重症营养常规与2016sccmaspen营养指南解读苏龙翔课件

重症营养常规与 2016SCCM/ASPEN营养指南 解读 重症医学科 苏龙翔 营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织 器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功 能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转 归，这是实现重症病人营养支持的总目标 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成 ，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发 症。 营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生 率、延长住ICU与住院时间（LOS）、增加死亡率 、增加医疗花费（Costs） 评估 015 采用ASPEN评分法（NRS-2002） 营养不良状况评估 （分值越高营养不良状况越严重） 0分营养状况正常 1分轻度 3个月内体重下降5%或 前一周饮食为正常的需求的50%-70% 2分中度 2个月内体重下降5%或BMI在18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的25-60% 3分重度1个月内内体重下降5%或BMI18.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的0-25% 疾病严重程度（营养需求增加程度） 0分营养需求正常 1营养需求轻度增加 不需卧床 2营养需求重度增加 需卧床 3营养需求重度增加 如机械通气 年龄评分： 年龄大于等于70岁加1分 营养不良状况评分+营养需求增加程度评分 之和加年龄分=总分 ESPEN评分总分 大于3分 患者处于营养风险中需 进行营养支持 ESPEN评分总分 小于3分 每周进行营养的再评估 营养支持的原则 015 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受 能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积 极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑 肠外营养，或联合应用肠内营养 营养支持途径 015 肠外营养支持（PN） 肠内营养营养支持（EN） 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为 主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管 或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感 染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时 间缩短 危重病人能量补充原则 急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（ 20 - 25 kcal/kgday）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持 相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤 胆与脂肪沉积等 。 肠内营养支持（EN） 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食 的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人， 宜选择经空肠营养 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位 ，理想情况为30-45度 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌 情况下均应启动肠内营养 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道 喂养 肠内营养的禁忌症 当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成 肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠 穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹 腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发 生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人 ，建议暂时停用肠内营养 肠内营养途径选择与营养管放置 鼻胃管（最常用） 鼻空肠（最合适） 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG） 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 其他 肠内营养的制剂选择 配 方 主要营养物组成 特 点适用病人 碳水 化合物 氮 源脂 肪 整蛋白配方双糖完整蛋白长链 或 中链脂肪酸 营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者 预消化配方糊精短肽或 短肽+氨基酸 植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者 单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者 免疫营养配 方 双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤 病人、大手术后病人 匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正 常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上 接近于正常功能 组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分 低糖高脂配 方 双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人 膳食纤维 配 方 双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人 华瑞系列 流程 病人能经经口进进食吗吗? 胃肠肠是否有功能？ 肠肠外营营养 无 是 否 否 是 有 否 经经口进进食(能摄摄入80以上的营营养) 消化吸收功能？ 预预消化配方 肠肠道功能问题问题 ？（腹泻便秘）膳食纤维纤维 配方 是 高血糖？ 低糖配方 高血脂？ 低脂配方 需要限制水的摄摄入？高热热卡配方 标标准配方 是 是 是 否 否 常见并发症及处理 在EN 支持早期应密切注意 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。 并发症： 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200则维持原速度，如100， 可增加输注速度，如200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力 药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，定期灌肠，保证定 期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅； 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不 耐受； 误吸：极为严重，重在预防！ 其他：管路堵塞 肠外营养支持（PN） 指征： 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗 阻、肠瘘等 相对禁忌： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱 失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 肠外营养途径 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管 途径（或PICC）； 营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支 持的病人，可采取经外周静脉途径； 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施 行肠外营养，中心静脉导管相关性感染 （ CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低； 肠外营养支持（PN）的时机 如果入ICU最初7天内肠内营养不可行或未能进行 ，应给与非营养支持治疗。