系统性红斑狼疮诊疗课件

系统性红斑狼疮的诊治 上海第二医科大学附属仁济医院风湿免疫科 顾越英 基本概念： 系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介 导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫 性结缔组织病。 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自 身抗体和多系统受累是SLE的两个主要 临床特征。 SLE的诊疗内容包括: 1. 确诊SLE 2. 评估SLE疾病严重程度和活动性 3. 拟订SLE常规治疗方案 4. 处理难控制的病例 5. 抢救SLE危重症 6. 处理或防治药物副作用 7. 参与处理SLE病人面对的特殊情况，如 妊娠、手术等 前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。 流行病学 SLE好发于生育年龄女性，多见于 1545岁年龄段 女男为 7 91 国外患病率为14.6122/10万人；我国 的一项流行病学资料（上海纺织女工） 显示SLE的患病率约为70/10万人，妇 女中则高达113/10万人 SLE的临床表现 全身表现：发热（活动？感染？）；疲乏 皮肤与粘膜： 蝶形红斑、光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红 斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。 过敏、真菌感染 带状疱疹 关节和肌肉： 对称性非侵蚀性多关节炎 无菌性股骨头坏死 SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。对于长 期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。 SLE肾脏损害：狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN） 表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%70%的 SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检几乎100%SLE均有肾脏病 理学改变。 LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。 WHO的LN病理分型： 型正常或微小病变，型系膜增殖性，型局灶节段增殖性，型弥 漫增殖性，型膜性，型肾小球硬化性。 病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I 型和 II 型的预 后较好，IV 型和VI 型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I 型 和 II 型者有可能转变为较差的类型，IV 型和V 型者经过免疫抑制剂的 治疗，也可以有良好的预后。 肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维 素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润， 肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体， 肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害 进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程 度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。 型LN 典型的LN(金属圈样改变） 型LN 神经精神狼疮（NPLE ）： ACR刊 布的19种表现 中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病， 脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发 作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调， 精神障碍； 周围神经系统表现包括格林-巴利综合征，植物神经 系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经 病变，神经丛病变，多发性神经病变， 以上共计19种。存在一种或一种以上上述表现，并 除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学 、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。 神经精神狼疮（NPLE） 简洁的分类*： 弥漫性（高级皮层功能障碍）：多与抗神经元抗体、 Ribsomal P抗体相关； 局灶性（神经定位体征）：分为两类 抗磷脂抗体阳性 血管炎：常有全身血管炎表现的明显病情活动 除外感染、药物 辅助检查： CSF: 细胞数（轻度，通常不超过几十个），蛋白（鞘内IgG合成）， 糖（可），细胞学染色（G+/-，抗酸染色，墨汁染色均阴性） MRI（Flair+增强） * Nadeau SE. Neurologic manifestations of connective tissue disease. Neurologic Clinics 2002，20（1） 血液系统表现 贫血：慢性病贫血/肾性贫血，短期内出现重 度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织 红细胞升高，Coombs试验阳性。 白细胞减少（细胞毒药物也常引起白细胞减 少，需要鉴别） 血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗 磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关 部分病人在起病初期或疾病活动期伴有淋巴 结肿大和/或脾肿大。 肺部表现 胸膜炎/胸腔积液 SLE肺实质浸润：放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等 程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较 轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显 的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在 SLE表现常呈不典型性。