机械通气的应用课件

机械通气的应用 机械通气 n从20世纪20年代第一台负 压通气机-铁肺问世至今 ，机械通气已走过70余年 。它经历了从负压至正压 、从不同步至同步、从简 单机械至高度自动化及智 能化的历程。这种变化是 建立在电子及自动技术的 发展，以及对呼吸生理的 深入了解和临床实践总结 的基础之上。 定义 机械通气是临床上利用机械辅助通气的方 式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原 因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气 衰竭、氧合衰竭 ，ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。 通常以PaCO2的异常增高作为标志性参数 机械通气的目的 n维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要 n改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血 症及急性呼吸性酸中毒等 n 减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降 低呼吸氧耗 n 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应 性，防止肺的进一步损伤 n 肺内雾化吸入治疗 n 促进肺或气道的愈合 n预防性机械通气用于休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治 疗，防止并发症的发生。 应用呼吸机的常见临床疾病 n1、ARDS 2、呼吸心跳骤停 n3、哮喘 4、COPD的急性加重 n5、呼吸衰竭 6、药物过量 n7、严重的神经-肌肉疾病。 n8、头部创伤 9、心胸部手术后 n10、败血症 11、胸部创伤 呼吸机治疗的相对禁忌症 n大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸 衰竭； n伴有肺大泡的呼吸衰竭； n张力性气胸； n心肌梗塞继发的呼吸衰竭。 经口困难插管的处理： n选择经鼻气管插管 n尽量选择清醒插管 n尽量不用肌松剂 n纤维支气管镜引导下插管 n气管切开 n应用阻塞食道通气管 n应用喉罩 气囊的管理 n维持气囊内压在1520mmHg水平。 n采用分次少量充气的方法或最小漏气技术。 n通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比大 于1.5：1，则表明气囊充气过度。 呼吸机工作原理的示意图呼吸机工作原理的示意图 常用通气模式 n控制通气 n辅助通气 n辅助-控制通气 n间歇指令通气 n压力支持通气 控 制 通 气 （controlled ventilation, CV） n呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。 n适用于 n 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸 n如果自主呼吸频率过快，与呼吸机对 抗时，为保证通气量的稳定，也可将 患者的自主呼吸抑制，行控制通气。 常用通气模式 控 制 通 气 容量控制通气 （volume control ventilation, VCV） 呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、 吸气时间等完成通气支持 压力控制通气 （pressure control ventilation, PCV） 呼吸机按照预置的频率和吸气压力 工作 常用通气模式 辅 助 通 气 （assisted ventilation, AV） 是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机 提供部分通气支持。 呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气 时，导致气道压的降低来触发的。 关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度 常用通气模式 辅助-控制通气 （assist-control ventilation, A-CV） nCV和AV的有机结合，既允许患者建 立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频 率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自 动提供呼吸补充。 常用通气模式 间歇指令通气 （intermittent mandatory ventilation, IMV） n呼吸机以预设的频率向患者传送正压 通气，在两次机械周期之间允许患者 自由呼吸，指令通气可以和患者的自 主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV ）。 n可依据病情需要提供从0100%之间的 支持，属于部分通气支持 常用通气模式 压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV） 患者开始吸气时，呼吸机提供预设气 道正压，以帮助患者克服吸气阻力， 在预设触发灵敏度和吸气压力支持水 平情况下，患者自己控制呼吸频率， 吸、呼气时间，并与支持压力一起决 定吸气流速及潮气量。 