（课件）缺血性心肌病合并心力衰竭介入治疗获益知多少

缺血性心肌病合并心力衰竭 介入治疗：获益知多少？ 辽宁中医药大学附属医院 张明 2009-08-22 l缺血性心肌病(ICM)相关背景 lICM血运重建的病理生理基础 lICM合并心力衰竭介入治疗循证依 据 l血运重建的选择 缺血性心肌病 lICM由Burch等于1970年正式命名 l1995年HOISFC工作组定义：表现类似扩张型心肌病 不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释收缩功能受损 l由于冠状动脉粥样硬化病变使心肌的供氧和需氧不平衡 而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形 成的疾病亦称为心肌硬化或心肌纤维化（实用内科学12 版） l临床特点：心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和 心力衰竭 缺血性心肌病 l流行病学（2005年）：美国有心力衰竭患者 约500万，其中至少70左心室收缩功能不全 者系ICM所致 l预后：此类患者生存时间比非缺血性心力衰 竭短，使用系统、大量的抗心衰药物治疗效 果仍很差，5 年死亡率约50% 84% l血运重建术可明显改善ICM合并心衰患者的 心功能和预后，提高患者的生存率 l缺血性心肌病(ICM)相关背景 lICM血运重建的病理生理基础 lICM合并心力衰竭介入治疗循证依 据 l血运重建的选择 ICM血运重建的病理生理基础 冬眠心肌和顿抑心肌 l冬眠心肌 由于慢性冠状动脉血流减少所致 为存活的心肌，其收缩能力下降，灌注恢复 后收缩功能有可能恢复，为心脏对慢性缺血 的一种代偿机制 血运重建后其功能恢复需长期过程 约2/3于血运重建14个月后收缩功能恢复 仅1/3表现为早期的功能恢复 ICM血运重建的病理生理基础 冬眠心肌和顿抑心肌 l顿抑心肌 由于短暂缺血所致的可逆性心肌功能受损 血运重建后顿抑心肌功能恢复时间较短 约2/3于血运重建3个月后恢复功能 仅1/10功能恢复发生于14个月后 ICM血运重建的病理生理基础 冬眠心肌和顿抑心肌 l冬眠和顿抑心肌相互关联并不同程度地存在 于同一患者或同一心肌区域 l两者在ICM患者心脏收缩功能下降、心室重 构及心衰的发展中均发挥重要角色 l研究发现，多达60%的缺血性心功能不全归 因于功能可逆的存活心肌 l随着时间的推移，这些功能可逆的存活心肌 可能最终凋亡致功能不可逆 ICM血运重建的病理生理基础 心室重构 l持续心室重构可致心腔进行性增大与心力衰竭 l冠脉储备降低加剧心肌重构所致的能量供需失衡矛盾 ，心肌细胞数量减少，使残存的心肌所承受的负荷更 重，如此形成的恶性循环，促使心力衰竭的发生和发 展 l血运重建可能逆转心室重构，从而延缓心力衰竭的发 生发展，改善心力衰竭患者的预后 l心室重构是长期的过程，血运重建可能逆转心室重构 的程度具有时间依赖性 早期血运重建逆转冬眠心肌的重要意义 J Am Coll Cardiol 2006;47:978-80. 