对于既往体健、无蛋 白质-热量营养不良的重症患者，可在患者入院7 天后采用肠外营养。 若有证据证实入院时即存在蛋白质-热卡缺乏型营 养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后开 始肠外营养 当患者备上消手术，无法肠内营养时 营养不良：术前5-7天开始肠外营养，并持续至术后 无营养不良：推迟至术后5-7天开始肠外营养 仅对估计疗程7天患者采用 肠外营养补充该给多少？ 评估营养需要： 间接能量测定仪 HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A 根据体重：BMI30kg/m2使用调整体重 调整体重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1IBW 理想体重（IBW） 男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 校正体重（Adjusted body weight, ABW) =IBW+0.4 (实际体重IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重 使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN 不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利 肠外补充的主要营养素 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素） 原则 葡萄糖（ 3.4kcal/g ）是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状 态进行调整；（肠内营养4kcal/g）； 脂肪（ 9kcal/g ）补充量一般为非蛋白质热卡的4050 ；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行 调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注； 异丙酚：1kal/ml； 蛋白质（ 4kcal/g ）供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相 当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100-150kcal：1gN； 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持 在60:4050:50； 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分 。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及 硒的补充量。 肠外营养相关并发症 代谢性并发症 技术性并发症 感染性并发症 TPN配制 确定目标能量 计算非蛋白热卡供给量：糖+脂肪 确定蛋白质供给 添加维生素等微量元素 注意调整液体量和渗透压 Tips： Dextrose 5g=1mOsm AA 10g=1mOsm 20% fat emulsion 1.3-1.5g=1mOsm Electrolytes 1 mEq(毫克/当量) =1mOsm 营养支持监测 A 营养评估 Question: Does the use of a nutrition risk indicator identify patients who will most likely benefit from nutrition therapy? 问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？ A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score NRS-2002, NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy. 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估 （如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最 可能使其从早期肠内营养治疗中获益。 A2. Based on expert consensus, we suggest that nutritional assessment include an evaluation of comorbid conditions, function of the gastrointestinal (GI) tract, and risk of aspiration. We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers, as they are not validated in critical care. 根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸 风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标 在ICU的应用并非得到验证。 NRS-2002 Risk3；High risk5 NUTRIC评分 Without IL-65；IL-66 A 营养评估 Question: What is the best method for determining energy needs in the critically ill adult patient? 问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？ A3a. We suggest that indirect calorimetry (IC) be used to determine energy requirements, when available and in the absence of variables that affect the accuracy of measurement. Quality of Evidence: Very Low。 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法 ，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。 证据质量：非常低 A3b. Based on expert consensus, in the absence of IC, we suggest that a published predictive equation or a simplistic weight-based equation (2530 kcal/kg/ day) be used to determine energy requirements. (see section Q for obesity recommendations.) 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简 化公式(2530 kcal/kg/ day)确定能量需求。（见Q部分有关肥胖患者的推荐意 见。） A 营养评估 Question: Should protein provision be monitored independently from energy provision in critically ill adult patients? 问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质 量？ A4. Based on expert consensus, we suggest an ongoing evaluation of adequacy of protein provision be performed. 根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性。 The decision to add protein modules should be based on an ongoing assessment of adequacy of protein intake. Weight-based equations (e.g., 1.22.0 g/kg/day) may be used to monitor adequacy of protein provision by comparing the amount of protein delivered to that prescribed, especially when nitrogen balance studies are not available to assess needs (see section C4). B 开始肠内营养 Question: What is the benefit of early EN in critically ill adult patients compared to withholding or delaying this therapy? 