医学保健经尿道输尿管镜技术课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 经尿道输尿管镜技术 (硬性输尿管镜) 上海交通大学医学院附属第九人民医院 泌尿外科 历史 1912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查 1977年Goodman应用9.5F儿童膀胱镜进入 输尿管 1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘 米的专门用于输尿管的膀胱镜, 1980年长度39厘米的的Karl Storz输尿 管镜问世 基本设备 输尿管镜:硬性、半硬性、软性 光学系统:光源、光导纤维 输尿管扩张设备 诊断治疗用设备 冲水设备 电视摄像系统 硬性、半硬性输尿管镜 分体式(interchangeable) 、一体式 (integral) 直式(straight)、成角式(angled, offset) 长式镜、短式镜 物镜角度:056102570 (常用 5610) 外径:614Fr 工作通道:36Fr 输尿管导管 Teflon或聚乙烯扩张器 金属橄榄头状扩张器 气囊扩张设备 输尿管扩张设备 诊断治疗用设备 活检钳、异物钳、套石篮 腔内碎石设备(液电、超声、激光、弹道) 内切开设备 输尿管电凝、电切或激光切除设备 脉冲式冲水扩张设备 输尿管解剖组织学特点 正常输尿管长2530cm, S状,直径25 mm 有三个相对狭窄段 近段输尿管上皮薄(12 层细胞)肌层薄 远段输尿管上皮厚(56层细胞)肌层厚 输尿管壁段90135 角进入膀胱 壁段肌层少、弱,仅外侧有少量纵行纤维 适应证(一) 为诊断目的进行输尿管镜检查 原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻 原因不明的单侧肉眼血尿 单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断 上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察 适应证(二) 为治疗目的进行输尿管镜手术 输尿管中下段结石 输尿管上段结石ESWL治疗失败后 ESWL术后石街形成 输尿管狭窄切开、扩张或放置支架 输尿管异物取出 输尿管肿瘤切除 禁忌证 急性尿路感染 前列腺体积较大并突入膀胱时 严重尿道狭窄者 膀胱挛缩 盆腔手术、外伤、放疗史 不应同时进行双侧输尿管镜手术 术前准备 了解泌尿系情况,熟悉各种影像学资料 了解患者全身情况 术前谈话:目的、预期结果、可能出现的并 发症 检查和准备手术用器械和设备 麻醉与体位 根据手术难易程度、时间长短和术者熟练 程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉 或全麻等麻醉方式 输尿管镜手术均应采用膀胱截石位 输尿管扩张方法 输尿管导管留置法 渐进式扩张法 气囊扩张法 冲水扩张法 输尿管镜放入方法 留置安全导丝(或输尿管导管)的作用 指导作用、保障作用、协助作用 插入输尿管镜方法: 直接放入 挑起导丝 按压导丝 旋转输尿管镜180 在输尿管内前进要点 沿生理弯曲 始终看到管腔或导丝 输尿管镜推进过程中出现的问题 及对应措施 视野不清 原因:方向不正确,粘摸遮挡;出血;冲水不好 措施:变换视野;后撤输尿管镜;增加冲水速度; 放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水; 放入输尿管导管;异物钳取出血块 输尿管镜通过困难 原因:局部管腔狭窄或扭曲; 措施:头低脚高位;放入输尿管导管;气囊扩张 输尿管镜治疗输尿管结石 适应证:输尿管中下段结石 上段结石ESWL失败后 ESWL后石街 影响因素:结石部位、大小、停留时间 成功率:上段22 60 中段36 83 下段84 99 。 结石较小可以用异物钳或套石蓝取出 较大结石采用碎石 常用碎石方法 超声碎石(不可弯曲) 液电碎石(可弯曲) 激光碎石(可弯曲) 气压弹道碎石(不可弯曲) 电子弹道碎石(不可弯曲) 超声碎石 原理:金属探头尖端高频震动为碎石提供能量 探头:实心直径较细(2.5Fr) 中空直径大并可连接负压吸引装置 特点:只用于直式工作通道 须接触结石才能碎石 需连续冲水冷却 液电碎石 原理:利用瞬间放电产生的冲击波碎石 特点:软式探头1.66.0Fr 可用于硬性或软性输尿管镜 碎石时探头尖端应离开结石1mm 左右 探头尖端距窥镜过近易输尿管镜 接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔 碎石电压可从60V开始,根据效果逐渐增加,一般不超过 80V。 弹道碎石 原理:利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎 种类:气压弹道碎石;电子弹道碎石 特点:直式探头2.4Fr、3fr、8fr 仅用于直式工作通道 单发、连法 部分设备可应用负压吸引 结石易移动 术后留置或不留置支架管 激光碎石 原理:利用吸收激光的结石表面和激光头之 间形成的气态等离子区膨胀产生的声学冲 击波达到粉碎结石目的 激光源:Ho:YAG 特点:可用于硬性或软性镜,工作通道3Fr 4Fr即可顺利通过。 光纤必须与结石接触才能将结石击碎 须保护眼睛 输尿管肿瘤诊断治疗(病人选择) 单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或充 盈缺损不能作出诊断时应进行输尿管镜检 查 输尿管中下段单发表浅小肿瘤 孤立肾、肾功能不全或双侧上尿路肿瘤可 以进行腔内治疗者 输尿管肿瘤局部治疗后随访观察 输尿管肿瘤诊断治疗(常用方法) 输尿管镜肿瘤活检 输尿管镜肿瘤电灼 输尿管镜肿瘤电切 输尿管镜肿瘤激光切除 输尿管肿瘤诊断治疗(注意事项) 可能情况下诊断治疗一次完成 小肿瘤活检后电灼即可 边观察边推进,发现病变先取活检 切除深度以切平为度 避免损伤对侧黏膜或切除一周 是否需后续治疗待病理结果 术后留置D-J管3月 治疗输尿管狭窄(病人选择) 先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般需行肾 盂裁剪应选择其他术式 狭窄长度超过1cm时切开较困难且效果不 好不应选择内切开治疗 狭窄为血管压迫造成时易造成出血不应采 用内切开治疗 管腔完全闭锁,导丝不能通过者手术失败率 高不宜选择内切开治疗 治疗输尿管狭窄(常用方法) 输尿管狭窄扩张 输尿管狭窄内切开 输尿管网状支架置入 输尿管狭窄内切开 条件:良性病变,可通过导丝 方法:气囊扩张电切开 冷刀内切开 激光内切开(Nd:YAG;Ho:YAG 术后处理:留置D-J管3月 成功率70 以上 输尿管网状支架置入 支架种类:菱形网状、编织网状 制作材料:不锈钢、钛合金、镍钛合金 规格:长度2060mm,直径46mm 条件:良性病变,可通过导丝,狭窄不超过支架 长度,不需进入肾盂或膀胱 方法:输尿管放入导丝后X线透视下进行;直 接放入或扩张、切开后放入;上下均应在狭 窄段以外1cm 输尿管镜术后支架管应用 简单手术可不留支架管 输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管 镜进出次数较多时需留置支架管35天 输尿管肿瘤切除或有明显输尿管损伤时需 留置D-J管3个月 输尿管狭窄术后留置D-J管36个月 并发症 输尿管损伤 尿外渗 输尿管狭窄 感染 输尿管损伤 发病率在311 损伤类型:输尿管穿孔、假道、撕脱 部位:上段和末端多见 原因:与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者 熟练程度、原发疾病及治疗方式有关 预防措施: 正确选择适应症和治疗方式 避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术 留置安全导丝 处理: 一般情况下留置D-J管3个月后即可 输尿管完全离断时应及时改开放手术 尿外渗 原因:输尿管损伤 高压冲水 预防:防止输尿管损伤 发现穿孔立即终止手术 处理:留置支架管 预防感染 输尿管狭窄 输尿管狭窄是输尿管损伤的远期并发症多 发生在严重损伤和处理不当时。