陈颖割治法治疗偏头痛课件

割治法治疗偏头痛 长春中医药大学附属医院内二科 陈颖 2009年12月3日 偏头痛的病名 偏头痛是一种周期发作的神经-血管功能 障碍引起的头痛。以一侧或双侧搏动性头痛为 特征，发作时常伴有恶心、呕吐。本病常有家 族史。 偏头痛的流行病学研究 按国际头痛学会2004年第二版头痛疾病的国际分类， 偏头痛为头痛的一大类。流行病学调查表明,我国偏头痛的 患病率85.2/10万,年发病率为79.7/10万。最近调查发现大 约17.6%的妇女、5.7%的男性平均每年有1次以上的偏头痛发作 。因此，正确认识偏头痛在中国人群中的分布及其强度、偏头 痛对人群健康的危害性、探索出中国偏头痛的危险因素，对于 有效的预防偏头痛的发生，降低其发病率有重要的价值。 国际头痛协会对于偏头痛的危险因素的划分： 特殊生活因素：如失眠、膳食失衡、饮酒史、过度锻炼、 压力等。 药物因素：如避孕药物、血管扩张药物等。 年龄因素：青少年更常见。 性别因素：女多于男。 基因因素：家族史。 其 他：如月经、疲劳、海拔、天气或时区的改变、特 殊的光线或气味等。 偏头痛的西医学发病机制 发病机理目前尚不清楚。主要以下列病机为主： 1、 2、 3、 4、 神经介质学说 内啡肽系统障碍说 血液流变学改变说 三叉神经血管学说 本学说认为5-羟色胺、内皮素（ET）、一氧 化氮等物质在血浆中含量发生变化，从而导致血 管神经系统协调性被打破，使偏头痛发作 。 神经介质学说 本学说认为由于某些内外因素的刺激，导 致内啡肽系统发生障碍，垂体前叶对机体反应 性下降，使-内啡肽释放减少，导致神经系 统稳态被打破，其调节能力即减弱，对外界刺 激敏感性升高，发生偏头痛。 内啡肽系统障碍说 有研究表明，偏头痛的发作期血小板呈高 度激活和释放状态，同时头痛发生时血液处于 高黏及高凝状态。 血液流变学改变说 该学说认为偏头痛是原发性神经血管头痛 之一，认为三叉神经血管系统和中枢神经系统 内源性镇痛系统功能缺陷及过多的内外刺激引 起偏头痛。 三叉神经血管说 偏头痛的主要分型 1、无先兆的(普通型)偏头痛 前驱期症状不明显或可表现为短暂而轻微的 视物模糊。 2、有先兆的(典型)偏头痛 先兆期、头痛期、头痛后期。 先兆期：典型偏头痛发作前出现短暂的神经症状即先兆。 最常见为视觉先兆，特别是视野缺损、暗点、 闪光、逐渐增大向周围扩散，以及视物变形和 物体颜色改变等；其次为躯体感觉先兆，如一 侧肢体或（和）面部麻木、感觉异常等；运动 先兆较少。先兆持续数分钟至一小时。 头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颞部或眶后搏 动性头痛，疼痛发作时间为2小时至1天。 头痛后期：疼痛消退后有疲劳、倦怠、无力和食欲差等， 1-2日即可好转。 西医治疗偏头痛 1、急性发作期治疗 2、预防治疗 1 急性发作期的治疗 1.1 非甾体类抗炎药(NSAIDs)：是传统上控制偏头痛急 性发作的一线用药，此类药物的不良反应相对较少， 主要用于某些轻、中度偏头痛的治疗,主要有 阿司匹林 萘普生 布洛芬等。 1 急性发作期的治疗 1.2 麦角胺制剂：一直是治疗偏头痛的特异性药物，主要 用于单用镇痛药不能较好缓解头痛或有明显不良反应 的中、重度偏头痛患者。该类药物为肾上腺素能受体 阻断药，同时有抗5羟色胺(5一HT)的作用。常用的 药物: 麦角胺 二氢麦角胺 麦角胺咖啡因等。 1 急性发作期的治疗 1.3 曲普坦类：为5一羟色胺(5一HT)受体激动剂 舒马普坦 佐米普坦 依来曲普坦 利扎曲普坦 目前我国市场上仅有舒马曲坦，舒马曲坦对中、重度偏 头痛有良好的疗效，耐受性良好，100mg片剂可使头痛在 20min内缓解，5O mg片剂可使头痛在30min内缓解。 