抗菌药物临床合理应用专题讲座课件

抗菌药物临床 合理应用专题讲座 （2012年） 惠州市中医医院 顾 卫 纲要 有关抗菌药物临床合理应用的法规、 规章、制度 1 我院2011年处方点评存在的突出问题 2 我院相关规定及措施 3 各项控制指标计算公式 4 有关抗菌药物合理应用法规、规章、制度 由中华医学会、中华医院管理协会药事管理专 业委员会及中国药学会医院药学专业委员会于 2004年发布了抗菌药物临床应用指导原则 2008年4月卫生部发布卫办医发【2008】48号 文，“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理” 通知：旨在加强抗菌药物临床应的管理，特别 是加强喹诺酮类应用管理 2009年卫生部发布卫办医改发【2009】38号文 ：旨在进一步加强喹诺酮合理应用，建立预警 制度，严格执行抗菌药物分级管理制度及规范 围手术期抗菌药物应用 有关抗菌药物合理应用法规、规章、制度 2010年12月卫生部、国家食品药品监督管理局、 工业和信息化部及农业部发布卫医政发2010111 号全国抗菌药物联合整治工作方案 2011年6月广东省卫生厅发布粤卫办201129 号文关于印发2011年全省抗菌药物临床应用专 项整治活动实施方案的通知在全省开始启动抗 菌药物临床应用专项整治活动 有关抗菌药物合理应用法规、规章、制度 2011年2011年“医疗质量万里行”活动方案（ 卫医政发201128号）和卫生部关于在全国 医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知（ 卫医政发201130号）中药事管理部分的检查 主要是抗菌药物合理应用的内容 2011年11月广东省卫生厅粤卫办201171 号 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 一、抗菌药物临床应用管理工作目标 通过抗菌药物临床应用专项治理，规范抗菌药物临床 应用行为，有效遏制细菌耐药。在2011 年内达到抗菌 药物专项整治活动各项工作目标，三级医院抗菌药物 品种原则上不超过50 种，二级医院抗菌药物品种原则 上不超过35 种。建立和完善抗菌药物临床应用管理有 效措施和长效机制。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 二、建立抗菌药物临床应用管理组织机构、明确 职责 v明确医疗机构负责人为抗菌药物临床应用管理与专项 整治的第一负责人, v二级以上医疗机构应当在“药事管理与药物治疗学委员 会”下设立“抗菌药物管理工作组”，由医务、药学、感 染性疾病、质控管理、临床微生物、护理、医院感染 管理等部门负责人和抗菌药物专业临床药师等相关专 业高级技术职务任职资格的人员组成。每季度开展1-2 次活动, 每次活动出席的人数不得少于总人数3/4，并有 相应的工作记录。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 三、科学遴选抗菌药物、加强购用管理 v三级医院抗菌药物品种原则上不超过50 种，二级医院 抗菌药物品种原则上不超过35 种;同一通用名称药物注 射剂型和口服剂型各不超过2 种，处方组成类同的复方 制剂1-2种，儿童用药酌情增加，但需要报我厅备案;三 代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂 型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规；碳青霉 烯类抗菌药物注射剂型不超过3 个品规；氟喹诺酮类抗 菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4 个品规；深部抗 真菌类抗菌药物不超过5 个品种（“一品两规”）。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 v二级医院要求使用的国产抗菌药物（不包括合 作、合资）品规数不少于30%。三级医院使用 的国产抗菌药物（不包括合作、合资）品规数 不少于10。 v医疗机构的抗菌药物应当由药学部门统一采购 供应，临床上不得使用非药学部门采购供应的 抗菌药物。医疗机构抗菌药物供应目录调整周 期原则上不得少于1 年，并于每次调整后15 个 工作日内向核发其医疗机构执业许可证的 卫生行政部门备案。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 v因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供 应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临 时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌 药物名称、剂型、规格、数量（原则上为一个患者一 个疗程的使用量）、使用对象和使用理由，经本机构 抗菌药物管理工作组讨论通过后,由药学部门临时一次 性购入使用。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药 物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采 购程序原则上每年不得超过5次。