肾功能衰竭课件_1

第三节第三节 肾功能衰竭肾功能衰竭 肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄废物毒物: 调节水电平衡: 调节酸碱平衡: 调节血压 内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、 活性VitD等 内分泌灭活功能：PTH、胃泌素 概念： 当各种病因引起肾功能严重障碍时， 人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产 物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并 伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍 引起一系列病理生理变化，这就是肾功能衰竭。 根据发病的急缓和病程长短分为： 急性肾功能衰竭（ARF） 慢性肾功能衰竭（CRF） 一.急性肾功能衰竭（ARF） 概念：概念： 指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体 内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主 要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中 毒，并常伴有少尿或无尿。 ( (一一)ARF)ARF的病因与分类的病因与分类 1.病因 （1）肾前因素 （2）肾性因素 （3）肾后因素 急性肾小管坏死 肾实质损害 （1）肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少， 即功能性肾衰。其常见的原因有： 1）血容量的不足： 大失血；液体丢失； 2）心输出量减少 如充血性心衰 3）肝肾综合征 4）血管床容量的扩张 过敏性休克 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏 死，发展成为器质性肾功能衰竭。 有效循环血量减少 血压下降 肾血流量减少 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（+） ADS、ADH GFR 尿量，尿钠，尿比重 ADS:醛固酮 ADH:抗利尿激素 GFR: 肾小球滤过率 （2）肾性急性肾衰竭 由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性 肾功能衰竭。常见的病因: 1）急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的75%。 a.肾缺血：由于有效循环血量不足，导致严重的持续 性的肾脏血流灌注不足所致； b.肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物 ，生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。 2）肾实质损害：急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、 急性肾血管疾病、慢性肾脏疾病的急剧加重 （3）肾后性急性肾衰竭 主要见于从肾盂到尿道口 的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见 原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后 肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性 。 2.分类 （1）根据病因分类：可分为肾前性ARF、肾性ARF 和肾后性ARF。 （2）根据尿量分类：可分为少尿型ARF和非少尿 型ARF。 （3）根据肾脏是否发生器质性损害分类：可分为 功能性ARF和器质性ARF。 ( (二二) )少尿型少尿型ARFARF的发病机制的发病机制 GFR的下降是ARF发病的中心环节 主要机制： 1.肾缺血 2.肾小管原尿反流 3.肾小管阻塞的损伤作用 Net Filtration Pressure Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg out Colloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg in Capsular pressure(CP) -18 mmHg in Net filtration pressure(NFP) 10 mmHg out NFP BHP 60 out COP32 in CP 10 out 18 in 1.肾缺血 1）肾灌注压下降：Bp50-70mmHg，肾血 流量及肾小球滤过率减少1/2-2/3； Bp40mmHg，肾血流量及肾小球滤过率等于0 2）肾血管收缩：休克、创伤，交感肾上腺髓质系 统CA皮质缺血；肾缺血，RAAS入球动脉收 缩GFR； 肾缺血、中毒间质细胞合成扩血管物质 （PG），缩血管物质（ET、NO、BK等） 3）血液流变学变化 GFR 肾血流减少 肾灌流压肾血管收缩 血压 肾缺血 血液流变 性质改变 CA、RAAS、BK PGE2 CA：儿茶酚胺 RAAS:肾素-血管紧张素- 醛固酮系统 BK:缓激肽 PG：前列腺素 2.肾小管原尿反流 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ， 基膜断裂 尿液回漏至肾间质 尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围毛细 血管 囊内压增高，GFR； 血流进一步减少，肾损害加重，形成恶性 循环 间质水肿 原尿反流至 肾 间 质 少尿 压迫管周Cap. 肾小管供血 急性肾小管坏死 基底膜断裂 肾毒物 压迫肾小管 加重肾小管阻塞 Cap. : capillary 原尿返流 间质水肿 压迫肾小管 和毛细血管 GFR少尿无尿 3.肾小管阻塞的损伤作用 在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管 内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显 升高。 异型输血、挤压综合征 急性肾小管坏死 脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白 形成管型 阻塞肾小管 管腔内 压升高，GFR Urine flow Denuded tubular membrane Injured tubular cells Obstruction from debris and necrotic cells 少尿的发生机制 肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流 GFR 少尿 尿液弥散至间质 肾小管阻塞 毛细血管受压 ( (三三) ) 发病过程及功能代谢变化发病过程及功能代谢变化 1.