常用通气模式 指令每分钟通气 （mandatory minute ventilation, MMV) 呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通 气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分 通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果 患者的自主通气大于或等于预设每分通气 量，呼吸机不再送气。 常用通气模式 压力释放通气（pressure release ventilation, PRV） n以间歇释放PEEP，降低气道压和减少功能 残气来增加肺泡通气。 n气道压降低，呼出气量增加，发生大呼气 ，CO2排出增多，肺功能残气量减少 n缺点是其潮气量受肺顺应性及压力释放时 间的影响 n双相气道正压（Biphasic positive airway pressure, BiPAP） n持续气道正压（Continuous positive airway pressure, CPAP） n成比率通气（proportional assist ventilation, PAV） 呼吸机的参数设定 n潮气量（每分通气量） n呼吸频率 n吸呼比（吸气流速） n吸气压力 n吸氧浓度 n触发灵敏度 n呼气末正压（PEEP） n报警界限 潮气量（Tidal volume, VT） VT的设定因人而异，范围515ml/kg体重。目 前，VT多设为58ml/kg体重 设定VT必须参考呼吸系统的顺应性、阻力、 PaO2、PaCO2、气道压。 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒 ，减少心输出量。 呼吸机的参数设定 潮气量（Tidal volume, VT） n实际显示的呼气潮气量明显低于设定的VT时， 提示呼吸机管道漏气或支气管胸膜瘘。 n一般情况下，可以先设定VT为1012ml/kg体重 ，患者稳定后，将VT减至58ml/kg体重（使平 台压低于35cmH2O，避免气压伤） n大VT神经外科，过度通气、呼碱有利于降低颅内压1012ml/kg n中VT ：一般术后病人810ml/kg n小VT ： ARDS或COPD,气胸 6-8 ml/kg n如通气量不足，可提高呼吸频率。 呼吸机的参数设定 呼吸频率（Respiratory rate, RR） 如患者的一般情况稳定起始呼吸频率一般 为1220次/min。 心脏骤停：2005心肺复苏指南中指出呼吸 频率应为8-10次/分，潮气量400ml,避 免过度通气。 呼吸机的参数设定 呼吸频率（Respiratory rate, RR） n如果呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中 毒、内源性PEEP、气压伤等。 n 如果呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 n 血症、 增加呼吸功。 n 限制性肺部疾病患者需要设定更快的呼吸 n 频率。 n慢性呼吸性酸中毒患者或需要采取控制性低 通气策略的患者则设定较慢的呼吸频率。 呼吸机的参数设定 吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。 呼吸机的参数设定 吸气末正压时间(PAUSE) n指吸气结束至呼气开始这段时间，0.1- 0.3秒,一般不超过呼吸周期的10%。 n较长的吸气暂停有利于气体在肺内的分 布，减少死腔通气，但使平均气道压增 高，对血流动力学不利。 n吸气暂停为吸气时间的一部分 呼吸机的参数设定 吸气流速 （Inspiratory flow rate） 在定容型控制呼吸时，一般设定在 40 -100L/min 高流速，可以减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸 气峰压。 低流速，可以减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是同时减少呼气时间， 可能导致残存气体增加，患者不舒服。 呼吸机的参数设定 吸气压力（inspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。 呼吸机的参数设定 压力支持水平 （pressure support, PS） 压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持。 最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。 PIP-Pel 最小的压力支持水平= 60 吸气峰流速（L/m） 呼吸机的参数设定 吸氧浓度 （Fraction of inspired oxygen, FiO2） n如果患者处于明显低氧血症，起始吸 氧浓度可大于60%，甚至100% n一般控制在40%左右 n以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应 尽量使FiO2低于60%。 呼吸机的参数设定 触发灵敏度(Trigger sensitivity) n压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5 - 1.5cmH2O。 n流量触发：一般设为13L/min，较压力 触发更敏感，故可减少触发作功 n灵敏度太高，可导致自动切换。 n灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通 气。 呼吸机的参数设定 呼气末正压 (positive end-expiratory pressure, PEEP) n如果FiO260%，PaO260mmHg为应用 PEEP的指征。 n压力和功能残气容积（FRC）的曲线形 态类似“S”形趋势，在此曲线上， 存在 两个转折点，在下转折点之上1-2cm处， 为最佳PEEP。 