杨建梅神经病变课件

糖尿病神经病变糖尿病神经病变 北京大学第一医院内分泌科北京大学第一医院内分泌科 杨建梅杨建梅 大血管病变大血管病变 微血管病变微血管病变 神经病变神经病变 糖尿病并发症糖尿病并发症 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 30-40%30-40%的病人无明显症状的病人无明显症状 自主神经病变的表现多种多样自主神经病变的表现多种多样 麻木等症状不易被患者所重视麻木等症状不易被患者所重视 很少有危害患者生命的情形出现很少有危害患者生命的情形出现 缺乏统一的诊断或治疗标准缺乏统一的诊断或治疗标准 患者对患者对DPNDPN的重视度不够，尤其是轻度的麻木症状的重视度不够，尤其是轻度的麻木症状 医务人员对医务人员对DPNDPN的重视度同样不够的重视度同样不够 DPNDPN属科室交叉性疾病，介于内分泌与神经科之间属科室交叉性疾病，介于内分泌与神经科之间 DPNDPN对患者的生命无严重影响等可能是重视度不够的原因对患者的生命无严重影响等可能是重视度不够的原因 但但DPNDPN在降低患者生活质量方面却起着重要作用在降低患者生活质量方面却起着重要作用 据估计，据估计，DPNDPN的治疗率也是不高的的治疗率也是不高的 DPNDPN在诊断方面缺少统一的标准在诊断方面缺少统一的标准 各级医疗单位无筛查各级医疗单位无筛查DPNDPN的制度与流程的制度与流程 美国美国ADAADA却一直强调对却一直强调对DPNDPN的筛查，建议诊断糖尿病的同时即进行的筛查，建议诊断糖尿病的同时即进行 DPNDPN的筛查的筛查 部分医务人员对几种简单的筛查方法知之甚少，如：如何进行音叉振部分医务人员对几种简单的筛查方法知之甚少，如：如何进行音叉振 动觉检查等动觉检查等 糖尿病神经病变诊断现状糖尿病神经病变诊断现状 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 此数据摘自：1991_2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾 性分析，中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组，中国医学科学院学报 第24 卷 第5期 发病率最高的并发症发病率最高的并发症 感觉神经病变最常见占感觉神经病变最常见占62%62% 其中又以麻木和疼痛症状最多见其中又以麻木和疼痛症状最多见 自主神经病变次之，占自主神经病变次之，占35%35% 其中以便秘、腹泻、心动过速为多见其中以便秘、腹泻、心动过速为多见 运动神经病变少见，仅占运动神经病变少见，仅占3%3% 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 影响生活质量影响生活质量 周围神经病变周围神经病变足溃疡足溃疡 足病风险增加足病风险增加1.71.7倍倍 畸形畸形 1212倍倍 溃疡史溃疡史 3636倍倍 植物神经病变植物神经病变致命（生存）致命（生存） 5-105-10年死亡率年死亡率25-50%25-50% 糖尿病性神经病变发病机制 目前无确切机制，可能是多种因素的共同作用。目前无确切机制，可能是多种因素的共同作用。 遗传因素遗传因素 代谢学说代谢学说( (多元醇通路多元醇通路) ) 糖基化终末产物（糖基化终末产物（AGEAGE） 缺血学说缺血学说 氧化应激氧化应激 神经生长因子神经生长因子 自身免疫自身免疫 多元醇途径: 山梨醇代谢旁路 l 葡萄糖+NADPH+ H+ AR 山梨醇+NADP （还原型辅酶） （辅 酶） l山梨醇+NAD 山梨醇脱氢酶 果糖+NADH+H+ （辅酶 ） （还原型辅酶） 蛋白的非酶糖基化 糖基化终末代谢产物（AGES）增加 lAGE导致反应性自由基的产生增加，引起 氧化应激 lAGE与NO相互作用，阻止了依赖NO的扩血管和抗凝 作用 lAGE修饰大分子如LDL，诱发巨嗜细胞吞噬，形 成泡沫细胞, 成为动脉硬化斑快的主要成分 氧化应激与炎症反应 AGEAGE导致氧自由基、内皮素产生增加导致氧自由基、内皮素产生增加 自由基快速作用，使自由基快速作用，使NONO的扩血管作用减弱引起氧的扩血管作用减弱引起氧 化应激化应激, , 内皮细胞产生许多细胞因子内皮细胞产生许多细胞因子: : 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子- - （TNF- TNF- ） 生长因子如转移生长因子生长因子如转移生长因子- - （TGF- TGF- ） 血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGFVEGF） 糖尿病神经病变的病因 1.1.