1 急性发作期的治疗 1.4 麻醉镇痛药：如哌替啶、吗啡等，可单独使用或与 镇痛药联用，有成瘾和头痛反跳的危险，只能用于 频繁头痛发作者。对于某些有规律性表现的特殊患 者，如顽固性经期偏头痛妇女，使用阿片类药物可 能是必要的。这些药物也有助于治疗用单纯镇痛药 无法解除的头痛及对麦角胺和舒马曲坦禁忌或不能 耐受者。 1 急性发作期的治疗 1.5 激素类药物：主要用于顽固性偏头痛的治疗，常用 药物有地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙，以 甲基强的松龙疗效最好。 1.6 止吐药：在偏头痛发作时，胃肠蠕动减退，出现频 繁的恶心、呕吐，所以在服用镇痛药的同时应加用 止吐药物如灭吐灵（甲氧氯普胺，胃复安），吗丁 啉（多潘立酮）。 2 预 防 治 疗 2.1 -肾上腺素受体阻滞剂：为预防偏头痛的治疗中应 用最广的一类药物，临床上常用的有：普萘洛尔(心得 安)、美托洛尔（倍他乐克）等，以普萘洛尔最为常用 且疗效确切，适用于伴发高血压、心绞痛、症状性左房 室瓣脱垂、焦虑的偏头痛患者。不良反应有嗜睡、睡眠 障碍、抑郁和记忆障碍等。合并有糖尿病、雷诺现象、 抑郁的偏头痛患者一般不宜选用该类药物。哮喘、房 室传导阻滞及充血性心力衰竭者禁用。 2 预 防 治 疗 2.2 抗癫痫药：为一线预防药，常用药物有丙戊酸钠、 卡马西平、妥泰等。该类药有潜在的致畸性，孕妇 禁用，有肝病史或肝功能异常的患者应慎用 2.3 钙通道拮抗剂：为二线预防药，其中氟桂利嗪有较 多的循证医学证据，新型制剂洛美利嗪（希静）临 床显示有较好的预防效果，维拉帕米的疗效不肯 定。本品特别适用于同时存在高血压及对-肾上 腺素受体阻滞剂禁忌的患者。 2 预 防 治 疗 2.4 抗抑郁剂：三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制 剂及单胺氧化酶(MAO)抑制剂均可用来预防偏头痛发 作，如阿米替林、氟西汀，其中阿米替林的疗效得以 肯定。 2.5 内毒素A：具有剂量依赖性的肌肉松弛作用，并通过 肌肉松弛作用缓解疼痛。安全、耐受性好，作用时间 长(可达4个月)，其长久的预防作用优于目前其他的 偏头痛预防药。 2 预 防 治 疗 2.6 5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶、赛庚啶等，其中苯 噻啶为成人首次预防性治疗的首选药物，赛庚啶广 泛用于儿童偏头痛的预防和治疗。 2.7 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受 体抑制剂：如卡托普利，是预防偏头痛的有效药 物，也是治疗抑郁性头痛的首选药物。坎地沙坦， 其高度耐受性优于传统的预防偏头痛药物，作用机 制仍不清楚，有必要深入研究。 2 预防治疗 2.8 其他： (1)肾上腺皮质激素：如泼尼松对某些难治性患者有效， 特别是预防经期偏头痛； (2)锌与镁：锌离子可改善肢体及心、脑血管血循环的作 用，也有利用镁离子预防偏头痛的报道； (3)利多卡因：有心脏传导系统疾病、严重脑动脉硬化者 忌用； (4)口服大剂量维生素B可减少偏头痛发生的频率和持续 时间，且副作用小、费用低。 偏头痛的中医学发病机制 主要是在感受风邪、情志内伤、饮食不节、 忧思劳累、久病致瘀的基础上造成肝脾肾等脏腑 功能失调,脑脉不利，不通则痛。 