肌层浸润性膀胱癌课件

肌层浸润性膀胱癌的 治疗 2009-12-10 肌层浸润性膀胱癌 (muscle invasive bladder cancer， MIBC) 肌层浸润性膀胱癌，即T2 T4a期的肿瘤 。据美国2005年统计，新诊断膀胱癌63,210 例，其中有13侵犯肌层；而高级别浅表肿 瘤常在5年内有15%30%侵犯肌层， 13,000多例死于浸润性膀胱癌。 根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术，是肌层浸润性膀胱 癌的主要治疗选择，单行根治手术对原发肿 瘤就有良好的局部控制，还能治愈某些盆腔 淋巴结转移病变。 该手术需根据肿瘤的病理类型、分期、 分级、发生部位、有无累及邻近器官等情况 ， 结合患者的全身状况进行选择。 手术指征 基本手术指征为T2 -T4a、N0-x、M0浸润性 膀胱癌， 其他指征还包括高危非肌层浸润性 膀胱癌T1G3肿瘤、CG治疗无效的原位癌、反 复复发的非肌层浸润性膀胱癌、保守治疗无法 控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等 。 手术范围 根治性膀胱切除术的手术范围包括膀 胱及周围脂肪组织、输尿管远端、并行盆 腔淋巴结清扫术；在男性应包括前列腺、 精囊，在女性应包括子宫、附件和阴道前 壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女 性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除。 亦有报道术中尿道远端切缘送快速病 理检查， 明确有无肿瘤累及， 以决定是否 需同时行尿道切除术。 淋巴结清扫 n 根治性膀胱切除术是浸润性膀胱癌和 高危浅表膀胱癌的首选治疗，但仅接受膀 胱全切除术的淋巴结阳性患者中有70%会 转移。双侧淋巴结清扫作为根治性膀胱切 除术的常规操作已经得到国内外公认，但 清扫范围一直是争论的焦点。 一. 膀胱的淋巴引流 n膀胱的淋巴引流是由淋巴结和淋巴管组成的复杂 系统。主要分成4部分： 膀胱壁内淋巴丛，起始于黏膜下层和肌层。 膀胱周围淋巴结，位于膀胱周围脂肪组织中，分 为前组、侧组和后组。 区域淋巴结，包括髂内、外淋巴结、闭孔淋巴结 、下腹淋巴结和骶前淋巴结。三角区和部分膀胱 后壁的淋巴液直接引流入骶前淋巴结。 髂总淋巴结以及髂血管表面的淋巴结。 以上淋巴结引流汇入腰淋巴干，最后经胸导管进入 血液 二. 淋巴结转移 n约14.5%28.0%的膀胱癌患者会出现淋巴 结转移。淋巴结转移率随原发肿瘤的分期 增加而增加。浅表性膀胱癌(Tis-Ta)的淋巴 结转移率仅0.5%-2.0%，肿瘤浸润黏膜下 层(T1)时的淋巴结转移率为6%-10%,浸润 浅肌层(T2a)的淋巴结转移率为8%-13%， 深肌层累及(T2b)时的淋巴结转移率高达 18%-32%，而膀胱外侵犯膀胱癌(T3、T4) 有44%发生淋巴结转移，T4b的淋巴结转移 率达到90%。淋巴结转移率还与原发肿瘤 分化有关，分化越差，转移率越高。 三.盆腔淋巴结清扫 早在1950年，Kerr和Colby就提出盆腔 淋巴结清扫术(PLND)作为根治性膀胱切除 术的辅助方法。近年来发现PLND后淋巴结 阳性者有长期存活的报道，这提示其不仅 能提供重要的分期信息，而且对部分高级 别和浸润性病变患者还可能有治愈的机会 ，对复发高危的患者也可延长生存期 四.盆腔淋巴结清扫分类 盆腔淋巴结清扫大致可分为4类： 不做淋巴结清扫，适合于Tis、Ta期膀胱癌或 挽救性单纯膀胱切除者； 局限淋巴结清扫术，适合于体质虚弱、曾做 过盆腔手术、放疗和化疗的患者； 标准（传统）淋巴结清扫术，适合于大多数 T1T3期患者； 扩大淋巴结清扫术，适合于T1T4期的膀胱癌 根治术患者。 