血管内皮细胞增生、肿胀血管内皮细胞增生、肿胀 2.2.降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增 多，导致血管壁增厚多，导致血管壁增厚 3.3.纤维蛋白或血小板聚集，引起细血管管纤维蛋白或血小板聚集，引起细血管管 腔阻塞腔阻塞 神经滋养血管异常： 糖尿病神经病变的病因 血液流变学异常血液流变学异常: : 1.1.循环纤维蛋白原水平升高循环纤维蛋白原水平升高( (导致血液粘滞导致血液粘滞 度升高、纤维蛋白沉降度升高、纤维蛋白沉降) ) 2.2.血小板活性升高、聚集性升高血小板活性升高、聚集性升高 3.3.红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞 硬化，并且趋于易发生聚集硬化，并且趋于易发生聚集 糖尿病神经病变的病因 神经再生能力的下降神经再生能力的下降 糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神 经生长因子经生长因子( (NGF)NGF)水平显著下降，并且水平显著下降，并且NGFNGF 水平下降的幅度与神经病变的严重程度相水平下降的幅度与神经病变的严重程度相 平行平行 糖尿病神经病变的致病机理小结 糖尿病 神经纤维中葡萄糖水 平 糖化终产物 形成 多元醇途径活性 自由基 形成 一氧化氮灭活一氧化氮合成 血管收缩 -亚麻脂酸 内皮素 糖尿病 血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬 神经内膜毛细血 管阻塞 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 糖尿病糖尿病 神经缺氧 结构损伤 不可逆 性神经病变 神经传导速率 糖尿病性神经病变的病理改变 节节段性脱髓鞘 轴突变性 常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴索变性 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 感觉神经损伤引起的障碍感觉神经损伤引起的障碍 n细纤维受累为主 以疼痛和感觉异常为主要症状 n n 疼痛异常表现为：疼痛异常表现为：钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压 缩痛或痉挛性疼痛，多在晚间加剧，常常影响患者入睡缩痛或痉挛性疼痛，多在晚间加剧，常常影响患者入睡 n n 感觉异常表现为：感觉异常表现为：寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小鞋寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小鞋 的紧缩感以及烧灼感的紧缩感以及烧灼感 n粗纤维受累为主 主要影响足位置觉与振动 n 表现为：走路与站立不稳，特别在光线不佳的环境条件下、或者 闭目时更为明显，也称之为感觉性共济失调 n 踩棉花的感觉、所站地面有异样的感觉，有时用手翻书都困难， 甚至靠触摸来分辨手中所握物体如钱币的大小也有困难 n n 细纤维受损较粗大纤维受损更多见，但最常见的细纤维受损较粗大纤维受损更多见，但最常见的 还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型表现还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型表现 运动神经损伤引起的障碍运动神经损伤引起的障碍 l l 症状取决于哪根神经或哪些神经受累症状取决于哪根神经或哪些神经受累： 控制眼球的神经损伤，患者不能将眼晴运动到那条神经所控制眼球的神经损伤，患者不能将眼晴运动到那条神经所 在的那侧；看物体有两个影在的那侧；看物体有两个影 控制面部的神经受累，则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶控制面部的神经受累，则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶 消失消失 糖尿病性肌萎缩，又称近端运动神经病糖尿病性肌萎缩，又称近端运动神经病 以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征 无感觉障碍无感觉障碍 脑脊液中蛋白增高脑脊液中蛋白增高 自主神经病变 糖尿病神经性糖尿病神经性便秘，便秘，腹泻腹泻 糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫 神经膀胱神经膀胱 