医学mods概论全

第六章第一节第六章第一节 MODSMODS（多器官功能障碍综合征）（多器官功能障碍综合征） 安徽省黄山市人民医院ICU 郑绍鹏 MODSMODS概论概论- -教学要求教学要求 掌握MODS的病因、发病机制 掌握MODS的临床表现、诊断及防治 熟悉MODS的概念 multiple organ dysfunction syndrome 临床病例临床病例 病例1 35岁女性，急性胰腺 炎入普外科，当日出 现呼吸急促窘迫、血 氧饱和度下降、血压 下降、少-无尿、凝血 障碍。转入ICU机械通 气、血液净化等治疗 。 病例2 89岁女性，车祸致全 身多处受伤入ICU（胸 外伤为主），气管切 开，病程40余日出现 高热、呼吸急促、血 氧饱和度下降、心率 快、少-无尿。 MODSMODS 1.概述 2.病因 3.发病机制 4.临床表现及诊断 5.防治 一一 MODSMODS概述概述 1.急性疾病过程中两个及以上器官或系统同时或 序贯发生功能障碍。（起病24小时后） 2.各科室均会发生，尤其在重症病房。 3.机制未完全清楚，发病基础是全身炎性反应综 合征（SIRS）。 SIRSMODSMOF 4.死亡率高（30-100%），治疗代价费用高。 问答题：哪个发生了问答题：哪个发生了MODSMODS？ 1. 85岁男性，COPD急性加重，血气提示2型呼吸衰竭， 伴昏迷。 2. 75岁男性，脑出血致昏迷，合并有糖尿病肾病，肾功能 衰竭。 3. 46岁女性，SLE晚期，昏迷、无尿、全身出血征象。 4. 23岁男性，车祸致全身多处受伤，伤后6小时死亡。 5. 45岁男性，化脓性胆管炎术后呼吸急促，低血压，少 尿，黄疸，血气提示1型呼吸衰竭。 答案答案 5 5 鉴别以下情况鉴别以下情况 1. 器官功能障碍所致的相邻器官并发症 ( 1.85岁男性，COPD急性加重，血气提示2型呼吸衰竭，伴昏迷。 ) 2. 多个病因致器官功能障碍的简单相加 ( 2.75岁男性，脑出血致昏迷，合并有糖尿病肾病，肾功能衰竭。) 3. 全身性疾病终末期多个器官功能衰竭 ( 3.46岁女性，SLE晚期，昏迷、无尿、全身出血征象。) 4. 24小时内即死亡复苏失败 ( 4.23岁男性，车祸致全身多处受伤，伤后6小时死亡。) MODSMODS 1.概述 2.病因 3.发病机制 4.临床表现及诊断 5.防治 二二 MODSMODS病因病因 疾病因素 1.严重感染（最多见） 2.严重创伤、烧伤 3.各种休克 4.心跳呼吸骤停复苏后 5.大手术 6.重症急性胰腺炎 7.中毒、大量输血、药物 8.其他 宿主因素 1.高龄 2.存在慢性器官功能障碍 3.糖尿病 4.嗜酒 5.营养不良、免疫低下 6.其他 MODSMODS 1.概述 2.病因 3.发病机制 4.临床表现及诊断 5.防治 三三 MODSMODS机制机制（尚未明了）（尚未明了） 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODS 炎症反应学说炎症反应学说 内环境稳定 促炎反应抗炎反应 促炎反应 抗炎反应 促炎反应抗炎反应 SIRS CARS SIRSSIRS和和CARSCARS 全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRSSIRS)：因感染或非感染因素作用 于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。具备以 下2项以上 T38或90bpm R20bpm或PaCO212109/L或10% 。 代偿性抗炎反应综合征 （compensatory anti- inflammatory response syndrome，CARS)：指感染或创 伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的 内源性抗炎反应。 第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 二次打击学说二次打击学说 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS MODSMODS 免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱 诱因诱因( (感染感染 创伤创伤 休克休克 烧伤等烧伤等) ) 肾衰肾衰 凝血凝血 脑衰脑衰 肺衰肺衰 肠衰肠衰 心衰心衰 肝损肝损 休克休克 代谢代谢 SIRSSIRS MODSMODS 1.概述 2.病因 3.发病机制 4.临床表现及诊断 5.防治 四四 1 MODS1 MODS临床表现临床表现 单相速发型（原发型） 1.器官功能障碍由原始 损伤本身所致 2.在原发病因作用后 迅速发生 3.病程中只有一个时 相、一个高峰 双相迟发型（继发型） 1.