如果超过5 次，应当 讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗 菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构抗菌药 物临时采购情况应当每半年向核发其医疗机构执业 许可证的卫生行政部门备案。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 四、抗菌药物的分级管理 医疗机构应当对遴选出来的抗菌药物供应目录，根据 抗菌药物临床应用指导原则的分级原则实行分级 管理，明确各级医师的处方权限，并在本机构的信息 系统中设定非限制使用、限制使用、特殊使用级抗菌 药物的处方权限。临床应用特殊使用级抗菌药物应当 严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组认定的专 业技术人员会诊同意后，由具有副主任医师任职资格 、经抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核 合格、取得抗菌药物处方权的医师开具处方，并有取 得抗菌药物调剂资格的药师严格审核处方。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。紧急 情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量 不得超过1 日用量，并做好相关病历记录。特 殊使用级抗菌药物会诊人员由感染性疾病科、 呼吸科、重症医学科、微生物检验科以及其他 具有抗菌药物临床应用经验的高级专业技术职 务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任 职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 五、合理控制抗菌药物使用率和使用强度 （一）住院患者抗菌药物使用率。 （二）门诊患者抗菌药物处方比例。 （三）抗菌药物使用强度。 （四）清洁手术预防使用抗菌药物的原则。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 六、抗菌药物临床应用管理、评估和考核 医疗机构应加强抗菌药物临床应用的管理、评估和考核， 落实抗菌药物处方点评制度，建立本机构抗菌药物临床 应用情况排名、公示和报告制度，对抗菌药物不合理使 用情况及时采取有效措施干预。卫生行政部门应切实加 强辖区内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理，加强 临床微生物标本检测和细菌耐药性监测工作，开展抗菌 药物临床应用质量管理与控制，建立抗菌药物临床应用 预警机制。将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级 、评审、评价的重要指标，建立抗菌药物临床应用情况 通报和诫勉谈话制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情 况。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 v 抗菌药物应用指标 1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 2.住院患者人均使用抗菌药物费用 3.住院患者使用抗菌药物的百分率 4.抗菌药物使用强度 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率 6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的 百分率 7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 v外科手术预防应用指标 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率 （1）髋关节置换术前 0.5-2.0小时内给药百分率 （2）膝关节手术前 0.5-2.0小时内给药百分率 （3）子宫肌瘤切除术前 0.5-2.0小时内给药百分率 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 v清洁手术预防使用抗菌药物的原则 清洁手术是指：手术野为人体无菌部位，局部无炎 症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生 殖道等人体与外界相通器官的手术。清洁手术原 则不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑 预防用药：1.手术范围大、时间长、污染机会增 加；2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成 严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术 等；3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久 性心脏起博器放置、人工关节置换等；4.