中医药治疗偏头痛： 1、 2、 3、 4、 5、 针灸治疗 中成药治疗 滴鼻法 割治法 刮痧疗法 割治法 割治法的概念割治法的概念 割治法属中医的外治法之一，本法是在一定的穴位 或部位上切开皮肤，摘取少量皮下脂肪组织，并在局部施 行刺激，以治疗疾病的方法，又称割脂法。 割治法的作用割治法的作用 其具有疏通气血、调整脏腑及神经功能的作用。 割治法的适应症割治法的适应症 支气管炎,支气管哮喘,偏头痛,神经衰弱、瘫痪、癫痫 止痛的理论基础 （1）脑为髓之海，诸阳之会，割治法是根据中医经络学 说的观点，从针刺疗法演变而来，其具有疏通气 血、调整脏腑及神经功能的作用。故可用于头痛 的治疗。 （2）割治法为一种小的创伤，会引起患者的疼痛，以痛 止痛是疼痛生理学已经注意到的一个存在于动物和 人类的普遍现象，故用割治法可以治疗头痛。 割治部位的选取 手掌侧小指和无名指掌指关节中间下1-1.5cm处 心 经：循小指之内出其端 心包经：其支者，循小指次 指出其端 选取割治部位的理论基础 （1）心为五脏六腑之大主，心主神明，脑为元神之府， 故心与脑关系密切； （2）素问至真要大论病机十九条有“诸痛痒疮， 皆 属于心”之说，故认为头痛的发生与心有关。 （3）根据灵枢经脉中心经及心包经的经脉循行部 位，认为分抑部位能统领两经更好地行使君主之 职，调整五脏六腑、疏通经络气血以治头痛。 偏头痛的诊断标准 西医诊断标准（参照1998年国际头痛协会标准） 1、无先兆的（普通型）偏头痛 （1）发作至少5次以上。 （2）如果不治疗，每次发作持续4-72小时。 （3）具有以下特征，至少2项： 1）单侧性； 2）搏动性； 3）程度为中或重度（日常活动受限或停止）； 4）因上楼或其他类似日常躯体活动而头痛加重。 （4）发作期间至少有下列之一： 1）恶心和/或呕吐； 2）畏光和畏声。 （5）具有以下特征一项： 1）病史和体格检查不提示有器质性疾病证据； 2）病史和体格检查提示有某种器质性疾病的可能性， 但经相关的实验室检查已排除； 3）虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该 疾病无密切关系。 偏头痛的诊断标准偏头痛的诊断标准 2、有先兆的（典型）偏头痛 （1）发作至少2次。 （2）符合下述特征，至少有3项： 1）有局限性脑皮质或（和）脑干功能障碍的1个或1个 以上的先兆症状； 2）至少有1个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上， 或有相继发生的两个或两个以上的症状； 3）先兆症状持续时间60分钟； 4）先兆症状与头痛发作间无间歇期。 （3）具有以下特征1项： 1）病史和体格检查不提示有器质性疾病证据； 2）病史和体格检查提示有某种器质性疾病的可 能性，但经相关的实验室检查已排除； 3）虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发 作与该疾病无密切关系。 中医诊断标准（新世纪全国高等中医院校规划教材 中医内科学） 以一侧或两侧头部疼痛为主症的疾病。 适应症和禁忌症 适应症 适用于18-70岁、不同性别、不同病情，属头痛期的患者。 禁忌症 1、合并糖尿病且血糖控制不理想者。 2、虽有头痛，但作为其他病的1个症状表现，如骨科、 高血压病、脑外伤后综合征及脑内器质性病变等患者。 3、特殊类型的偏头痛，如眼肌麻痹型偏头痛、偏瘫型偏头 痛等。 4、合并血小板减少或凝血功能障碍者。 器械准备 1、11号手术刀片，上海联辉医疗用品有限公司 生产。 2、纹氏止血钳：10cm，上海医疗器械（集团） 有限公司手术器械厂。 3、无菌纱布及胶布。 疗 程 1周为一个疗程，1周无效割治另一只手。 