器官功能障碍非原始 损伤本身所致 2.原发病因作用后有一 相对稳定期 3.经受二次打击 4.病程中有两个时相、 两个高峰 临床病例临床病例 病例1 35岁女性，急性胰腺 炎入普外科，当日出 现呼吸急促窘迫、血 氧饱和度下降、血压 下降、少-无尿、凝血 障碍。转入ICU机械通 气、血液净化等治疗 。 单相速发型（原发型 ） 病例2 89岁女性，车祸致全 身多处受伤入ICU（胸 外伤为主），气管切 开，病程40余日出现 高热、呼吸急促、血 氧饱和度下降、心率 快、少-无尿。 双相迟发型（继发型 ） 四四 2 MODS2 MODS诊断诊断 诱发因素 + 全身炎性反应综合征（SIRS） + 多个器官功能障碍 诊断评价标准诊断评价标准（多样，未统一）（多样，未统一） 1985年Goris标准 1993年Hebert标准 1994年SOFA标准 1995年Marshall标准 1995年庐山会议标准 2004年“MODS中西医结合诊治/降低病死率 的研究”课题组标准 MODSMODS 肾衰肾衰 凝血凝血 脑衰脑衰 肺衰肺衰 肠衰肠衰 心衰心衰 肝损肝损 休克休克 代谢代谢 最易受最易受 累，呼累，呼 吸急促吸急促 窘迫，窘迫， 低氧低氧 少尿，少尿， 内环境内环境 紊乱，紊乱， 氮质血氮质血 症症 尿量尿量 肌酐肌酐 黄疸，黄疸， 肝功能肝功能 异常，异常， 肝性脑肝性脑 病病 胆红胆红 素素 出血，出血， 腹胀，腹胀， 肠麻痹肠麻痹 非结石非结石 胆囊炎胆囊炎 腹胀腹胀 肠鸣肠鸣 出血出血 氧和氧和 指数指数 全身出全身出 血倾向血倾向 DICDIC PLT PLT PT PT FIBFIB 躁动，躁动， 谵妄，谵妄， 反应迟反应迟 钝，钝， 昏迷昏迷 意识意识 GCSGCS 代谢紊代谢紊 乱，应乱，应 激性高激性高 血糖血糖 血钠血钠 血糖血糖 外周循外周循 环衰竭环衰竭 微循环微循环 障碍障碍 心动过心动过 速，心速，心 律失常律失常 ，心力，心力 衰竭衰竭 心电心电 图，图， 心排心排 平均平均 动脉动脉 压压 四四 3 MODS3 MODS诊断注意点诊断注意点 1.熟悉引起MODS的常见病因，警惕高危因素 2.及时作更详细的检查 3.任何危重病人应动态监测呼吸、循环及肾功能 4.注意器官功能之间的联系 5.熟悉MODS的诊断指标，早发现 MODSMODS 1.概述 2.病因 3.发病机制 4.临床表现及诊断 5.防治 病死率与器官损伤数目正相关病死率与器官损伤数目正相关 病死率（病死率（% % ） 损伤器官数 21.221.2 44.344.3 64.564.5 76.276.2 Angus D C. et al. Crit Care Med, 2001; 29:1303-09 MODSMODS 免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱 诱因诱因( (感染感染 创伤创伤 休克休克 烧伤等烧伤等) ) 肾衰肾衰 凝血凝血 脑衰脑衰 肺衰肺衰 肠衰肠衰 心衰心衰 肝损肝损 休克休克 代谢代谢 重在预防重在预防 支持治疗支持治疗 病因治疗病因治疗 五五 MODSMODS防治防治 重在预防 病因治疗根本 支持治疗同等重要 MODS-MODS-重在预防重在预防 1.重点监测生命体征，并建立较完善的监测 手段，尽早发现器官功能障碍。呼吸、心率 、血压、尿量、CVP、心电图、实验室检查 。 2.防治感染： 是MODS重要病因 清创引流+合理抗菌药（如重症胆管炎行胆道引流 ） MODS-MODS-重在预防重在预防 3.改善全身情况和免疫调理治疗：纠正电解 质紊乱及酸碱失衡，纠正营养不良，增强免 疫功能。 4.保护肠粘膜的屏障作用：情况许可尽早行 肠内营养，保持肠道屏障的完整，防止菌群 失调及移位。 5.尽早治疗首先发生功能障碍的器官。 五五 MODSMODS防治防治 重在预防 病因治疗根本 支持治疗同等重要 MODS-MODS-病因治疗病因治疗 1.只有控制原发病，才能有效防止和治疗MODS 感染-清除感染灶，抗感染治疗 创伤-清创、引流、抗休克 烧伤-液体复苏，创面换药，抗感染 2.病因不甚明确而又为MODS的高危人群或已有 MODS的早期表现，宜对可能的病因进行覆盖治疗 五五 MODSMODS防治防治 重在预防 病因治疗根本 支持治疗同等重要 MODS-MODS-支持治疗支持治疗（了解）（了解） 1.机械通气 2.血流动力学监测及治疗（Swan-Ganz PICCO） 3.主动脉球囊反搏（IABP） 4.持续肾脏替代（CRRT） 5.体外膜肺氧合（ECMO） 6.防治应激性溃疡和肠衰竭 7.营养支持，免疫调理 8.输血技术 9.维持水电解质酸碱平衡，血糖的监测和控制 10.下丘脑-垂体-肾上腺轴替代支持 机械通气机械通气 血液净化血液净化 体外膜肺体外膜肺 主动脉球囊反搏主动脉