问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何 益处？ B1. We recommend that nutrition support therapy in the form of early EN be initiated within 2448 hours in the critically ill patient who is unable to maintain volitional intake. Quality of Evidence: Very Low 对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 48小时内通过早期EN 开始营养支持治疗。 证据质量：非常低 B 开始肠内营养 Question: Is there a difference in outcome between the use of EN or PN for adult critically ill patients? 问题：成年危重病患者使用EN或PN对预后的影响有何不同？ B2. We suggest the use of EN over PN in critically ill patients who require nutrition support therapy. Quality of Evidence: Low to Very Low 对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方 式。 证据质量：低至非常低 B 开始肠内营养 Question: Is the clinical evidence of contractility (bowel sounds, flatus) required prior to initiating EN in critically ill adult patients? 问题：在成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气 ）？ B3. Based on expert consensus, we suggest that, in the majority of MICU and SICU patient populations, while GI contractility factors should be evaluated when initiating EN, overt signs of contractility should not be required prior to initiation of EN. 基于专家共识，我们建议，对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需要对 胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。 B 开始肠内营养 Question: What is the preferred level of infusion of EN within the GI tract for critically ill patients? How does the level of infusion of EN affect patient outcomes? 问题：危重病患者胃肠道输注EN的最佳速度是多少？EN输注速度如何影响患 者预后？ B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN. Quality of Evidence: Moderate to High 对于具有误吸高危因素（见D4部分）或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推 荐减慢EN输注的速度。 证据质量：中至高 B4b. Based on expert consensus we suggest that, in most critically ill patients, it is acceptable to initiate EN in the stomach. 基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。 B 开始肠内营养 Question: Is EN safe during periods of hemodynamic instability in adult critically ill patients? 问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？ B5. Based on expert consensus, we suggest that in the setting of hemodynamic compromise or instability, EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable. Initiation/reinitiation of EN may be considered with caution in patients undergoing withdrawal of vasopressor support. 根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了 充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑 谨慎开始或重新开始EN。 C 肠内营养剂量 Question: What population of patients in the ICU setting does not require nutrition support therapy over the first week of hospitalization? 问题：哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？ C1. Based on expert consensus, we suggest that patients who are at low nutrition risk with normal baseline nutrition status and low disease severity (for example, NRS-2002 3 or NUTRIC score 5) who cannot maintain volitional intake do NOT require specialized nutrition therapy over the first week of hospitalization in the ICU. 根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（ 例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者，即使不能自主进食，住ICU 的第一周内不需要特别给予营养治疗。 C 肠内营养剂量 Question: For which population of patients in the ICU setting is it appropriate to provide trophic EN over the first week of hospitalization? 问题：哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养 (trophic EN)？ We recommend that either trophic or full nutrition by EN is appropriate for patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS)/acute lung injury (ALI) and those expected to have a duration of mechanical ventilation 72 hours, as these two strategies of feeding have similar patient outcomes over the first week of hospitalization. Quality of Evidence: High 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略 对患者住院第一周预后的影响并无差异。 证据质量：高 trophic EN (defined as 1020 kcal/hr or up to 500 kcal/day) for one week C 肠内营养剂量 Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients? 