关键技术环节 1、割治部位的选择： 手掌侧小指和无名指掌指关节中间下1-1.5cm处，注意切 口应在小指和无名指中间，尽量避免左右偏移，以防损 伤感觉神经。 2、切口的长度： 切口长度尽量要短，一般约0.5-1cm，以纹氏止血钳可行 脂肪摘除为宜，目的是减少创痛，加快愈合。 关键技术环节 3、切口的深度： 切开皮肤，暴露皮下脂肪即可，过深则易损伤运动神经。 4、脂肪摘取： 此过程手法宜轻、浅，以免损伤脂肪下神经，摘取脂肪量 以大米至黄豆粒大小为宜。 5、止血： 操作过程中注意边操作边按压止血，操作结束后，仍需按 压约5分钟，待停止出血后再行包扎。 注意事项 1、整个过程要保证严格的无菌操作。 2、切口应在小指和无名指之间，尽可能居中，且 不宜过深。以防损伤神经。 3、割治器械及相关用品要严格消毒。 4、避免伤口接触水及其它污染物，以防感染。 可能的意外情况及处理方法 (1) 患者因精神紧张出现头晕、恶心、汗出甚至是晕厥等 可暂停止操作，嘱病人放松情绪，解除思想顾虑，通过 和患者交谈，转移注意力，轻者给饮温开水或糖水即可 恢复，重者则扶病人平卧，头部放低，松解腰带，若不 省人 事，可指按或针刺急救穴，如人中、合谷等或采 取现代急 救措施。 (2) 割治后如出现感染者 可给予消炎治疗。 不良反应 临床实践中未出现不良反应。 1、体位 坐位 2、选穴 取一只手掌侧，小指 和无名指掌指关节中 间下1-1.5cm处，自命 为“分抑穴”。 3、消毒 碘伏消毒液 （有效碘含量为 0.58%-0.68%）。 4、局部麻醉 以2%利多卡因 1-2ml局麻。 5、拨取皮下脂肪 以11号手术刀纵行 切开约0.5-1cm长的 切口。 暴露皮下脂肪。 以纹氏止血钳剥离 切口并摘取皮下脂 肪少许，边操作边 按压止血。 6、包扎 以无菌纱布覆 盖包扎并用胶 布固定。 具体临床研究 方 法：随机对照的方法， 分 组：割治治疗组100例 药物组布洛芬片200mg口服，继之给予西比灵5mg睡 前服用，疗程为30天， 疗程期间出现偏头痛，临时加服布洛芬片200mg。 参加单位：长春中医药大学附属医院 吉林大学第一临床医院 吉林石油职工医院江北分院 吉林省中西医结合医院 观察指标 （1） 一般体格检查(T、P、R、BP)：于入组前、2 个月后各记录1次。 （2） 起效时间：于割治和口服布洛芬后计算起效 时间。 （3） 记录头痛发作次数、程度、持续时间、伴随症 状：分别于入组前、2个月后各记录1次。 疗效判定 头痛发作次数、程度、持续时间，同时观察伴随症状 （1）头痛发作次数:以月计算，每月发作5次上 为6分，3-4次为4分，2次以下为2分； （2）头痛程度:发作时须卧床为6分，发作时影 响工作为4分，发作时不影响工作为2分； （3）头痛持续时间:持续2天以上为6分，持续12 小时至2天为4分，小于12小时为2分； （4）伴随症状:伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等 3项或以上为3分，2项为2分，1项为1分。 综合评分 严重头痛 积分在17分或以上 中度头痛 积分在12分以上 轻度头痛 积分在7分或以上 疗效判定 临床治愈: 疗程结束无发作性偏头痛症状， 1个月不复发。 显 效: 治疗后积分减少50%以上。 有 效: 治疗后积分减少21%50%。 无 效: 治疗后积分减少20%以下。 疗效判定 结 果 治疗组疗组对对照组组 平均起效时间时间 （分）1333 30分钟钟内起效（）7029 总总有效率（）9288 治愈率（）6039 半年治愈率（）5513 合并布络络芬（例）29 结 果 (1)两