在持续性发热的患者，应警惕血行播 散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分 辨率CT（HRCT）检查，结合痰、支气管-肺泡灌洗液的涂片和 培养，以明确诊断，及时治疗。 SLE肺脏间质性病变：急性和亚急性期的肺间质磨玻璃样改变 和慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症， 肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动 脉高压者或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。 其他：SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现 肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（shrinking-lung syndrome）。 心脏表现 心包炎/心包积液，心包填塞少见 心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太 严重，但在重症的SLE，可伴有心功能不全，为预后 不良指征。 疣状心内膜炎（Libman-Sack 心内膜炎），病理表 现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于， 疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心 室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状 心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞， 或并发感染性心内膜炎。 SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST -T改变，甚至出现急性心肌梗塞。除冠状动脉炎可 能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉 粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是 冠状动脉病变的另两个主要原因。 消化系统表现： 蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。 活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症 ，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE 有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性 体征（反跳痛、压痛），在除外感染、电解质紊乱 、药物、合并其他急腹症等继发性因素后，应考虑 本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段 ，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴 肠系膜血管强化等间接征象。 SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出 现严重肝损害和黄疸。 其他： 眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底 改变、视神经病变等。眼底改变包括出 血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神 经病变可以导致突然失明。 SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分 泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血 清抗SSB、抗SSA抗体阳性。 TABLE 2 -SLE 的临床表现及其发生率（1） 临床表现仁济医院1295例（%）Dubois520例（%） 1发热（已排除感染性及药 物热： 48.6 84* 2关节及肌肉 1）关节炎和关节痛8392* 2）肌痛13.248* 3心脏 1）各种心脏累及（心肌炎 ，心内膜炎，心衰等） 17 20 2）心包炎与心包积液1031* 4呼吸系统 1）狼疮性肺炎91* 2）胸膜炎和胸腔积液9.345* 5皮肤黏膜 1）各种皮疹71.772 2）蝶形红斑46.357* 3）脱发31.421* 4）口腔或鼻黏膜溃疡23.49* 5）光敏感21.533* 6）盘状红斑2.229* 7）雷诺氏现象26.918* TABLE 2 SLE临床表现及其发生率(2) 临床表现仁济医院1295例（%）Dubois520例（%） 6蛋白尿（0.5g/d）42.446 7消化系统 1）腹痛腹泻（顽固性，抗感染治疗 无效） 2.6 19* 2）腹水（除外低蛋白血症及感染性 所致） 1.1 11* 8血液及淋巴系统 1）贫血（Hb0.5 gm per day or 3+ if quantitation not performed OR b. Cellular casts-may be red cell, hemoglobin, granular, tubular, or mixed Neurologic disordera. Seizures-in the absence of offending drugs or known metabolic derangement, e.g., uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance OR b. Psychosis-in the absence of offending drugs or known metabolic derangement, e.g., uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance Hematologic disordera. Hemolytic anemia with reticulocytosis OR b. Leukopenia-40U/ml(Farr法），尽管仅3 条，但基本可确诊SLE。 