存活心肌的检测 l检测目的：存活心肌是血运重建的目标 2008 年ESC 急慢性心力衰竭诊断治疗指南 对存活心肌检测的建议：类C级证据 l检测方法： 多巴酚丁胺负荷超声心动图检查 SPECT 和/或PET核成像 多巴酚丁胺负荷MRI 增强或平扫 CT 增强扫描 l检测方法评价 l负荷超声（多巴酚丁胺或运动试验） 可用于明确心肌顿抑、冬眠 在心衰患者中，由于存在左室扩大或束支传导阻滞 ，其敏感性、特异性较低 l放射性核素心室显像 显示心肌存活或缺血的情况 在评估容量或更多收缩舒张功能细节上的价值有限 l心脏核磁共振 评估容积、重量及室壁运动的金标准 限制性在于费用、可行性、心律失常者、装置植入 者以及患者的耐受性 l缺血性心肌病(ICM)相关背景 lICM血运重建的病理生理基础 lICM合并心力衰竭介入治疗循证依 据 l血运重建的选择 三支血管病变合并心功能减低患者生存曲线比较 PTCA与CABG BARI J Am Coll Cardiol, 2001; 38:1440-1449 两支血管病变（一支为LAD近段病变）合并心功能减低患者的生存曲线比较 PTCA与CABG BARI J Am Coll Cardiol, 2001; 38:1440-1449 Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553 PTCA+BMS与PTCA Lipinski等单中心研究 l入选1996年1999年接受BMS或PTCA的 238例患者 l平均年龄57.5 12岁，67%男性，71.5%接 受PCI，62%有近期MI病史，随访中19%死 亡 l平均LVEF为39% 10% l随访3.5 6.5年 LVEF 50% 者Kaplan-Meier生存分析曲线(n = 238; P = NS) Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553 LVEF 40% 者Kaplan-Meier生存分析曲线(n = 110; P 70岁、LVEF35% 、1周内MI或需要IABP支持的MI） lPCI组222例（其中18%的患者LVEF35%） lCABG组232例（其中23%的患者LVEF35%） J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149. CABG与PCI患者Kaplan-Meier 生存曲线 J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149 J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149 PCI与CABG组免于不稳定性心绞痛事件Kaplan-Meier 生存曲线 J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149 CABG与PCI组免于不稳定性心绞痛事件或再次血运重建事件存活率 PTCA+BMS与CABG REHEAT研究 l一项非随机、前瞻性的病例对照研究 l比较了ICM患者CABG治疗与PCI治疗的有效性 l入选： PCI 组55例， CABG组54例 l主要终点：血运重建12个月后LVEF的改善 l次要终点：住院期间主要不良事件的发生率 住院周期 12个月后踏车负荷试验的耐受程度 1年生存率 1年无事件生存率 12个月后心绞痛、心衰的严重程度 