问题：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些 患者应多长时间达到目标量？ C3. Based on expert consensus, we suggest that patients who are at high nutrition risk (for example, NRS-2002 5 or NUTRIC score 5, without interleukin-6) or severely malnourished should be advanced toward goal as quickly as tolerated over 2448 hours while monitoring for refeeding syndrome. Efforts to provide 80% of estimated or calculated goal energy and protein within 4872 hours should be made in order to achieve the clinical benefit of EN over the first week of hospitalization. 根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者（如：NRS-2002 3 或不考虑IL -6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者（ NRS-2002 5 ）， 应在24 48小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于48 72小时提供 80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。 C 肠内营养剂量 Question: Does the amount of protein provided make a difference in clinical outcomes of adult critically ill patients? 问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？ C4. We suggest that sufficient (high-dose) protein should be provided. Protein requirements are expected to be in the range of 1.22.0g/kg actual body weight per day, and may likely be even higher in burn or multi- trauma patients (see sections M and P). Quality of Evidence: Very Low 我们建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 2.0 g/kg（ 实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分 ）。 证据质量：非常低 D 肠内营养的耐受性与充分性 Question: How should tolerance of EN be monitored in the adult critically ill population? 问题：如何监测成年危重病患者EN耐受性？ D1. Based on expert consensus, we suggest that patients should be monitored daily for tolerance of EN. We suggest that inappropriate cessation of EN should be avoided. We suggest that ordering a feeding status of nil per os (NPO) for the patient surrounding the time of diagnostic tests or procedures should be minimized to limit propagation of ileus and to prevent inadequate nutrient delivery. 根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中 止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状 态(NPO)的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。 D 肠内营养的耐受性与充分性 Question: Should GRVs be used as a marker for aspiration to monitor ICU patients on EN? 问题：GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？ D2a. We suggest that GRVs not be used as part of routine care to monitor ICU patients on EN. 我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。 D2b. We suggest that, for those ICUs where GRVs are still utilized, holding EN for GRVs 60% of energy and protein requirements by the enteral route alone. Initiating supplemental PN prior to this 710-day period in critically ill patients on some en does not improve outcomes and may be detrimental to the patient. Quality of Evidence: Moderate 无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质 量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补 充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。 证据质量：中 H PN最大获益的适应症 Question: In the appropriate candidate for PN (high risk or severely malnourished), should the dose be adjusted over the first week of hospitalization in the ICU? 问题：对于具有PN适应症的患者（高风险或严重营养不良），住ICU第一周应 如何调整营养供给量？ H2. We suggest that hypocaloric PN dosing ( 20 kcal/kg/day or 80% of estimated energy needs) with adequate protein ( 1.2g protein/kg/day) be considered in appropriate patients (high risk or severely malnourished) requiring PN, initially over the first week of hospitalization in the ICU. Quality of Evidence: Low 对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周 内给予低热卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%），以及充分的蛋 白质补充（ 1.2 g/kg/day）。 证据质量：低 H PN最大获益的适应症 Question: Should soy-based IV fat emulsions (IVFE) be provided in the first week of ICU stay? Is there an advantage to using alternative IVFE (i.e., medium-chain triglycerides MCT, olive oil OO, FO, mixture of oils) over traditional soybean oil (SO)-based lipid emulsions in critically ill adult patients? 问题：成年危重症患者在收住ICU第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳 剂(IVFE)？