狼疮带试验 起病的不典型表现举例 ）原因不明的反复发热；抗炎退热治疗往往无效； ）多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产 生畸形； ）持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎； ）抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎； ）不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象； ）肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿； ）血小板减少性紫癜或溶血性贫血； ）不明原因的肝炎； ）反复自然流产或突发深静脉栓塞或血管阻塞性中风发作。 国际上几个SLE活动性判断标准 SLEDAI ( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure ) OUT (Henk Jan Out score) LACC(lupus activity criteria count), 其他：ECLAM ( European Consensus Lupus Activity Measure), BILAG ( British Isles Lupus Assessment Group index) ,LAI ( Lupus Activity Index) , SIS ( National Institutes of Health SLE Index Score) 病情活动性评估 轻型表现 1. SLE诊断明确或高度怀疑 2. 病情临床稳定 3. 呈非致命性 4. SLE可累及的靶器官功能正常或稳定 ，包括 a. 肾脏 b. 皮肤 c. 关节 d. 血 液系统 e. 肺脏 f. 心脏 g. 消化系统 h. 中枢神经系统 5. 无明显治疗SLE药物的毒副反应 重型SLE表现(1) 心脏 ：冠状动脉血管炎/或血管病、Libman- Sacks 心内膜炎、 心肌炎、心包填塞、恶性 高血压 肺脏： 肺动脉高压、 肺出血肺炎、 肺梗塞 、 肺萎缩（Shrinking lung）、肺间质纤维化 血液系统：溶贫、粒细胞减少( 1,000/mm3 ) 血小板减少(50,000/mm3 ) 、血栓性血小板减少性紫癜、血栓形成（静 脉/或动脉） 重型SLE表现(2) 肾脏：肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球 肾炎、肾病综合征 消化系统： 肠系膜血管炎、 胰腺炎 神经系统： 抽搐、 急性意识障碍、昏迷、脑 卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、视 神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征 皮肤：血管炎、弥漫性严重的皮损，溃疡，大 泡 肌肉： 肌炎 全身： 高热 (非感染性，有衰竭表现） 狼疮危象 指急性的危及生命的重症SLE。包括急 进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统 损害、严重的溶血性贫血、血小板减少 性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害 、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、 严重的血管炎等。 轻型SLE的治疗 1. 病人宣教 a. 正确认识疾病 b. 避免过多的紫外光暴露 c. 避免过度疲劳 d. 自我认识疾病活动的征象 e. 配合治疗，遵从医嘱，定期随诊 f.当自觉病情开始有活动迹象时，及时休息 2. 必要时用NSAIDs 3.局部用激素治疗皮疹(注意：脸部尽量避免使用强效激 素类外用药，一旦使用，不应超过数天） 4. 防紫外线用品 (最小日光保护指数15) 5. 抗疟药治疗 (氯喹0.25 qd5d/wk，或羟氯喹0.2- 0.4mg/d) (注意：用药超过6个月者，应至少每年查眼底 ） 6. 小剂量激素治疗 (泼尼松0.5mg/kg/d) 重型SLE的治疗： 治疗包括：诱导缓解和巩固治疗。 诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆 转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清 学指标、症状和受损器官的功能恢复），但 应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是 感染、性腺抑制等。目前，多数病人的诱导 缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不 可急于求成。 主要药物：糖皮质激素（1） 治疗SLE的基础药 对免疫反应的多个环节均有抑制作用 对细胞免疫的抑制作用突出 大剂量时还能够明显抑制体液免疫 超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用 生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d 对激素的敏感性有个体差异，临床用药要个体化 重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1 mg/kg/d 病情稳定后，缓慢减量 维持治疗的激素剂量尽量小于10 mg。 主要药物：糖皮质激素（2） 联合使用免疫抑制剂，有助于诱导缓解，减少激素使用量； 环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、骁悉和环孢素A等 重要脏器累及 较大剂量（泼尼松2mg/kg/d） 狼疮危象 MP冲击治疗（可用至5001000mg，每天1次，连续3天为1疗 程，疗程间隔期5-30天）， 间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d， MP冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和 间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的 症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否 则病情容易反复。 激素的副作用 主要药物：环磷酰胺（1） 是S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用 ， 对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑 制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性 肾炎和血管炎的病人中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾 病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。 