与小卒中的新概念课件

TIA与小卒中的新概念 Definition of TIA and Minor Stroke TIA/小卒中概念的演变 ISC 2013 Hawaii Vale Miller Fisher The greatest single contributor to clinical neurology TIA Lacunar posterior circulation stroke reversible ischemic amnestic syndrome vasospasm after SAH 概念的起源 起源于上世纪50-60年代 1958年Fisher认为： TIA可以持续几小时 一般为5-10分钟 Miller Fisher 概念的起源 1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的 时间界限 1964年，Marshell建议使用24小时概念 1965年，美国第四届普林斯顿会议将TIA定义为“突 然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不 超过24h，且排除非血管源性原因” 1975年，美国国立卫生研究院（NIH）采用了此定 义，并一直沿用至今。 TIA 短暂性脑缺 血发作 RIND 可逆性缺血性神经功能 障碍 24h7d Stroke 卒中 概念的起源 神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准 1960s CT问世之前 24h7d Stroke 卒中 概念的起源 神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准 1970s CT问世 TIA 短暂性脑缺 血发作 TIA 短暂性脑缺 血发作 Stroke 卒中 概念的起源 神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准 1990s DWI 等MRI 检查常规使用 24h 24h的症状持续时间不能准确的区分患者有还是没有组织的梗死 传统定义的挑战 传统24h定义会阻碍急性缺血性脑卒中3小时 静脉溶栓治疗的执行 溶栓：越及时、效果越好 24h定义：鼓励等待症状恢复 症状持续1h，24h完全恢复者不足1/6 对于适合3h内溶栓的患者，如果不溶栓，24h完 全恢复者仅有2% Lancet. 2004;363:768774 Neurology.1988;38:674677. N Engl J Med. 1995;333:15811587. 传统定义的挑战 24h时间是武断的 症状持续时间： 60% 6 h 局灶性短暂性症状性脑缺血发作持续时间的频 率分布与24h这个时间点没有任何的特殊关系 Stroke. 2007;38:463 传统定义的挑战 脑局灶性缺血事件的关键诊断问题不是持续了多久， 而应是缺血的原因和是否发生脑组织损伤 心血管病诊断采用的组织学定义 应该采用组织学定义，将鼓励运用神经影像学诊断 方法去鉴定脑结构损伤和脑血管情况 2002年新1h定义的提出 “由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂 性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不 超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证 据” 美国TIA工作组 N Engl J Med. 2002;347:17131716 新定义中的“典型小于1h这个描述同样武断，因为 这个1h的时间点就像24h的时间点一样，并不能准 确地区分患者是否有急性脑梗死。 短暂性神经功能缺损发作患者不同持续时间DWI异常的频率 （n=818） Stroke. 2007;38:463 （10个MRI队列的pool 分析） 2002年新1h定义的提出 2009年新的组织学定义的提出 如要规定一个能判定症状性的缺血性事件是否会导致脑损伤 的具体的截止时间，并且这个时间点具有高度敏感性和特异 性的，这是不可能做到的 2009年6月，ASA在Stroke杂志上发布了TIA的新定义 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗 死的短暂性神经功能障碍。 这一定义认为有无组织学损害是诊断TIA的唯一依据，并没 有提及TIA的症状持续时间。 Stroke, 2007. 38: p. 463. Stroke, 2009. 40(6): p. 2276-93. 核心 内容 时间 限定 组织学 界定 诊断临床干预预后TIA与脑梗 死的关系 传 统 定 义 症状持 24小 续时间 时内 未提及侧重症状 持续时间 等待症状自 暗示是 行缓解，干 一个良 预不够积极 性过程 与心绞痛 和心梗的 关系不统 一 新 定 义损伤定 是否有 无时 脑、脊髓 组织学 间限 或视网膜 未发生梗 死无组织学 损伤 鼓励使用 促进对急性 神经影像 缺血进行早 学观察有 期积极干预， 如溶栓 暗示可 引起严 重的神 经功能 缺损 类似心绞 痛与心梗 的关系 2009年新的组织学定义的提出 新的组织学定义的问题 1. 