高龄或 免疫缺陷者等高危人群。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 v清洁手术预防使用抗菌药物的原则 清洁手术预防使用抗菌药物比例应当控制在30% 以内。手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 0.5-2 小时。清洁手术确需预防使用抗菌药物的 ，用药时间原则上不得超过24 小时。需要延长 给药时间时，应当在病程记录中注明理由。手术 预防使用抗菌药物应当是在手术室给药而非病房 给药，并在手术麻醉单或手术护理记录单上注明 所使用的抗菌药物药名、剂量及给药时间。冠脉 造影及支架植入的介入治疗，除非涉及高危人群 ，原则不需要预防使用抗菌药物。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 v控制抗菌药物使用率和使用强度 1.医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60% 2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 3.抗菌药物使用强度力争控制在40 DDD以下； 4.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30% 5.手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时 ， 6.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时。 广东省抗菌药物临床应用管理指导意见 v每季度需上报市卫生局 v抗菌排名前10位品种（分别按金额、累计 DDD数排序） v抗菌药物使用金额人员名单（前10位） v抗菌药物使用量人员（前10位）名单（按 DDD累计） 我院2011年处方点评存在的突出问题 一、门（急）诊西药处方存在问题 1、未注明临床诊断或临床诊断书写不全 2、处方超过7日用量，慢性病、老年病或特殊情况 下需适当延长处方用量未注明理由 3、开具毒、麻、精药品等特殊管理药品处方未执 行国家有关规定 4、适应症不适宜及联合用药不适宜 5、无正当理由开具高价药品 6、无适应证用药 我院2011年处方点评存在的突出问题 二、门（急）诊中药处方存在问题 1、未注明特殊处理方法，如先煎、后下，烊 化，包煎、另煎等 2、未注明用法用量 3、超剂量使用中药无医生签名 4、不符合辨病辨证论治原则：中药功能主 治与证型不相符 5、超常处方：无正当理由开高价药的 我院2011年处方点评存在的突出问题 三、门（急）诊处方及住院医嘱抗 菌药物使用存在问题： v1、给药方式不正确及给药时间过长 v2、无指征用药 v3、不适当的联合用药 v4、部分科室病原学检查率较低 我院2011年处方点评存在的突出问题 三、门（急）诊处方及住院医嘱抗菌药物使用存在 问题个案分析： 1、给药方式不正确及给药时间过长 案例1：门（急）诊号：00486205，患者男性。诊断：低钾血症。 用药：注射用头孢孟多酯钠 1.0g ivgtt qd。 点评：给药方式不正确，头孢孟多酯为时间依赖性抗菌药物，建议 1.0g ivgtt tid/qid。 案例2：住院号：00073944，患者男性。诊断：腹股沟斜疝。 用药：注射用头孢呋辛钠1.25g ivgtt qd .使用时间:2011.07.22 2011.07.28. 点评：此用药为类切口预防使用抗菌药物，药物选择合理，但给 药时间过长。 我院2011年处方点评存在的突出问题 2、无指征用药 案例：门（急）诊号：00425874，患者女性。诊断： 痛风。 用药：注射用头孢孟多酯钠。 3、不适当的联合用药 案例：住院号：00074391，患者女性。诊断：剖宫产 。 用药：联合使用注射用克林霉素与奥硝唑氯化钠注射液 预防术后感染。 点评：无正当理由为同一患者同时开具2种药理作用相 同的抗菌药物。 我院2011年处方点评存在的突出问题 4、部分科室病原学检查率较低 目前临床药学室已定期对我院病原微生物检查的结 果进行统计分析，并在内网中提供以下统计结果供 临床医师参考： （1）我院各类主要病原菌的排位及构成; （2）我院耐药菌株、产酶菌株的分配比例对照； （3）我院检出率前五位病原微生物的药敏统计结果 。 我院2011年处方点评存在的突出问题 四、类切口手术（清洁手术）预 防用药不规范 类切口手术抗菌药物预防用药规定：预 防用药一般于术前0.5-2小时内给药，总 的预防用药时间不超过24小时，个别情 况可延长至48小时。 我院2011年处方点评存在的突出问题 卫生部常见手术预防用抗菌药物表 我院2011年处方点评存在的突出问题 案例：住院号：00033017，患者男性，65岁。诊断： 腹股沟斜疝。 用药：术后给予注射用头孢吡肟 2.0g 静脉滴注 qd 。 使用时间：2011.03.072011.03.13。 点评：此病例为类切口手术，该患者体温、白细胞计 数显示正常。此病例中存在以下不合理用药情况： 1、无指证预防用药； 2、选择了第四代头孢菌素类抗菌药物进行预防感染； 3、给药时机不合理，术后给药； 4、给药时间不合理，长达6天。 