勃起功能异常勃起功能异常( (阳痿阳痿) ) 自主神经损伤引起的障碍自主神经损伤引起的障碍 心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变 体位性低血压体位性低血压 从平卧位改为站立后从平卧位改为站立后1 1分钟与分钟与5 5分钟各测量分钟各测量1 1次血压，若次血压，若 站立位收缩压较平卧位时降低站立位收缩压较平卧位时降低30mmHg30mmHg以上，则属于体位性以上，则属于体位性 低血压低血压 静息时心动过速静息时心动过速 静息时静息时9010090100次次/ /分，不受呼吸、体位改变与轻度运动锻分，不受呼吸、体位改变与轻度运动锻 炼的影响炼的影响 无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死 心血管自主神经功能检查 检查项目检查项目 正常正常 异常异常 深呼吸后心率变化深呼吸后心率变化( (次次/ /分钟分钟) 15 15 15 15 1.04 1.04 1.21 1.21 30mmHg) 30 自主神经损伤引起的障碍自主神经损伤引起的障碍 消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变 食管运动失调：吞咽困难、锁骨后不适感等食管运动失调：吞咽困难、锁骨后不适感等 胃动力瘫痪：胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹胀胃动力瘫痪：胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹胀 痛、胀气痛、胀气 幽门痉挛：表现为间歇性恶心与呕吐幽门痉挛：表现为间歇性恶心与呕吐 糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达20302030次，次， 为大量的水泻为大量的水泻 ，一般无腹痛，一般无腹痛 便秘：大肠的动力降低引起便秘：大肠的动力降低引起 便秘与腹泻交替出现便秘与腹泻交替出现 自主神经损伤引起的障碍自主神经损伤引起的障碍 泌尿生殖系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变 膀胱排尿异常：膀胱排尿异常： 首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发 尿道感染尿道感染 而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱 性功能障碍性功能障碍 50%50%的男性糖尿病患者，会出现阳痿的男性糖尿病患者，会出现阳痿 30%30%的女性糖尿病患者会出现性交时因阴道干涩发生的女性糖尿病患者会出现性交时因阴道干涩发生 困难困难 自主神经损伤引起的障碍自主神经损伤引起的障碍 泌汗功能障碍泌汗功能障碍 83%-94%83%-94%的的DPNDPN患者有出汗障碍患者有出汗障碍 双则对称的四肢远端的无汗症状双则对称的四肢远端的无汗症状 由于四肢无汗，上半身及面部可以出现多汗现象以由于四肢无汗，上半身及面部可以出现多汗现象以 达到散热的目的达到散热的目的 瞳孔异常瞳孔异常 瞳孔缩小瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失而调节反应正常对光反应迟钝或消失而调节反应正常 对代谢的影响对代谢的影响 对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复 的过程延长的过程延长 感觉神经病变 疼痛 麻木 感觉过敏 感觉减退 运动神经病变 单神经麻痹 肢体瘫痪 植物神经病变 多汗 心动过速 腹泻 便秘 尿潴留 尿失禁 阳痿 糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类 局灶性或多发局灶性神经病变局灶性或多发局灶性神经病变 全身对称性多发神经病变全身对称性多发神经病变 局部神经病变局部神经病变 单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的 血管阻塞有关 累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经， 出现眼睑下垂、复视、斜视 累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神 经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、 麻木、感觉减退甚至感觉消失麻木、感觉减退甚至感觉消失 