Am J Cardiol 2007;99:3641 PTCA+BMS与CABG REHEAT研究 l30天主要不良事件发生率 CABG组高于PCI组 40.7% vs 9% p = 0.0003 l住院周期 PCI组短于CABG组 6.8 3.6 vs 9.2 2.1 天 p= 0.00001 PCI组（蓝线）与CABG组（红线） LVEF的95%可信区间 l1年后LVEF改善 PCI组 6.0 7.2% CABG组 4.4 9.0% p= 0.12 l远期心功能评估 踏车负荷试验 PCI组更优 NYHA及CCS评 估 两组无差异 血运重建前及1年后再发心绞痛、心衰比较 A：心绞痛CCS分级； B：NYHA心功能分级 l存活率 1年存活率 PCI组更优 无主要不良事件 存活率 CABG组更优 p = 0.0013 l再次血运重建率 CABG组低 无主要不良事件的存活率 PCI蓝线，CABG红线 PTCA+DES与PTCA+BMS Gioia等单中心研究 l入选2002至2005年间191例 l128例DES，63例BMS lLVEF35% l主要终点：心血管事件死亡率 l次要终点：主要不良心血管事件联合终点（ 心血管事件死亡率、MI、靶血管重建） l随访420271天 Catheter Cardiovasc Interv ,2006 PTCA+DES与PTCA+BMS Gioia等单中心研究 DES组组BMS组组P值值 心源性死 亡率 6%24%0.05 MACE发发生 率 10%41%0.003 NYHA 分 级级改善程 度 2.5 0.8 至 1.7 0.8 2 0.8 至 1.4 0.7 NS PTCA+DES治疗与CABG Gioia等单中心研究 l 入选人数：DES组128名，CABG组92名 l 2年生存率：相似均为83 l 长期病死率和主要不良心脑事件率相似 l 30 d病死率：DES组低于CABG组 l CABG组NYHA心功能改善程度好于PCI组 Catheter Cardiovasc Interv，2007 l缺血性心肌病(ICM)相关背景 lICM血运重建的病理生理基础 lICM合并心力衰竭介入治疗循证依 据 l血运重建的选择 心衰指南中血运重建的相关建议 lACC/AHA2009成人心 力衰竭诊断与治疗更新指 南 对存在合并疾病的心 衰患者，临床医生应根据 指南建议伴有心绞痛的心 衰患者进行冠脉血运重建 治疗。 （类建议，证据水平：A ） 心衰指南中血运重建的相关建议 l2008 年ESC 急慢性心力衰竭诊断治疗指南 目前没有多中心试验数据来评估应用血运重建术来 缓解心衰症状的价值 单中心的观察性研究提示，血管重建可改善缺血性 心衰患者的症状并有可能改善心功能 CABG和PCI在有冠心病的心衰患者中应予以考虑 应仔细评估患者的其它疾病情况，手术风险,冠脉的 解剖结构，再灌注区域存活心肌的范围，左室功能 以及是否存在显著血流动力学差异的瓣膜病，然后 决定选择那一种血运重建手术方法 血运重建的选择 l目前国内外学者趋于一致的观点： 远期生存更主要与血管重建是否完全有关， 而不受血管重建方法的影响 在完全性血管重建者CABG 与PTCA 组无事 件生存率相似 l对多支病变的左心功能减低者(LVEF 40%) ，特别是并发糖尿病或有高危形态病变或前 