nHerr等统计了4个研究所协作组共1 091例 全膀胱切除术,上述4类盆腔淋巴结清扫术的 例数和所占百分比分别为117例(11%)、 101例(9%)、729例(67%)和144例(13%)， 平均每例切除淋巴结数为(12.59.7)个，这 表明美国多数医院对大多数膀胱全切除的 膀胱癌患者(67%)仍采用标准盆腔淋巴结清 扫术。 五.淋巴结清扫范围 n目前国际上对于淋巴结清扫范围的争论很 大，从最早舶区域淋巴结清扫，到传统盆 腔淋巴结清扫，到扩大的淋巴结清扫，最 近甚至把清扫水平提高到了肠系膜下动脉 水平。清扫范围越来越大，清除的淋巴结 也越来越多。 1.局限的淋巴结清扫 n局限的淋巴结清扫：又称区域淋巴结清扫 ，主要包括双侧髂内、髂外淋巴结和闭孔 淋巴结，有时候甚至只清扫闭孔间隙组织 。2004年EAU膀胱癌诊治指南建议局限的 淋巴结清扫(闭孔间隙) 。然而越来越多的 数据显示这种清扫范围不充分，如果只清 扫闭孔间隙，将有71%的阳性淋巴结被忽 略。阴性结果并不能表示没有淋巴结转移 ，既不能准确分级，也没有治疗意义。 2.传统的盆腔淋巴结清扫 n传统的盆腔淋巴结清扫：上界为髂总动脉 水平，外侧界为生殖股神经，下界为腹股 沟韧带，内侧界为膀胱壁。清扫的淋巴结 包括了双侧髂内、髂外淋巴结、闭孔淋巴 结、骶前淋巴结、髂总淋巴结及下腹淋巴 结。由于膀胱三角区和部分后壁直接引流 到骶前淋巴结，数据显示8.2%的阳性淋巴 结出现在骶前区域，因此骶前淋巴结的清 扫是必须的。这种清扫清除的平均淋巴结 数目为1320个。 3.扩大的淋巴结清扫 n扩大的淋巴结清扫：有学者主张在传统淋 巴结清扫范围的基础上将清扫上界提高到 主动脉分叉水平，包括主动脉分叉两旁淋 巴结及髂总动脉两旁脂肪组织。此种清扫 清除的平均淋巴结数目为253O个。 n最近甚至有学者把清扫上界提高到了肠系 膜下动脉水平，清扫这个水平以下的腔静 脉、主动脉两侧和之间的脂肪组织。 n淋巴结清扫手术的主要并发症是淋巴瘘、 出血、下肢淋巴水肿等。但随着手术技术 的不断成熟，淋巴结清扫术已经成为相对 安全的手术。研证实扩大的淋巴结清扫术 并没有增加清扫的死亡率，而且手术并发 症也更大程度上取决于术者经验而不是清 扫范围。Leissner等则认为在扩大的淋巴结 清扫后，由于盆腔大血管的清晰暴露，膀 胱全切术将变得更快速、容易、安全。 淋巴结清扫的意义 n1明确病理分期：虽然目前的影像学诊断( 如CT、MRI)已经可以检测出1cm大小的腹 膜后和盆腔淋巴结，但还存在21%的假阴 性率。 n目前盆腔淋巴结清扫术仍然是进行淋巴结 分期的金标准。精确的淋巴结分期将有助 于临床医生准确判断复发高危患者并及时 使用辅助治疗而使这部分患者受益。 n2淋巴结清扫的治疗作用：到目前为止， 以治疗为目的淋巴结清扫范围还没有被确 定。 n在切除原发肿瘤的同时尽可能多的切除转 移淋巴结和可能导致复发的微转移灶是淋 巴结清扫的目的。扩大的淋巴结清扫可能 通过清除更多转移淋巴结和潜在的微转移 灶而降低复发率、提高生存时间。 n大量研究证实，无论是否出现淋巴结转移 ，清除的淋巴结越多将获得的生存时间越 长。Leissner等 报道当切除的淋巴结16个 时将明显改善预后，16个和16个淋巴结 的局部复发率、远处转移率和5年无病生存 率分别是17%、10%、35%和27%、17% 、23。在局限性膀胱癌清除淋巴结数目 16个时，5年无病生存率从63%提高到 85%，在T3肿瘤从40%提高到55%。 n综