输尿管狭 窄应按输尿管狭窄的治疗原则进行治疗 发生率23 感染 原因:高压冲洗液体反流和外渗 暂时性输尿管引流不畅 预防:严格无菌操作 术后留置支架管 适量应用抗菌素 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助 中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉 及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine 应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学- 人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学 ，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 （df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 古代(经典)中医史（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲发明了（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）针灸并尝试草药。在公元前3000 多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作祝由科，后世人在这部医药著作的基础上不断增补删改，逐渐形成了后来的黄帝内经和黄帝外经，并由祝由科里将纯粹的医药分离了出来，形成了后来的中医学。而其中的黄帝内经则在世界上（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）第一个提出了“不治已病治未病”这一防病养生保健康的预防医学观点。 （df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6） 轩辕黄帝早在周代(公元前1046 年（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府（管药库）、史（管记录）、徒若干人。下面又分食医（管饮食卫库）、疾医（内科）、疡医（外科）、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；周礼记载“岁冬则稽其事，以制其食”，就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。 （45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr） “死终则各书其所以，而入于医师”，（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。 在春 秋战国（公元前770年前221年）时期名医辈出，（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊发明了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊”方法，即“望、闻、问、切”。扁鹊看病行医有“六不治”原则：一是依仗权势，骄横跋扈的人不治；（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世则尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有黄帝内经、（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）黄帝外经、扁鹊内经、扁鹊外经、白氏内经、白氏外经和旁篇这七本，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）合成“七经”。 （df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎 df6） 在秦朝（公元前221年公元前207年）出现了世界上最早的专门法医“令史“。 秦律规定，死因不明的案件原则上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到处罚。秦代的封诊式对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小等。（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）令史检验完成之后，必须提交书面报告，称为“爰书”，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院“疠迁所”，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975 年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等症状者，一律送至疠迁所隔离治疗。（45传染病q566 丙 肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已经是得力有效的。 到了西汉时期(公元前202年公元8年)，中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医则有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。他著有（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）伤寒论疗妇人方、黄素方、口齿论、平病方等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为伤寒杂病论和金匮要略。张仲景采用辨证论治的基本原则，在伤寒论中归结为“八纲辨证”和“六经论治”，经由这两种方法辨证论治后，再采用“八法”（汗、吐、下、（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）和、温、清、补、消）治疗疾病。“八纲辨证”是书中贯彻辨证论治的具体原则，所谓“八纲”（阴、阳、表 、里、寒、热、虚、实）是运用“四诊”（望、闻、问、切）分析和检查疾病的部位、性质而归纳出来，“六经论治”是整个脏腑经络学说在临床医学上的具体运用。东汉末年，华佗则以精通外科手术和麻醉名闻天下，华佗是世界上（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）第一个使用麻醉术进行手术的人，他发明的麻沸散是世界上最早的麻醉药物，还创立了世界上最早的健身