给予新一代的静脉脂肪乳剂（含中链甘油三酯MCT，橄榄油OO ，鱼油FO，混合油类），是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？ H3a. We suggest withholding or limiting SO-based IVFE during the first week following initiation of PN in the critically ill patient to a maximum of 100 g/week (often divided into 2 doses/week) if there is concern for essential fatty acid deficiency. Quality of Evidence: Very Low 危重病患者开始PN的第一周，我们建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂 输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g每周（常分2次补 充）。 证据质量：非常低 H PN最大获益的适应症 H3b. Alternative IVFE may provide outcome benefit over soy-based IVFE; however, we cannot make a recommendation at this time due to lack of availability of these products in the U.S. When these alternative IVFEs (SMOF, MCT, OO and FO) become available in the United States, based on expert opinion, we suggest that their use be considered in the critically ill patient who is an appropriate candidate for PN. 新一代的IVFE比大豆油基础的IVFE对预后具有更好影响；但是，鉴于美国这类 产品的缺乏，故尚不能做出任何推荐意见。根据专家意见，一旦这类脂肪乳剂 （SMOF, MCT, OO, FO）在美国上市，建议在有PN适应症的重症患者使用。 H PN最大获益的适应症 Question: Is there an advantage to using standardized commercially available PN (premixed PN) versus compounded PN admixtures? 问题：标准商品化的PN（预混合的PN制剂）比配置的PN混合液更有优势吗？ H4. Based on expert consensus, use of standardized commercially available PN versus compounded PN admixtures in the ICU patient has no advantage in terms of clinical outcomes. 根据专家共识，标准商品化的PN制剂（多腔袋）与配置PN液相比，未见任何 影响ICU患者临床结局的优势。 H PN最大获益的适应症 Question: What is the desired target blood glucose range in adult ICU patients? 问题：成年ICU患者预期的血糖控制目标是多少？ H5. We recommend a target blood glucose range of 140 or 150180 mg/dl for the general ICU population; ranges for specific patient populations (post- cardiovascular surgery, head trauma) may differ and are beyond the scope of this guideline. Quality of Evidence: Moderate 我们推荐综合ICU患者的血糖控制目标在：140180 或 150180 mg/dl；特殊 患者（心血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的不同推荐。 证据质量：中 H PN最大获益的适应症 Question: Should parenteral glutamine be used in the adult ICU patient? 问题：成年ICU患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？ H6. We recommend that parenteral glutamine supplementation NOT be used routinely in the critical care setting. Quality of Evidence: Moderate 我们推荐危重病患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。 证据质量：中 H PN最大获益的适应症 Question: In transition feeding, as an increasing volume of EN is tolerated by a patient already receiving PN, at what point should the PN be terminated? 问题：接受PN支持的患者向EN过渡期间，如EN量逐渐增加，何时应终止PN ？ H7. Based on expert consensus, we suggest that, as tolerance to EN improves, the amount of PN energy should be reduced and finally discontinued when the patient is receiving 60% of target energy requirements from EN. 根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN 途径供给的能量可逐渐减量至终止。 I 呼吸衰竭 I1、我们建议，对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不使用特殊 配制的高脂低糖营养配方，用于调节呼吸商以减少二氧化 碳的产生（注意勿与第E3条混淆）。(证据级别：极低） I2、依据专家共识，对于急性呼吸衰竭的患者，建议给予高 能量密度的肠内营养以限制液体入量（特别是容量负荷较 高的患者）。 I3、依据专家共识，建议密切监测血磷，必要时适当的补充 磷酸盐 J 肾功能衰竭 J1、依据专家共识，对于急性肾功能衰竭或者急性肾损伤 的ICU患者，建议使用标准的肠内营养配方，推荐每日给予 1.2-2g/kg的蛋白和25-30kcal/kg的热卡。如果存在明显的电 解质紊乱，可考虑使用电解质结构比合适的肾衰专用营养 配方。 J2、我们推荐，对于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供给 ，最大可到每日2.5g/kg。对于肾功能不全的患者，不应该 通过限制蛋白摄入的手段来减少透析治疗。（证据级别： 极低） K 肝功能衰竭 K1、依据专家共识，建议对于肝硬化和肝衰竭的患者，由 于腹水、血管内容量减少、水肿、门脉高压和低蛋白血症 多重因素的影响，在用预测公式计算能量和蛋白时，使用 干重或者正常体重来替代目前体重。肝衰竭患者不建议限 制蛋白摄入，具体可参考其他重症患者的营养方案（见C4 ）。 K2、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者， 在实施营养治疗时优先给予肠内营养。 K3、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者， 建议给予标准肠内营养配方。目前没有证据表明，对于已 经接受一线药物（作用于肠道内的抗生素和乳果糖等）治 疗的肝性脑病患者改用支链氨基酸营养配方可以改善其昏 迷程度。 L 急性胰腺炎 L1a、依据专家共识，建议急性胰腺炎患者启动营养治疗前 应评估疾病严重程度来指导营养治疗。由于急性胰腺炎病 情变化快，建议反复重新评估是否能够耐受肠内营养以及 是否需要制定特殊的营养治疗方案。 L1b、我们建议，对于轻型急性胰腺炎患者，无需额外制定 特殊的营养治疗方案，只要患者能够耐受，逐渐增加经口 进食量即可。如果7天内发生了一些无法预计的并发症，或 者增加经口进食量后患者不能耐受，则应该考虑制定特殊 的营养治疗方案。（证据级别：极低） L1c、我们建议，中重度急性胰腺炎患者放置鼻空肠管，启 动肠内营养时以滋养性的速度，并在容量复苏完成后（收 入后24-48小时）增加至目标量。（证据级别：极低） L 急性胰腺炎 L2、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，启动肠内营养 时，使用标准的聚合配方。虽然重症急性胰腺炎使用免疫 增强配方可能很有前途，但是目前