肺动脉瓣关闭不全课件

肺动脉瓣关闭不全 三峡大学第一临床医学院 宜 昌 市 中 心 人 民 医 院 谢汉波 最常见病因为继发于肺动脉高压，致使肺最常见病因为继发于肺动脉高压，致使肺 动脉干的根部扩张引起瓣环扩大，瓣膜不能很动脉干的根部扩张引起瓣环扩大，瓣膜不能很 好关闭，如风湿性二尖瓣病变、先心病、肺心好关闭，如风湿性二尖瓣病变、先心病、肺心 病等，少见为特发性或马方综合征的肺动脉扩病等，少见为特发性或马方综合征的肺动脉扩 张所致功能性肺动脉瓣关闭不全。原发性肺动张所致功能性肺动脉瓣关闭不全。原发性肺动 脉瓣损害所致关闭不全少见，可由风湿病、感脉瓣损害所致关闭不全少见，可由风湿病、感 染性心内膜炎、肺动脉瓣脱垂等引起。染性心内膜炎、肺动脉瓣脱垂等引起。 【病理与血流动力学】 原发性肺动脉瓣损害，可见肺动脉瓣脱垂， 舒张期肺动脉瓣突向右室流出道。风湿性肺动脉 瓣关闭不全常合并其它瓣膜病变。瓣膜可增厚、 纤维化，但一般程度较轻。细菌性心内膜炎肺动 脉瓣可见赘生物。肺动脉高压或肺动脉扩张引起 者一般肺动脉瓣正常，可见肺动脉扩张。肺动脉 瓣关闭不全时，右室舒张期问时接受来自三尖瓣 口的正常血液和肺动脉瓣瓣口的异常返流血液， 使右室前负荷明显增加，右室因而扩大。肺动脉 瓣血流量亦增大。当肺动脉关闭不全合并肺动脉 高压的情况下，返流血液可增加右室射血时的室 壁张力，造成右室后负荷增加，因而加重右室扩 张和肥厚。 【临床表现】 肺动脉瓣关闭不全时，多数患者仅出现原 发病的临床表现，掩盖肺动脉瓣关闭不全的表 现。查体主要于胸骨左缘第24肋间闻及舒张 早期叹气性高调递减性杂音，吸气时增强，肺 动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音增强，由于 肺动脉扩大和右心搏量增加，可闻及收缩期喷 射样杂音。 X线检查 右室及肺动脉干扩大。 【超声检查】 1检查方法 肺动脉瓣关闭不全时，首先检查心 底短轴观，观测肺动脉有无增宽，多普勒检测 肺动脉瓣有无返流，检测返流起源、大小和形 态，测量返流速度，评价返流程度。另外可检 查四心腔观或左室长轴观，观察右室形态及大 小。M型超声心动图检查时，要注意三尖瓣舒 张期扑动是否存在。 2声像图表现 (1)切面超声心动图： 1) 肺动脉可有不同程度的增厚，回声增强，活 动正常或轻度受限，开放幅度增大。舒张期瓣 叶合不拢，但不能据此做出关闭不全的诊断。 2) 右室及肺动脉内血流量增加，可扩大和增宽 。肺动脉高压时右室壁可增厚，右室壁活动增 强。 3）M型超声心动图： 心室波群可见右室内径扩大右室前壁和 室间隔活动增强。 (3)多普勒超声心动图 1）彩色多普勒血流显像：于右室流出道内 可显示舒张期肺动脉瓣返流束，主要显 示为明亮的红色，返流束起自于肺动脉 瓣环，但由于最大返流速度一般明显增 高，可呈蓝色斑点或多色镶嵌的信号。 返流信号的长度多大于1.5cm。 2）脉冲多普勒检查： 肺动脉瓣下出现舒张期射流信号。 肺动脉瓣返流速度一般超过脉冲多普勒 测量范围，发生混迭效应，表现为双向 充填的方块形频谱曲线。 3）连续多普勒检查： 可记录到舒张期肺动脉瓣返流频谱 曲线。一般呈正向单峰形，返流程度较 轻时，形态类似梯形，返流较重时，形 态类似于三角形，峰值速度升高。最大 返流速度大于1.5m/s。利用连续多普勒 可以测量肺动脉瓣返流量及肺动脉舒张 压。 3. 声学造影： 静脉声学造影后，造影剂从右房进 入右室，然后穿过肺动脉瓣进入肺动脉 ，舒张期则有部分造影剂从肺动脉返流 入右室。M型超声心动图上，在心电图T 波后，可见造影剂曲线穿过肺动脉瓣ef 段，从肺动脉流入右心室，此为肺动脉 【诊断要点与鉴别诊断】 1.诊断要点 （1） 肺动脉增宽，肺动脉瓣开口变大， 有时可见瓣叶对合欠佳。 （2）右室增大，室壁活动增强。 (3) 多普勒检查右室流出道测及起自肺动 脉瓣的舒张期返流信号。 2鉴别诊断 （1）主要需和有心室增大的疾病相鉴别，如肺动脉高压 患者右室可以增大，但肺动 脉返梳不明显，且室壁增厚。 (2)正常肺动脉瓣返流，利用多普勒技术在35正常人有 肺动脉瓣返流。其特点为于舒张中期开始出现，流速 较低，最大流速均低于I.2ms，范围局限，最大长度 小于肺动脉瓣下1.0cm。 (3)主动脉窦瘤破人右室流出道，常显示持续整个心 动周期的分流束、射流起源部 位不同于肺动脉瓣返流。 【临床价值】 在肺动脉瓣关闭不全患者，切面和M型超声 心动图可以观测房室大小、肺动脉瓣及肺动脉 情况，但对于肺动脉瓣返流诊断意义不大，多 普勒检查对于肺动脉瓣关闭不全的诊断具有高 度敏感性和特异性，对于定性诊断具有很高的 准确性、x线检查仅能观察右室及肺动脉扩