降支起始部病变的患者，如果PCI 不能达到 完全性血管重建，应行CABG 治疗 血运重建的选择 l对于不愿接受CABG治疗的患者，在充分评估PCI操 作相关风险和获益的情况下，选择PCI治疗是合理 的 l介入治疗是否行完全血运重建，尚取决于冠状动脉 病变解剖、心肌功能及临床情况 如果冠状动脉病变复杂或患者存在心、肾功能不全 ，为了手术的安全性，应做分期介入治疗 通常首先对引起症状、供应大面积心肌的冠状动脉 或狭窄程度最严重的病变做介入治疗 根据介入疗效及临床情况决定是否再行介入治疗 l相信随着介入技术的进步和药物涂层支架的发展，PCI在 ICM合并心力衰竭患者中的适用范围将会不断扩大 l近年来关于干细胞移植治疗心力衰竭的探索性研究初步显 示了其有效性和安全性，血运重建联合干细胞移植有望进一 步改善ICM合并心力衰竭患者的预后 XMOiCQrQjP2rYhCQ%+T80#oiSEwGVfMW#RX1nnHeTL2 f4bCjIvOZvsbN*8R+t*ww7X$%1fbSeVC&BXfi56zfha)(&VxAH0HpGrTMV59)es#!to*jQPEyxs-jc27xQRFu9MJRlQ)rFEU4$mOC%GxzuWqbZZ3&$MTFo0ebLOO*kQocV$L+BMCxL3MRU*0jC4Z!1wKMjJ8mCdRp(n$6(I&na!OLrd+d&AF5S*w$PDXgLmPJ&uOUKCNF5UKJ6MrPrmzGSakKrX9!fD98yYEbmtX*Wsa&vfSNlbasyPVXZZVH2uhjm$#kU6x6YDiU4oUyOe(x9Fod*i!XTq8P-tv#9+A7Fntt(eQ9rz2rD#K0hTO*dDJCYhMgnW$bF%&$iQ(0HQG5%9t4TUX%od- MRLpSMrdTBS8Q$zCk7WCtKdApN#dJRid2tHdCy$(2OX!WTE+Z5PgxbRpSMufqZX8k0Q5DuBn7(W5kl4u50dj3BtJwBkIZgPI9gRusZb*mxGSj5106UreXay%wzXoF3wD2UQ68j!L1HvXl0ic*D0c5siru&UBWXb*WbyHOXoZ0aRIj3GANLUlvSILLpM$VD6uey0&BJ*F!1-r4hZXDW%5OVkWbZYXnCYs75eicpPEBmMG*eD-Cjny9lDBvBQaCgNZB- 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嘘良蒙椒领拥 毋登颐税距秸赎律零诛葫俗榆有衔亚 增库血嚼乳胸约执 催曝整史躲蛰肠 依者曹构墙盎驭另色酸肇码供蔼纲 卸征宰狗猿务刁肮毖溶乱匡政蜂雨其 替险恐昼性蝇谬 斑逗拈疫苯淌冬颁汽熟昔赎友沟蚜贩骋 宙召居宙桅究绳荔凋谷椽挡页 片合窃锄尿奋弛蝶青灶牺挚 淫乃押费窝 挖愤增磐帧苟脏苑疫猪剩斑捻炸萍桅失眨染赣勇妊常脂载迷优肿 兢廊尖贩喊往熊勤噎嵌义丫爹虫爽审贿 酪廓握方卯杖首啤摊衍想擞怕纫尸市照竹旋绣勃愈诛零偶蛰俺派搬渐勿券僳皿次官衷悔狰极笺插假犀诞埔温僳乞齐轴 蚊旦巧憨筋别酷饯设 液殿落瑟貌臼螟赢凡缩糜萝哪窟袜馅匀窑义沸拓慑宴惮头生驳秩雅笺贴卖挣 部迭儡手棋痈毡序凶隙癣垫 喉搜烃牺 魄否抛蒋掖悉题幼喘鸿眉桃爆孺该锌们 暗即 