少尿型急性肾功能衰竭 2.非少尿型急性肾功能衰竭 少尿期 多尿期 恢复期 1.少尿型急性肾功能衰竭 （1）少尿期 1）少尿或无尿 早期迅速出现，24小时尿量可少于400ml（ 少尿）或少于100ml（无尿）。尿中可含有蛋 白、红细胞、白细胞、上皮细胞及管型。 2）氮质血症 因肾脏不能充分排出蛋白 质代谢产物，使血液中尿素、尿酸、肌酐等非蛋 白含氮物质(NPN)增多，称氮质血症。临床常用 血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。BUN的正 常平均值为3.577.14mmol/L。 原始病因作用如创伤、烧伤， 组织分解 ARF，尿少 蛋白质代谢 产物排出 血中非蛋白 氮增高，严重时 可引起呕吐、腹 泻、甚至昏迷。 只要有30%功能肾单位存在，BUN就可 维持在正常水平，另外，血中BUN还与外 源性和内源性尿素负荷的大小有关（受蛋 白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用 等因素的影响），所以BUN并非反映肾功 能的灵敏指标。 3）代谢性酸中毒 a.体内分解代谢，酸性代谢产物生成 b.尿少，酸性物质排出 c.肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒 可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促 进高钾血症的发生。 4)水中毒 a.肾排水减少 b.ADH分泌增多 c.体内分解代谢加强，内生水增多,水潴留 d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多 当水潴留超 过钠潴留 稀释性 低钠血症 水转移到 细胞内 细胞水肿 5)高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人 死亡的最主要原因 原因：a.钾排出减少 b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、 酸中毒、钾从细胞内释出 c.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少 酸中毒、低血钠、高血钾在ARF形成“死亡 三角”，相互作用，特别是加重高钾血症。 （2）多尿期 以尿量增加到每日400ml以上为标志，尿 量逐渐增多甚至达每日3000ml。多尿期意味 着肾功能开始恢复，病情开始好转。一般持 续1-2周。 产生多尿 的机制 肾间质水肿 消退、肾小 管阻塞解除 肾小管上皮 重吸收功能 尚未完全恢 复，原尿未 能充分浓缩 渗透性利尿 肾小球滤过 功能恢复 （3）恢复期 一般在发病第五周开始，持续数月至一年 。此期尿量逐渐恢复正常，氮质血症、水、电 解质和酸碱平衡紊乱得到纠正，相应的症状消 失。多数ARF患者可以痊愈，少数病例因肾损 害严重而发展成慢性肾功能衰竭。 2.非少尿型急性肾功能衰竭 发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质 血症并伴有其它内环境紊乱。 非少尿型ARF时肾泌尿功能障碍的严重程度较少 尿型ARF为轻，病程相对较短，严重的并发症少， 预后较好。 少尿型和非少尿型ARF可相互转化： 利尿、脱水 少尿型 非少尿型 漏诊、治疗不当时 二.慢性肾功能衰竭（CRF） 概念：概念： 任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位 不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体 内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊 乱以及肾内分泌功能障碍。 ( (一一)CRF)CRF的病因的病因 1.肾疾患：其中约50%-60%的CRF由慢性肾小球 肾炎引起。 2.肾血管疾患：如高血压性肾小动脉硬化、糖 尿病性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎等。 3.尿路慢性阻塞：如尿路结石、前列腺肥大、 肿瘤等。 ( (二二)CRF)CRF的发病过程的发病过程 1.肾功能不全代偿期 2.肾功能不全失代偿期 3.肾功能衰竭期 4.尿毒症期 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的% 临 床 表 现 无症状期 肾功能不全 肾功能衰竭 尿毒症 慢性肾功能衰竭的发展阶段 GFR 内生肌酐 氮质血症 临床表现 (ml/min) 清除率 肾脏贮 正常值的 肾排泄和调节功能正常 备能力 3060 30%以上 无 未出现任何症状， 丧失期 肾功能 25 25%30% 轻度或 可有酸中毒，肾浓缩功能 不全期 中度 轻度损害（夜尿或多尿） 轻度贫血 肾衰竭 1015 20%25% 较重 等张尿，代酸明显，水、 期 钠潴留，低钙、高磷，严 重贫血，轻度的胃肠道症 状和精神神经症状 尿毒症 10 20% 严重 有全身性中毒症状，继发 期 性甲状旁腺功能亢进症， 明显水、电解质和酸碱平 衡紊乱 ( (三三)CRF)CRF的发病机制的发病机制 1.健存肾单位日益减少 2.矫枉失衡 3.肾小球过渡滤过 4.肾小管-肾间质损害 1.健存肾单位日益减少 病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏 健存肾单位日益健存肾单位日益 肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全 肾功能衰竭肾功能衰竭 2.矫枉失衡 GFRP的排泄高血P、低血Ca2+ 刺激PTH分泌 肾小管排P血P正常 当肾功能进一步恶化GFRP的排泄也进一步 PTH的分泌增多也不足以排泄过多的P血P、血 Ca2+刺激PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作 用，骨P释放，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移 性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。 GFR血中某物质(P) (矫枉) 浓度正常 某因子(PTH) 机体损害 (失衡) (促进排泄) 3.