与既往研究，特别是流行病学研究的数据对比困难 2. 更加依赖急诊影像学的检查手段的可及性 3. 急性期DWI高信号的可逆性 4. 脊髓TIA？ 5. 事必带来脑梗死的定义的改变 6. 期待高敏感和特异性的Biomarker 7. 临床真正鉴别TIA和脑梗死的意义何在？ 急性缺血性脑血管综合征、急性神经血管综合征、脑发作 ：TIA+缺血性卒中 良性低灌注、持续性低灌注状态、梗死前期（无症状或持 续症状+无梗死证据） 伴随梗死的短暂性缺血发作（短暂症状24h内+梗死） 静止性梗死、亚临床型卒中、无症状性卒中（无症状+梗 死证据） 小卒中（NIHSS3分） 非致残性脑血管病事件（TIA+小卒中） 与TIA相关的概念 脑梗死新定义 Cerebral infarction is defined as brain or retinal cell death due to prolonged ischemia. 由于持续缺血导致的脑或视网膜细胞死亡。 stroke 2008;39:3110-3115. 理想的定义原则： (1) 应该反映患者急性期症状轻微及非致残性， 同时中短期预后良好; (2) 应对于不同的卒中亚型均有效; (3) 应既有定量层面又有定性层面的考虑; (4) 应简单、可操作； (5) 不应与TIA定义重叠。 轻型(小) 卒中（Minor stroke） Stroke. 2010;41:661-666 A. NIHSS 各项0-1分，意识水平项为0分; B. 腔隙样综合征（假定小血管闭塞） 纯感觉综合征、纯运动偏瘫、运动感觉综合征、共济失调性偏瘫等; C. 运动缺损伴有或不伴有感觉障碍 D. NIHSS9，不包括失语、忽视、和意识水平下降的患者（NIHSS-1 项不为0） E. NIHSS9， F. NIHSS3， 轻型(小 )卒中（Minor stroke） Stroke. 2010;41:661-666 轻型(小)卒中腔隙性梗塞脑小血管疾病 SVD Atheromatous branch occlusion 轻型(小)卒中腔隙性梗塞脑小血管疾病 轻型(小)卒中腔隙性梗塞脑小血管疾病 Thalamus Midbrain P2 P1 Temporal lobe Occipital lobe P3 P4 D TIA中国专家共识更新版 操作建议： 1、从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同 阶段。建议在急诊时，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估 ，在4.5小时内应考虑溶栓治疗。 2、在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段，如 未发现急性梗死证据，诊断为“影像学确诊TIA”。如有明确的“ 急性梗死”证据，则无论发作时间长短均不再诊断为“TIA”。对 无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检 查，对于24h内发现相应部位“急性梗死”证据者，诊断为脑梗死 ，未发现者诊断为“临床确诊TIA”。 TIA中国专家共识更新版 操作建议 3、对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用“组 织学”标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上 、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍 采用传统“24h”的定义进行诊断。 小卒中/TIA应强调早期干预 Year NStroke Risk Johnston, et al(Kaiser ED)2000170710.5% / 90d Eliasew, et al(NASCET)200460320.1%/ 90d Lovett, et al(Oxfordshire)200420912.0%/ 30d Gladstone, et al(Toronto)20043715.0% / 30d Daffertshofer, et al (Grmy)2004115013.0%/180d Hill, et al(Alberta)200422859.5%/ 90d Lisabeth, etal(Texas)20046124.0%/ 90d Kleindorfer, et al(Cinc)200592714.6%/ 90d Whitehead, et al(Scotland)20052057.0%/ 30d Correia, et al(Portugal)20614113.0%/ 7d