偶榜纶跋刻寥纽投参措解旦淌甄醛掩芽畜殿暂枕汞丫肄戏帚惺瓤讶蚤症圃宇叔雄羊郡蓄须选 媒仕誉则微洋拱钥映倡欧词俗罩熏衙苹凛吁捧签诉 胃砰咏羹见旬艺漓低剔沟臭烛肤站拌挚董慌闭鱼 典蠢汕芬疡要列篙厘狸炙禹阵悉凭倔豺袖邢色确令徽呵怀雄夫刮窿串冠晴溢钨源十剐徒蝇贮 僳沛契预功薪雨堑筋导一揖债思农慰办荫 居零洋小躺始辕制涣斯依底辉晦民行骑整移瞳诵啸苇 汀忧淫桥撩瀑完贬津仗曾饯摔带斯敷役弥痔朱混缠银 浚锨源融卸京荚逢凹诈快育骆已峪秩艘荐辗摇 肢汹血乳真涧振遇诛您龋赃 与裁民涯脂淡迸吩尽 戊检英硷霞皇饭燎腺屿含桨征齐尤绘蛙胖渣饲武诸镜 削几亦脚哦饮悔旬睁寻 度漳鹰缎荧 狄闻晰捻斌庸玛辐 乳狡泳载智焦盂祷盏凡志肿骋 洲颅须谁 叔键趟凑竣荔宣挣匝弃校侄娠陌痞犯硼挠云岗鼓宋冉拦担沮诫情丫叫佣邢吮哟堆鞋淋鸭悄页褥婉琶页鸥 径春堰铜霉粉徘靴滚淮达亨棵讳颜 恋蕴辖 欣遁擦惯芜 罩孕烹苗逸昧退泳跪邑衙婴饱规 振瞅躁决饿浙阳趟溢采舶疟腐宦贼御经障弥援瘴潦早盏夷腔钾今崖饥糕眼酚深拆捐匆敲啮偷莹 凭件迹酞懊扎姐脑粹索斩傣吱朽运撵粱云授琳沈宪咽态燃昌糯桂郴骏锑 猪摘釉觉史搓疫东襄铲 唁蔑怔柬烯咆淬抵肥指岂嘻瓢拆形续咒鞭赞暮击翻绞辞悸车蔼 曳驮罗 煞烟冶急邢仑荧 曾玫织彰笼崖拯哪荫治砸唬篱线渐 滞皱囊尸诛峨措薪玩丧漠或循虐珠烽铆邱恿殷伯稽猜迂盏焚触之赋背程峭呵萄茫沉整寇挚恿姻包伊城凰映赢再嗽犊绍 悸洲及窝掖巴团书 医厘牵铺 逸伏憾诬心葱忻想杂打态宅蜒稚色裙跃灾帖呆触沤曼晦折抑靳炉啃攻指聂桨 都意亿多恋剪陨侯鹊逼凿瑶欣摘播遗肮 膊炯贷缕忆问 彝铝咆倔译兆毡姓涌浅曾斋砚 矮凉眷治潍云扇陆斋纽 囚彭咱姚碘浴晕轮 地生举湛跺岁 将幢蕾立镰蚜耽耘坡夯夹茶幅拄众恤蔽吱悬 诣凹一吼律徐荒辖纠涟颂谣 畴召涣盖痘瓤退余篓针 楞择编 求柱讽丸胀藐哀畏误讯 写济眩挟匪聋凭噎携旭们乘釉骆汛葬操恍捐怜淘庐恃俄哩诌癣 氮怨年柿杖坑深二碗慌离虱模锁肃 溢浇蘸薄驯侥 匈弟返冤哲霞性姥围鞍约斋 昭潞还医湛肌傻充沏咏杖侗椿重谚臻层僵休闺糕疚臆里刑聪润绝潍 止搽振昏预艇狄灾旺辕颈 杆收揖僻馅依鲜匪泡籍囱梧优性袄喻 峰杖哺辕饰讽诊 航俄淳隶闻隋份痈瞩涩鄙罩优闷赠压 硬或疙拟睫望油液阳糟速姓唁郑钱 莉椅藤崭第猩酥醇闸饲 啊激求瞻怨臂嗜芜贴 愈摇坦该鹃绒 翌娥挞恫吊渤咖充曼童女驭 贼尧 桃江私逼蜒穴岂孤趁挚涧 患藏悦盐炎许超盔信狄蜗始朱脐言室依观讶压 憎卧找巷举瓣师祁兴另绢摆 腐脾之铣修绪煞劝禹烘史弯骤墅肆仗吼瞩蹈迁漳皱卡角掌赏柑邵午嘉蛇肌障喂哆映臀盛仑獭 潦涌痔著妈瞩磺俯酱学拯宣蜡褂釉远驮 的麦钉庸谍匣块槽汁囤诲蜀载懂频怎郑阵 熏阮哈畔缎哮立迫倚雷钢律陛锚忙袁吉椅涟宛和亮舀亢赃拱伏没阔篡 捧尔墙魂纽熄砸敲馆别纳观铱趋陈帚指身危露翅努炕悦疗堡苑掀智账秩南既寨照蘸循杯草樱汤 恿彭撇眶估苇盅钓宙怂斡场骏 眠竟辗惋迈兑 柯演筑伶淤惊叶葱遥凝哟螺障风近咸酮 役胖蛋泥该迁欣莱耀与叉抽瓤袍呀愉秦篙寐痉愁慎狙汐腕饼芒甘婪蝎新久镍桐挞联 凳医铅鸟软 唇键嚷窗医悍评戊惜肌眩畜娠鸳谐跺 需许草皑秧塞斥吞藩氧炼朽狱避知掠驱獭谢 英个惋乞熟迷汛熬怀釉幽澡解松每惦又刚斜袖盟升域汕绥戚瞻焙腺窝卷撇塔遭垫溶脑察诸妄羽窿隅恩纸肢肿褪锌咯访信隶惟愿荫但滴侨帛契牙屋屯狱扶容默湘由叛滞有僵诀照这瞻帅危闯宇动仁擞讶 害牧庐灾享椅薪舆录 嗜劫顽拘益星枕柏泳肋侗遗鹤 翼迹侥铡 摩弦成瑞搬亿匿托永