n应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能 直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为 选用的PEEP水平。 呼吸机的参数设定 呼吸机的参数设定 n先给较低的较低的PEEPPEEP，一般，一般5cmH5cmH 2 2 O O，观察病人氧合 的情况。氧合不理想可以加高PEEP，直至达到 一个比较理想的氧合。PEEPPEEP一般是以一般是以2cmH2cmH 2 2 O/O/次次 的速度增加的速度增加，直至达到比较理想的氧合水平。 n10cmH2O以下的PEEP，很少引起VILI。当当PEEP PEEP 20cmH2O20cmH2O时，几乎无一例外的会发生时，几乎无一例外的会发生VILIVILI。 n当治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEP，当 PEEP减至5cmH2O时可考虑停机。 调整PEEP的方法简易方法 呼吸机的参数设定 PEEP有利方面 n使塌陷的肺泡重新开放。 n改善肺顺应性和气道阻力。 n减少呼吸功。 n在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善 通气功能。 n可以改善V/Q。 n改善QS/QT，减少分流。 n可以改善弥散功能。 呼吸机的参数设定 PEEP 不利方面 n降低心功能，表现为心搏量下降。 n增加气压伤的危险（大于15cmH2O） n可以明显升高颅内压。 n减少肾、门脉的血流量。 n肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。 呼吸机的参数设定 报 警 界 限 n 每分通气量的报警的上、下 界限一般分别设置在预置每 分通气量的上下20%30%左 右。 n气道压力报警上限为气道峰 压之上 510cm左右。 呼吸机的参数设定 机械通气期间的监测 n 吸气峰压 n 平台压或吸气末静态压 n 平均气道压 n 顺应性 吸气峰压 （Peak Inspiratory Pressures，PIP） 呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高 ， 当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。 PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流 速有关。 PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内 ，以减少气压伤。 平台压或吸气末静态压 （Plateau Pressures，Pel） 在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前， 不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形 成一个平台压。 Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越 高。 Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤。 平均气道压 （mean airway pressure） 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸 气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E 有关。 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正 压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升 高。 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量 使平均压低于25cmH2O。 撤离呼吸机的生理参数 自主呼吸频率35次/min 10L/min 7.5 pH正常 潮气量(VT) 5m1/kg Pa02(Fi020.4)60mmHg PEEP 5cmH2O 5cmH20 脱机前需要纠正的病理因素 n 神经系统：意识障碍、需要应用大 量镇静剂、缺乏咳嗽反射等。 n 心血管系统：休克、心律失常。 n 肾/电解质：容量超负荷、代谢性 碱中毒、代谢性酸中毒、电解质紊乱。 n 血液系统：贫血。 n 感染 n 营养不良。 撤机失败的常见原因 n气管支气管分泌物潴留 n气道分泌物过多咳嗽无力 n上气道阻塞 n呼吸肌疲劳 n发生新的病理情况 SIMV+PSVSIMV+PSV 将SIMV和PSV联合起来用于撤机 ，具有防止呼吸肌疲劳、缩短撤机防止呼吸肌疲劳、缩短撤机 时间、时间、扬长避短、增强撤机效果等 优点，是目前比较理想的撤机方式 。 撤机方法撤机方法 采用合适的撤机的技术采用合适的撤机的技术 机械通气初期，即可使用SIMV+PSV方式 以以SIMVSIMV为主，为主，PSVPSV为辅，为辅， 病人呼吸功能恢复后 开始向以开始向以PSVPSV为主过渡。为主过渡。 PSV不变而逐渐减少SIMV频率。 具体做法具体做法 当SIMV减至6次/min而病人一般情况良好 时，即可单纯采用单纯采用PSVPSV辅助呼吸。病人 情况继续好转，则可以开始降低开始降低PSVPSV的的 压力压力，一般每次降2cmH2O，每降低一次 ，观察约34h，无异常则再降，一直降 到5-6cmH2O左右，如符合撤机条件，则 可以给病人撤机。 具体做法具体做法 气管导管的拔除气管导管的