标准环磷酰胺冲击疗法 0.51.0g/m2体表面积，每34周1次，多数病人612个月后病情 缓解。而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延 长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。由于各人对环磷酰胺的 敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受 性有所区别，所以治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量、冲 击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。 主要药物：环磷酰胺（2） 白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，治疗 中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低 谷不小于3.0109 /L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影 响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3 天左右白细胞开始下降，714天至低谷，之后白细 胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少 于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需 查血常规。 除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的 副作用包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰 竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期 致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血 性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌 。 其它免疫抑制剂：抗疟药 氯喹和羟基氯喹 抗疟药可影响细胞受体的功能、阻断细胞内蛋白 质的合成与加工，可能影响自身抗体的形成，减 少淋巴细胞的增殖，干扰自然杀伤细胞的功能。 该类药物可减轻狼疮患者的皮损，有降低血液黏 度、降血脂的作用。对面部红斑、关节炎疗效好 。用法氯喹0.25/d，5次/周，羟基氯喹0.20.4/d 。 主要副作用是皮肤色素沉着 、胃肠道反应、神经 系统症状和对心脏传导的影响，眼的毒性表现为 睫状肌麻痹、角膜沉积和视网膜病，这是影响用 药的重要因素。 其它免疫抑制剂：硫唑嘌呤 为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋 巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲 击疗法。对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好 。用法12.5mg/kg/d，常用剂量50 100mg/d。 副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功 能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短 期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重 粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多 在23周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺 乏或急性再障处理，以后不宜再用。 其它免疫抑制剂：甲氨蝶呤 为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的 合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲 击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量 1015mg，每周1次，或依据病情适当加大 剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮 肤损害为主的SLE。 其副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝 功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的 肺炎和肺纤维化。 其它免疫抑制剂：环孢素A 可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，发挥选 择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒 免疫抑制剂。对狼疮性肾炎（特别是V型LN ）有效，环孢素剂量35mg/kg/d，分两次 口服。 常见副作用肝、肾功能损害及高血压、高尿 酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度 ，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需 要减药或停药。 环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗 法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病 情容易反跳等。 其它免疫抑制剂：霉酚酸酯 为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可 抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴 细胞活化。剂量为1030mg/kg/d，分 2次口服。 主要副作用是骨髓抑制、白细胞减少， 肾功能不全者减量。 