效应症反应效应 危重患者的营养介入危重患者的营养介入 需要严密的监测，应需要严密的监测，应 了解其免疫状态了解其免疫状态 炎症反应决定疾病状态炎症反应决定疾病状态 43 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Gln的作用与选择 健康机体：Gln是非必需氨基酸 危重疾病状态下成为条件必需氨基酸 危重症状态下，体内Gln水平下降 低水平谷氨酰胺与免疫功能降低及病死率相关 快速生长细胞与组织的能量 常规的PN制剂（氨基酸）中不含有Gln 因此，TPN时应添加药理剂量的Gln （二肽：0.5g/kg.d） 44 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Gln在重症患者的应用效果 - A Systematic Review Infectious Complications for 45 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Gln在重症患者的应用效果 - A Systematic Review Hospital Length of Stay 46 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Gln在重症患者的应用效果 - A Systematic Review Mortality 47 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Fish oil (Fish oil (-3PUFA-3PUFA) ) PUFA 亚油酸（-6PUFA）亚麻酸（-3PUFA） PGs, 白三烯4, PAFEPA, PGs, 白三烯烯5 （）（） 休克、感染、器官功能障碍休克、感染、器官功能障碍 调节花生四烯酸产生，减轻机体炎症反应调节花生四烯酸产生，减轻机体炎症反应 影响细胞膜结构完整性、稳定性和流动性影响细胞膜结构完整性、稳定性和流动性 ，影响细胞运动，影响细胞运动 减少细胞因子的产生与释放减少细胞因子的产生与释放 形成血栓 炎症反应 48 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 药理营养素对危重症预后的潜在影响 营养素营养素 药理作用药理作用 精氨酸促进免疫功能 促进伤口愈合 减少氮丢失 刺激胰岛素、胰高糖素、泌乳素、GH分 泌 Glutamine 促进淋巴、巨噬细胞增值 维护谷胱甘肽浓度抗氧化效应 核苷酸前体物质 氮在器官间的转运 49 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 药理营养素对危重症预后的潜在影响 营养素营养素 药理作用药理作用 -3 FA增加PGE3产生，影响TXA2和PGI2释放 ，降低免疫炎症反应强度 促进抗氧化防御功能 调节代谢反应能力 降低胰岛素抵抗 RNA或 核苷酸 免疫调节细 胞和T细胞功能的基础 促进宿主的防御能力 50 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Based on 4 level 1 studies and 13 level 2 Based on 4 level 1 studies and 13 level 2 studies, when PN is prescribed to critically studies, when PN is prescribed to critically ill patients, parenteral supplementation withill patients, parenteral supplementation with glutamine,glutamine, where available, is where available, is strongly strongly recommendedrecommended. . CAM-SCCM, ASPEN/SCCM, ESPEN.CAM-SCCM, ASPEN/SCCM, ESPEN. 51 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Immunologic Effects of lipid emulsions in ARDS 中华医学会重症医学分会 ASPEN /SCCM ESPEN Canadian Guidelines All recommend -3FA in ARDS -3 lipids may have beneficial effects in ARDS in contrast to -6 lipids. 52 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 重症胰腺炎患者的营养治疗 SAP的营养代谢特点： 早期高分解代谢、全身炎症反应 糖代谢紊乱更突出 高脂血症 电解质紊乱（低钙、低镁、低钾血症） 合并腹腔高压综合症及严重的胃肠功能 障碍 53 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 重症胰腺炎患者的营养治疗策略 肠内营养： 尝试早期经空肠喂养 选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的 预消化制剂较为适宜 合并腹间隔室高压、严重肠麻痹、腹腔严 重感染及肠瘘等腹部并发症时，EN往往不能实施 和不耐受，注意EN耐受性评价及恰当的PN补充 肠外营养：注意高血糖和高血脂，补充谷氨酰胺 ，早期应用药理剂量的-3FA 54 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 ARDS重症患者营养治疗原则 首选肠内营养EN、并尽早实施 补充药理剂量的-3 FA以及抗氧化物质 避免过度喂养，尤其是碳水化合物 55 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 Effect of enteral feeding with EPA, Effect of enteral feeding with EPA, - - linoleniclinolenic antioxidants in mechanically ventilated patients with antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shocksevere sepsis and septic shock 前瞻、双盲, RCT研究 严重感染与感染性休克病人, n=165, PaO2 : FiO2 200mmHg EN免疫型肠内营养制剂（IED） 终点指标：终点指标： 病死率: 32.7 vs. 52.1% （ control gp） 新发器官功能障碍 P/F ratio, ICU天与机械通气天 研究证实了添加鱼油的营养支持能够使 危重症患者获益 Alessandro Pontes-Alessandro Pontes-ArrudaArruda, et al. CCM. 2006, et al. CCM. 2006；3434：2325-332325-33 56 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 ARF与RRT时营养代谢改变的特点 营养代谢改变： 底物的利用异常 胰岛素抵抗 高分解代谢：EE明显 CRRT治疗使营养物质如热量丢失 营养消耗与丢失，补补充受限蛋白质