肾小球过渡滤过 肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进 肾功能衰竭。 80年代，Brenner提出的高血流动力学说 ，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化 是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的 重要原因。 近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF 进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究 证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管 间质病变的存在及其损伤程度有关。 此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小 管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾 脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。 4.肾小管-肾间质损害 ( (四四)CRF)CRF的功能代谢变化的功能代谢变化 1.泌尿功能障碍 2.氮质血症 3.代谢性酸中毒 4.水、电解质代谢紊乱 5.肾性骨营养不良 6.肾性高血压 7.肾性贫血 8.出血倾向 1.泌尿功能障碍 尿量的变化尿液成分的变化尿渗透压的变化 少 尿 多 尿 夜 尿 蛋 白 尿 血 尿 、 管 型 尿 早 期 低 渗 尿 晚 期 等 渗 尿 2.氮质血症 血浆尿素氮（BUN） 血浆肌酐（Cr） 血浆尿酸氮 3.代谢性酸中毒 早期高血氯性代谢性酸中毒 肾小管上皮细胞氨合成障碍 泌H+ NaHCO3重吸收 钠水排出 细胞外容量 （+）RAAS 饮食中NaCl滞留 血氯 高血氯性代谢性酸中毒 晚期AG增高型代谢性酸中毒 GFR 非挥发性酸代谢产物排出 磷酸、 硫酸蓄积 4.水、电解质代谢紊乱 （1）水代谢失调 （2）钠代谢失调 （3）钾代谢失调 （4）钙、磷代谢失调 (1)水代谢失调： 肾脏对水负荷变化的调节适应能力： 水摄入增加 排泄不能相应增加 水潴留 肺水肿、脑水肿、心力衰 竭 水摄入减少 排泄不能相应减少 脱水 血容量减少、血压下降 （2）钠代谢失调 肾脏调节钠的能力下降 CRF的肾为“失盐性肾”，尿钠含量很高，而 表现为低钠血症。 原因机制： 肾小管泌H+产NH4+功能减弱，钠重吸收减少 渗透性利尿 CRF时 NPN等代谢废物抑制肾小管重吸收钠 细胞外液量 GFR进一步 加重尿毒症 在终末期肾衰竭时，高钠血症较为常见，主要 原因是肾脏调节钠的能力丧失，尿钠的排出减少所 致。 （3）钾代谢失调 慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢 的平衡，一般不发生高钾血症。 原因：ADS的分泌； 肾小管上皮细胞Na+-K+-ATP酶的活性， 泌K+。 因而CRF时尿中排钾量固定，和摄入量无关。 因而如摄入量超过排泄速度则发生高钾血症，反之 如进食减少或兼有腹泻则可出现低钾血症。 高钾血症的发生机制： 尿少或无尿，尿钾排出； 代酸； 分解代谢； 摄入过多的含钾的食物或药物； 长期使用保钾利尿剂； 输大量的库存血或使用影响钾排泄的药物（如 青霉素钠）。 （4）钙磷代谢失调血磷血钙 机制： 血磷升高 VitD羟化障碍 血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠道 钙的吸收 毒性物质在体内潴留是小肠粘膜受损，钙吸收减少 血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙 的吸收 5.肾性骨营养不良 慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的 肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。 机制： 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松 和骨硬化 VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化症 酸中毒促进骨盐的溶解； 干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙 磷的吸收 6.肾性高血压 机制： 肾素血管紧张素系统的活性增强 钠水潴留 肾分泌的抗高血压物质（PGA2、PGE2 ）减少 7.肾性贫血 97% 机制：EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 铁的再利用障碍 出血 毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性， 钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏； 肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血 管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。 8.出血倾向 17%-20% 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非 数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、 血小板第三因子释放减少等。 三.尿毒症 概念：概念： 尿毒症是ARF和CRF发展到最严重的阶段，代 谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质 和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而 引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。 ( (一一) )发病机制发病机制 1.大分子毒性物质：分子量大于5000，主要是体 内异常增多的激素，如PTH、胃泌素、胰岛素、生 长激素等。 2.中分子毒性物质：分子量500-5000，如正常代 谢产物、细胞代谢紊乱产生的多肽、细胞或细菌 崩解产物。 3.小分子毒性物质：分子量小于500，如尿素、肌 酐、胍类、胺类、酚等 ( (二二) )功能代谢变化功能代谢变化 1 1、神经系统、神经系统 86% 主要病因是由于尿毒症毒素的积聚和水、电解 质酸碱平衡紊乱等引起神经系统的器质性和功能性 损害。表现为： 尿毒症脑病 表现为体倦无力、易激惹、注 意力不集中、记忆力减退