我院2011年处方点评存在的突出问题 存在问题：根据2011年我院I类切口病历抽 查结果，存在I类切口手术预防用药指征把握 不严、预防用药率较高（达90%以上）、种 类选择欠妥、用药时机不当（多在术后使用 ）以及过度用药等问题。 我院2011年处方点评存在的突出问题 五、门（急）诊处方及住院医嘱中成药 使用存在问题： v1、选药与辨证及治法不相符，方不对证 v2、未按照辨病论治原则选用中成药 v3、功能主治相近药物的联合使用 我院2011年处方点评存在的突出问题 五、门（急）诊处方及住院医嘱中成药使用存在问 题个案分析： 1、选药与辨证及治法不相符，方不对证，主要见于银杏达莫 注射液、血塞通注射液、丹参酮等活血化瘀类药品的使用 。 案例：病历号：00076390，患者男性。西医诊断：肺炎。中 医诊断：外感发热，证型：风寒犯肺。中医治疗：疏风散 寒，化痰止咳。 用药：方用荆防败毒散加减 。同时，先后给予血塞通注射液 800mg静滴（qd，2011.12.12）及参芎葡萄糖注射液 100mL静滴（bid，2011.12.1312.14）。 点评：用药不符合辩证论治原则，治法为疏风散寒化痰止咳， 却应用了功用为活血祛瘀通络的中成药，同时血塞通注射 液的用量也超出了说明书规定的每天400mg的用量。 我院2011年处方点评存在的突出问题 2、未按照辨病论治原则选用中成药，如丹参 多酚酸盐、苦碟子注射液等。 3、功能主治相近药物的联合使用，如参芎葡 萄糖注射液和银杏达莫注射液；丹参多酚酸 盐和银杏达莫注射液；丹参多酚酸盐和苦碟 子等。 我院2011年处方点评存在的突出问题 上述2和3的案例：病历号：00073885，患者男性。西医诊断 ：锁骨骨折。中医诊断：上肢骨折，证型：气滞血瘀。中 医治疗：接骨续筋，活血祛瘀止痛。 用药：给予治伤胶囊口服，以及注射用七叶皂苷（20mg， 2011.07.182011.07.30），苦碟子注射液（40ml， 2011.07.252011.08.03.）、注射用丹参多酚酸盐静滴（ 200mg ivgtt qd.，2011.07.302011.08.03.）。 点评：此病例同时使用了苦碟子和丹参多酚酸盐两种活血化瘀 药，从辨证上看，似符合辨证论治，但这两个药所治的病 位为心脑，其适应症均为心血瘀阻的胸痹心痛，而本病为 骨折病人，因此不符合辨病论治的原则。此外，该病例还 存在两种功用主治相似的中成药联合使用的问题。 我院的相关规定及措施 1、惠州市中医医院抗菌药物合理应用及分级 管理实施细则（2007年） 2、惠州市中医医院抗菌药物临床应用专项整 治实施方案（2011年） 2、惠州市中医医院抗菌药物分级管理制度（ 2011年） 规范特殊用药：除了电脑设置权限以外，特 殊用药严格经专家会诊方可使用，并将会诊 结果在病历中记录。 我院的相关规定及措施 3、惠州市中医医院抗菌药物专项处方点评制度（ 2011年） v 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所 开具的处方、医嘱进行点评，每名医师30张处方 、20份医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、 重症医学科等临床科室以及I类切口手术病例。 v 规范类切口手术抗菌药物预防用药：在信息系 统中设置类切口手术抗菌药物应用模块，规范 预防用药。 我院的相关规定及措施 4、惠州市中医医院关于降低药构比的暂行规 定（2012年） v 每月将全院各科室药构比排名，各科室所有 医生药构比排名 v 按照医务部门制定的药构比指标，针对各科 室医生排名中超标的个人，由临床药师负责 随机抽查其处方5张、病历5份，有不合格者 ，予以处罚 v 超标的科室扣除质控分。 我院的相关规定及措施 v5、临床药学咨询：我院于2011年8月起，成立了临床 药学室，目前专职临床药师2名，兼职多名。在医院内网 里我们将提供了一些关于临床合理用药的内容，供临床医 师参考。 v惠州市中医医院时间或浓度依赖性的抗菌药物目录 v我院抗菌药物使用方法（用法用量） v卫生部常见手术预防用抗菌药物表 v惠州市中医医院抗菌药物分线表 v中药处方格式及书写规范 v2011年9-11月我院病原微生物检查统计结果 v医院药讯（2011年） 各项控制指标计算公式 各项控制指标计算公式 各项控制指标计算公式 各项控制指标计算公式 各项控制指标计算公式 各项控制指标计算公式 各项控制指标计算公式 各项控制指标计算公式 各项控制指标计算公式 各项控制指标计算公式 v抗菌药物使用强度=抗菌药物总消耗量（DDDs） 100/（同期收治患者人天数） 抗菌药物使用强度= 注：外用抗菌药物、抗病毒药物不计入累 计DDDS。 用药数量（支或片）单剂量（g或mg） 100 DDD 患者平均住院天数同期出院患者人数 各项控制指标计算公式 v用药频度（DDDs）：某抗菌药物的消耗总量 v限定日剂量（DDD）指药品应用于成人主要适应症 每人日平均剂量，参考 “卫生部抗菌药物临床应用 监测网药品字典及DDD 值” 头孢美唑580支1g 头孢地尼800片0.05g 10天600人 40.6(抗菌药物 使用强度= ） 100 =3.5DDD + 不规范处方定义 v 不规范处方 ： v 1.处方的前记