来氟米特在肾脏病中的应用 赵明辉 北京大学肾脏病研究所 北京大学第一医院肾内科 来氟米特（LEF）作用机理 嘧啶的从头合成途径 抑制酪酸激酶的活性 抑制NF-kB的激活 LEFA77 1726 二氢乳清酸脱氢酶 DHODH De novo pyrimidine synthesis - LEF的其它相关作用 抗病毒作用 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒-1 BK多瘤病毒 HIV-1 抑制抗体产生 抑制细胞黏附 调节Th1/Th2平 衡 Waldman et al. Intervirology 1999;42:412-418 Knight et al. Transplantation 2001;71:170-174 Preston et al. American Trasplant Congress 2003 Schlapfer et al. AIDS 2003;17:1613-1620 用药方法 LEF组： LEF: 前三天50mg/d 以后2040mg/d 推荐30mg/d 激素强的松（龙） ： 0.8mg/kg/d 1个月后0.5mg/kg/d 维持量510mg/d CTX组： CTX: 0.81.0g/m，iv 激素同LEF组 疗效评价标准 完全缓解 Up 0.3g/d 尿沉渣正常 血清Alb正常 血清SCr及Ccr恢复 正常 治疗疗失败败 Up下降50% Up 0.3-3.0g之间, 但血清alb30g/L 血清SCr上升及Ccr 下降幅度超过基础 值的15% LEF组治疗前后变化 项项目用药药前用药药3个月用药药6个月 激素用量(mg)43.0811.7330.148.91*21.97 6.66 * 24小时时尿蛋白(g)4.52 3.562.08 1.97*1.61 2.08 * 白蛋白(g/L)27.946.4436.95 5.62*38.90 6.28 * 球蛋白(g/L)26.85 7.3326.44 4.7724.16 3.51 BUN(mmol/L)8.31 5.456.63 2.766.73 3.69 SCr(mol/L)91.50 99.5080.44 34.2580.07 38.90 SLEDAI17.63 6.068.22 3.91*6.10 3.79 * C30.69 1.120.79 0.241.27 0.44* ESR45.69 34.7627.34 23.55*22.51 18.89 * *与用药前相比有显著性差异 P0.05 CTX组治疗前后变化 项项目用药药前用药药3个月用药药6个月 激素用量(mg)46.1811.6629.66 10.63*22.53 9.74 * 24小时时尿蛋白(g)5.98 5.073.77 3.692.47 2.74 * 白蛋白(g/L)28.818.5633.49 10.4139.16 10.4 * 球蛋白(g/L)27.89 6.7223.87 7.7926.32 4.59 BUN(mmol/L)7.27 4.006.41 3.435.96 2.37 SCr(mol/L)91.81 75.2680.1 70.9888.88 68.78 SLEDAI20.12 10.068.81 4.26*6.13 3.32* C30.46 0.270.74 0.19*0.89 0.27* ESR68.88 34.8122.80 10.69*29.88 28.28* *与用药前相比有显著性差异 P0.05 结束后患者疗效评价 LEF组组（41例）CTX组组（20例） 完全缓缓解例数11（26.8）6（30） 部分缓缓解例数23（56.1）11（50） 总总有效例数34（82.9）17（85） LEF组不良事件 脱发6例 血压升高 5例 带状疱疹 5例 转氨酶升高4例 腹泻4例 皮疹3例 心悸3例 月经不调2例 尿感2例 血小板减少2例 厌食1例 上感1例 乏力1例 白细胞减少1例 25例患者（61）出现37次不良事件 ： CTX组不良事件 12例患者（60）出现16次不良事件 ： 恶心/呕吐10例 脱发3例 带状疱疹1例 胃烧灼感1例 膝盖滑膜结核感染 1例 初步印象 来氟米特治疗活动性狼疮性肾炎6个月 有效减少尿蛋白，提高血清白蛋白水平 显著改善狼疮的活动指数，减少激素用量 与CTX相比，疗效及安全性相当 长期安全性有待进一步研究 SLE危重症治疗举例* 急进性肾小球肾炎 神经精神狼疮（NPLE） 难治性血小板减少性紫癜 弥漫性出血性肺泡炎 肠系膜血管炎 急进性肾小球肾炎 急性、进行性少尿、浮肿 蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血 肾功能进行性，血压，K+，代H + B超：肾脏体积常增大（固缩肾预后差） 肾脏病理往往呈：新月体（大/小，细胞/纤 维性）肾炎，多为WHO的LN 分型的型 急进性肾小球肾炎的处理 支持治疗，纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血 症 防治感染 纠正高血压，心衰，高血钾等合并症，保护重要脏 器 必要时短期血透支持 评估SLE活动全身情况，有无治疗反指征 抓紧时机肾穿，判断病理类型和急慢性指标，制定 治疗方案，对明显活动、非肾脏纤维化/硬化等不可 逆病变为主的病人，积极使用： 激素 2 mg/kg/d，MP可用至500-1000mg/d CTX 0.4-0.8 q2w NPLE的治疗 必须除外化脑、结脑、隐脑、病脑等CNS感染 弥漫性NPLE：在控制SLE的基础药物上强调对症治疗 抗精神病药物（与精神科医生配合） 抗癫痫药物 注意加强护理，避免自杀、伤人等事件的发生 局灶性NPLE： ACL相关：如多发脑梗塞，加用抗凝、抗聚药物 血管炎：有全身血管炎表现的明显活动证据，大剂量MP冲 击，可用到500-1000mg/d，连续3天控制巩固减量 。并可试用地塞米松10mg鞘内注射/wk(含横贯性脊髓炎） NPLE 治疗前 NPLE 治疗后 难治性血小板减少性紫癜 plt5万/mm3,常规激素治疗无效（ 1mg/kg/d) 骨髓象增生通常活跃，常有巨核成熟障 碍（增生不良者，预后差） 外周血可出现抗血小板抗体 难治性血小板减少性紫癜的治疗 加大激素用量：2mg/kg/d VcR 1mg, ivgtt, qwk3-6次 IVIG 400mg/kg/d5d 骨髓增生好，还可试用CTX 其他：达那唑、三苯氧胺、VitC等，内 科保守治疗无效，可考虑脾切除 弥漫性出血性肺泡炎* 死亡率极高（98%） CTX、呼吸机使用均不能改善预后 部分病人起病无咯血（支气管镜可明确 ） 极易合并感染 常同时表现大量蛋白尿 治疗讫无良策 * Zamora MR, et al. Diffuse alveolar hemorrhage and systemic lupus erythematosus: clinical presen