Tsivgoulis, et al(Greece)20062269.7%/ 30d Arauz, et al(Mexico)2006949.6%/ 30d Purroy, et al(Spain)20073454.9%/ 7d 预后特征 平均:TIA/小卒中 90天卒中复发风险约为12%；最初两天高达5% 病理生理 早期（90天）卒中复发风险： TIA/小卒中（12%） 卒中（4%） 可能的解释： 组织仍处于及不稳定状态 更多的血栓栓塞性事件 事件表现更为明显 不稳定代偿 Claiborne Johnston，NEJM 2002 TIA:需要及时诊断 2,416例患者 OXVASC, OCSP, ECST, UK-TIA 23%的缺血性卒中患者之前曾发生TIA 17% 的TIA与卒中发生在同一天 9%的TIA 发生在卒中前一天 43%的TIA发生在卒中之前7天内 Rothwell P et al. Neurology 2005;64:817-820 Registry of the Canadian Stroke Network RCSN, /pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf) CNSR，未发表数据； 短暂性脑缺血发作 TIA 加拿大 中国 目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在低估、误判现象严重；住院率仅 约为6%，远低于发达国家30%左右的比例。 中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比 小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟需重视！ 中国有多少小卒中/TIA患者？ Stroke. 2010;41:2491-2498 中国国家卒中登记 2007-2008 前瞻性 住院 队列 瑞士洛桑卒中登记 2003-2008 前瞻性 住院 队列 中国近38%的小卒中/TIA患者， 其发病率是大卒中的4倍多 前瞻性序贯对照EXPRESS 研究纳入591位小卒中/TIA 门诊患者，分别给予早期干 预和延迟干预两种方案； 随访1个月，早期干预组 更多使用积极抗血小板、降 压、手术干预等治疗，其中 49%患者使用含阿司匹林、 氯吡格雷的抗血小板治疗， 延迟干预组该比例仅为10%； 与延迟治疗相比，早期干 预组未增加颅内出血或其他 出血风险 早期积极干预，较延迟干预显著降低 90天卒中复发风险达80%！ Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442. 早期积极干预，显著减少住院 天数、住院花费和致残率 Lancet Neurol 2009;8:235-43 运用TIA24小时诊所启动紧急干预， 显著降低卒中复发风险 Lancet Neurol 2007;6:953-60 所有确诊TIA或可能TIA患者均立即接受卒中预防项目 43例（5%）接受紧急颈动脉血管重建治疗 44例（5%）接受房颤抗凝治疗 2010中国卒中指南指出：二级 预防应该从急诊室开始实施！ 二级预防应该从 急诊室开始实施！ 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160 (0-1 分) (0-1 分) (0-2 分) (0-2 分) (0-1 分) - 年龄 (60岁) - 血压(140/90mmHg) - 临床表现 轻偏瘫 = 2, 失语 = 1 - 持续时间 1h = 2, 10min = 1 - 糖尿病 总分 = 0 - 7 分 早期风险评估和临床特征 -ABCD评分 TIA后卒中风险的预测ABCD评分 Claiborne Johnston, Rothwell PM et al, Lancet 2007;369:283-92. 早期风险和影像 早期风险与影像 PWI/DWI模式“处于危险中的脑组织” PWI病灶DWI病灶 PWI病灶=DWI病灶 PWI病灶DWI病灶 动脉再灌注 头颅CT灌注图像 Green = 半暗带 DWI图像 Red = 梗死灶 头核磁MRI/MRA的重要性- ABCD3-I * DWI 病灶 1 分 * 颅内血管闭塞 1 分(加上ABCD评分) 90 天内的卒中风险: - 7-9 分: 32.1% - 5-6 分: 5.4% - 小于5分: 0% Coutts SB et al, Stroke 2008;3:3-10 ABCD2评分与头颅DWI或CT上存在脑梗死灶的相关性的 汇集分析 1. TIA患者最好在症状发生24小时内进行神经影像学评估 。核磁包括DWI,是首选方法。如果不能做核磁，应行头 CT检查 (I级推荐, B级证据). 2. 应对可疑的TIA患者常规行无创性的头颈部血管检查 (I 级推荐, A级证据). 3. 无创性的颅内血管检查能可信度较高地除外颅内血管狭 窄的存在(I级推荐, A级证据) ，因此当怀疑颅内血管狭窄 存在并有可能