累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰 痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障 碍碍 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 面神经麻痹面神经麻痹 远端对称性多神经病变：远端对称性多神经病变： 痛性神经病变痛性神经病变 疼痛剧烈（多见于下肢）疼痛剧烈（多见于下肢） 除电生理检查可发现异常外，无阳性体征除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样共济失调、走路不稳如踩棉花样 四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变周围运动神经病变 导致手指、足趾间小肌群萎缩无力导致手指、足趾间小肌群萎缩无力 弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变 手肌萎缩手肌萎缩 糖尿病周围神经病的诊断 1.糖尿病病史 2.周围神经病的症状和体征 3.临床检查 4.神经电生理检测结果 5.神经活检 糖尿病周围神经病的筛查 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉 音叉振动觉（使用音叉振动觉（使用128Hz128Hz音叉）音叉） 10-g10-g单丝压力觉单丝压力觉 踝反射踝反射 定量感觉试验 糖尿病周围神经病的检查 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉 音叉振动觉（使用音叉振动觉（使用128Hz128Hz音叉）音叉） 10-g10-g单丝压力觉单丝压力觉 踝反射踝反射 QSTQST（感觉定量检查）（感觉定量检查） 肌电图肌电图 神经电生理检查神经电生理检查 B B超测膀胱残余尿量超测膀胱残余尿量 糖尿病周围神经病的临床检查 音叉振动觉 10-g单丝压力觉 QSTQST（感觉定量检查）（感觉定量检查） 感觉检查能评估：QST 比NCS 能评估更多 的神经功能 有髓鞘的大神经纤维功能(轻触觉及振动觉) 有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能(温度觉) 痛觉过敏和感觉减退 局限性在于其测试的是末梢神经至脑皮质 整个感觉神经传导通路的完整性, 并无定位 功能; QST 的客观性不及NCS, 肌电图和神经传导速度：反映大直径纤肌电图和神经传导速度：反映大直径纤 维长度依赖的退行性变。维长度依赖的退行性变。 糖尿病神经病变诊断糖尿病神经病变诊断 符合符合WHOWHO的糖尿病诊断的糖尿病诊断 糖尿病导致长期的高血糖糖尿病导致长期的高血糖 患者主要表现为下肢远端的感觉运动患者主要表现为下肢远端的感觉运动 性多神经病变性多神经病变 糖尿病视网膜病变或肾脏病变基本上糖尿病视网膜病变或肾脏病变基本上 与神经病变相似与神经病变相似 除外其他造成感觉运动性多神经病变除外其他造成感觉运动性多神经病变 的病因的病因 糖尿病神经病变分期糖尿病神经病变分期 N N0 0 无神经病变无神经病变 N N 1A1A 神经传导异常的无症状性神经病变神经传导异常的无症状性神经病变 N N 1B1BN1A+ N1A+异常的神经学检查异常的神经学检查 N N 2A2A 轻微的症状性糖尿病多神经病变：感觉、运轻微的症状性糖尿病多神经病变：感觉、运 动和植物神经症状，行走无异常动和植物神经症状，行走无异常 N N 2B2B 严重的症状性糖尿病多神经病变（同严重的症状性糖尿病多神经病变（同N2AN2A但但 出现行走异常）出现行走异常） N N3 3 残疾性（残疾性（DISABLINGDISABLING）糖尿病多神经病变）糖尿病多神经病变 密歇根神经病变筛查表密歇根神经病变筛查表 Michigan neuropathy screening instrumentMichigan neuropathy screening instrument 密歇根神经病变筛查表密歇根神经病变筛查表 Michigan Neuropathy Screening InstrumentMichigan Neuropathy Screening Instrument 使用指南使用指南 筛查表病人版筛查表病人版 由由1515个问题组成个问题组成 由病人自己填写由病人自己填写 1-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-151-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-15题每回答一个题每回答一个“ “是是” ”将加将加1 1分，分，7 7 和和1313题每回答一个题每回答一个“ “否否” ”将加将加1 1分，分，4 4和和1010题不计分题不计分 为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现得分信息为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现得分信息 密歇根神经病变筛查表密歇根神经病变筛查表 Michigan Neuropathy Screening InstrumentMichigan Neuropathy Screening Instrument 使用指南使用指南 体格检查评分表体格检查评分表 振动觉：振动觉： 振动觉应在大拇趾上检查，用振动觉应在大拇趾上检查，用128 Hz128 Hz音叉放在大拇趾远端第一音叉放在大拇趾远端第一 关节突起的上方进行双侧检查，同时病人闭起眼睛，这时再询问患者关节突起的上方进行双侧检查，同时病人闭起眼睛，这时再询问患者 何时感觉不到音叉在振动了。通常，检查时当患者感受不到振动，而何时感觉不到音叉在振动了。通常，检查时当患者感受不到振动，而 检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过1010秒钟，那么秒钟，那么 就要考虑振动觉减退了，同时必须进行一个试验来证实受检者是否诚就要考虑振动觉减退了，同时必须进行一个试验来证实受检者是否诚 实反应确切的感受而非受暗示，即使用未振动的音叉来检验。振动觉实反应确切的感受而非受暗示，即使用未振动的音叉来检验。振动觉 将被记录为将被记录为1 1）正常检查者感觉音叉振动的时间）正常检查者感觉音叉振动的时间1010秒；秒；2 2）减退）减退 感觉感觉 音叉振动的时间音叉振动的时间 1010秒；秒；3 3）缺失）缺失 受检者未察觉振动的存在。受检者未察觉振动的存在。 密歇根神经病变筛查表密歇根神经病变筛查表 Michigan Neuropathy Screening InstrumentMichigan Neuropathy Screening Instrument 使用指南使用指南 体格检查评分表体格检查评分表 肌肉牵张反射：肌肉牵张反射： 使用适当的反射锤来检查踝反射，同时应在患者坐位、精使用适当的反射锤来检查踝反射，同时应在患者坐位、精 神放松且足有依靠的情况下进行该检查。通过叩击跟腱如果反神放松且足有依靠的情况下进行该检查。通过叩击跟腱如果反 射出现则视为正常，如在强化措施射出现则视为正常，如在强化措施( (如：抓住脚趾来回拉动如：抓住脚趾来回拉动) )下下 出现，则视为强化正常，如在强化措施下仍未出现则视为缺失出现，则视为强化正常，如在强化措施下仍未出现则视为缺失 。 密歇根神经病变筛查表密歇根神经病变筛查表 Michigan Neuropathy Screening InstrumentMichigan Neuropathy Screening Instrument 使用指南使用指南 体格检查评分表体格检查评分表 单丝检测：单丝检测： 此检查的重点在于患者的足必须被有效的支撑，同时应休此检查的重点在于患者的足必须被有效的支撑，同时应休 息在平坦和温暖的支撑物上。开始检查前应在患者的足背进行息在平坦和温暖的支撑物上。开始检查前应在患者的足背进行 4-64-6次的预加应力。细丝的应用位置在甲褶和第一关节的中点次的预加应力。细丝的应用位置在甲褶和第一关节的中点 。在细丝上加以垂直短暂且均匀的力，当细丝弯曲时对肢体产。在细丝上加以垂直短暂且均匀的力，当细丝弯曲时对肢体产 生的压力为生的压力为10g10g。患者闭上眼睛开始检查，。患者闭上眼睛开始检查，1010次检查中患者能次检查中患者能 感到细丝感到细丝8 8次则属于正常，次则属于正常，1-71-7次感到细丝的存在则属于减弱，次感到细丝的存在则属于减弱， 未感觉到细丝的压力则属于缺失未感觉到细丝的压力则属于缺失 糖尿病神经病的治疗 1 1、严格控制血糖严格控制血糖 2 2、扩张血管改善微循环、扩张血管改善微循环 3 3、改善代谢紊乱、改善代谢紊乱 4 4、抗氧化剂、抗氧化剂 5 5、补充神经营养、补充神经营养 6 6、修复损伤的神经、修复损伤的神经 *治疗的目标为缓解症状及预防神经病 变的进展与恶化 糖尿病神经病的治疗 严格控制血糖严格控制血糖 早期严格控制血糖是治疗早期严格控制血糖是治疗DPNDPN的关键的关键 UKPDS & DCCTUKPDS & DCCT均证实良好的控制血糖：均证实良好的控制血糖： 减少糖尿病神经病变的发生减少糖尿病神经病变的发生 防止糖尿病神经病变的进一步发展防止糖尿病神经病变的进一步发展 糖尿病神经病的治疗糖尿病神经病的治疗 扩张血管改善微