急性胰腺炎讲稿课件

急性胰腺炎 急性胰腺炎诊疗指南(最新版) 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种病因引 起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征， 伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多 数患者的病程呈自限性；20% 30%患者临床经过凶 险。总体死亡率为5% 10%。 一、术语和定义 根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分 级分类系统 (1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大 会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷)， 结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义 ，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学 术用词。 (一)临床用术语 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急 性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/ 等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变 ，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数 病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具备 急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障 碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson 评分 2.0 mg/dL) 、呼吸衰竭(PaO2 60 mmHg)、休克(收缩压80 mmHg， 持续15 min)、凝血功能障碍 (PT 45秒)、败血症(T38.5、WBC 16.0109/L、BE 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细 菌培养阳性)、全身炎症反应综合征 (SIRS)(T 38.5、WBC 12.0109/L、BE 2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)； (2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎” 或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床 上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”， “急性胰腺蜂窝炎”等名称；(3)临床上急性胰腺炎诊断 应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急 性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源 性、轻型)；(4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床 用，可应用Ransons标准或CT分级；临床科研用，须 同时满足APACHE-积分和CT分级。 （二)其它术语 急性液体积聚(acute fluid collection) 发生于病程早期，胰 腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死(pancreatic necrosis) 增强CT检查提示无生命力 的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液体积 聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于 急性胰腺炎起病4周以后。 胰腺脓肿(pancreatic abscess) 胰腺内或胰周的脓液积聚， 外周为纤维囊壁。 二、急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎 基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。 (一)常见病因 胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。 (二)其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠 乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶 腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒 ，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征) 、1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 (三)经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称 为特发性。 三、急性胰腺炎病因调查 详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药 物服用史等。计算体重指数（BMI）。 基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血 糖测定，血钙测定；腹部B超。 深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物 测定（CEA、CA19-9）测定；CT扫描(必要时行增强CT)， ERCP/MRCP，超声内镜（EUS）检查，壶腹乳头括约肌测 压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。 四、急性胰腺炎诊断流程 腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背 部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可 伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组 织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于 胆源性胰腺炎 (一)急性胰腺炎临床表现 除此之外，急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心 动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸 衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重 度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭 ；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等 胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾 病恢复期。 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激 征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数病人因脾 静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏 死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其 他可有相应并发症所具有的体征。 (二)辅助检查 1血清酶学检查 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀 粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关 性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于 血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续 增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石 或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他 急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有 重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常， 或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测 定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈 正相关。 2血清标志物 推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素 6(IL-6)水平增高提示预后不良。 3影像学诊断 在发病初期24 48 h行B超检查，可以初步判断胰腺 组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但 受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常 不能作出准确判断。 推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。 必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。 根据炎症的严重程度分级为A-E级。 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单 个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死 ，胰腺脓肿。 A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级 E级：临 床上为重症急性胰腺炎。 建议：(1)必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重 要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学 改变，排除其它疾病，可以诊断本病；(2)临床上不再 应用“中度急性胰腺炎”，或“重症急性胰腺炎倾向”； (3)临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症急性 胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”可能。因此，必须对 病情作动态观察。除Ranson指标、APACHE-指标外 ，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28 kg/m2 ；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72 h后CRP 150 mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估 指标。 (一)发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身 并发症。内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血 测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护 ；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静 脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿 量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选 择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃 肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动 力恢复/或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合 物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低 作为开放饮食的必要条件。 (二)补液 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应 注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。 (三)镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注 射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受 体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏 括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。 (四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制 剂应用 生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分 泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲 肽用法：首次剂量推注0.1 mg，继以25 g 50 g/h维持 治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250 g，继以250 g /h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血 清淀粉酶活性降至正常。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 (PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外 ，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性 胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选 用加贝酯等制剂。 (五)血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎 发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微 循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮 抗剂制剂、丹参制剂等。 (六)抗生素应用 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对 于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用 抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌 等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴 性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大 原则。故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效 不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7 14 d， 特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的 诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临 床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌 感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体 液真菌培养。 (七)营养支持 轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营 养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般7 10 d，对 于待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz 韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐 步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。一般而言，SAP患者需要的 热量为8 000 10 000 kJ/d，50% 60%来自糖，15% 20% 来自蛋白，20% 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少 脂肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，20 30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应， 如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。进行肠内营养 时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征 是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清 白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整 肠内营养的剂量。 (八)预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监 测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生 大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道 细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同 时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽 早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意 义。 (九)中医中药 单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承 气汤加减被临床实践证明有效。 (十)急性胰腺炎（胆源型ABP)的 内镜治疗 推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP， 如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩 张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病 情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或EST。 (十一)并发症的处理 ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和 大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要 时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治 疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力 循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液， 必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血(DIC)时应使 用肝素。急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性囊 肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若 假性囊肿直径 6 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿 刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对 指证。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、 质子泵抑制剂。 (十二)手术治疗 坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术 介入。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治 疗的基础上，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是 进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。 急性胰腺炎临床处理 流程图 液体复苏 补偿丢失液体量 每日生理需要量 高热，禁食，其 他 失血，术中补液 量的代谢 渗出，引流 急性单纯性胰腺炎CT平扫 胰腺 肝 脾 左肾 下腔 静脉 腹主 动脉 胃 急性单纯性胰腺炎CT平扫 胰腺 肝 脾 左肾 下腔 静脉 腹主 动脉 胃 急性单纯性胰腺炎CT平扫 胰腺 脾 右肾 肝 下腔 静脉 腹主 动脉 胆囊 胃 急性单纯性胰腺炎CT平扫 胰头 胃 肝 胆囊 脾 左肾 下腔 静脉 腹主 动脉 肠管 急性单纯性胰腺炎 CT对比增强扫描 胰腺 胃 胆囊 肝 下腔 静脉 腹主 动脉 脾静 脉 左肾 脾 急性渗出性胰腺炎 CT平扫 胰腺 胃 肝 脾 右肾 下腔 静脉 腹主 动脉 急性渗出性胰腺炎 CT平扫 胰腺 胃 肝 脾 腹主 动脉 下腔 静脉 右肾 肾前筋 膜增厚 胆囊 急性渗出性胰腺炎 CT平扫 胰腺 胃 胆囊 肝 右肾 下腔 静脉 腹主 动脉肾前筋 膜增厚 左肾 脾 慢性胰腺炎CT增强 扫描示：胰管扩张 胰腺 扩张 胰管 胃 胆囊 增大 肝 右肾 右肾 静脉 腹主 动脉 左肾 左肾 静脉 脾 胰腺体 积缩小 胰腺 胃 脾 左肾 肝右 叶 肝左 叶 下腔 静脉 腹主 动脉 CT 正常胰腺 急性胰腺炎 MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶 、炎症渗出 SAP出血灶 SAPSAP假性囊肿假性囊肿 假性囊肿 胰腺坏死 重症急性胰腺炎诊治方案 临床分类 一、急性胰腺炎 通常呈急性起病，表现为上腹疼痛，伴有不同程度 的腹膜炎体征。常有呕吐、腹胀、体温不同程度升 高、心率加快、血白细胞计数上升、血或尿淀粉酶 升高。 二、轻型急性胰腺炎 仅引起级轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利，没 有明显腹膜炎体征及严重代谢功能紊乱等重症急性 胰腺炎的临床表现。对及时的液体治疗反应良好， 临床体征和实验室检查迅速恢复正常。 三、重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿 或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。腹部体 征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣 音减弱或消失。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下 斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen 征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴 有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于 1.87mmol/L(7.5mg/d)。增强CT为诊断胰腺坏死的最 有效方法，B超及腹腔穿否则对诊断有一定帮助。重 症急性胰腺炎的APACHE 评分在8分或8分以上。 Balthazar CT分级系统在级或级以上。 体 征 体征与病情严重程度相关 MAP 腹部体征较轻 SAP 腹部体征较重 Grey-Turner 征 Cullen 征 体 征 Grey-Turner 征 Cullen 征 严重度分级 按有无脏器功能障碍分为级或 级，无脏器功能障碍者为级 ，伴有脏器功能障碍者为级。 病程分期 全病理可以分为3期，但是不是所有 病人都有3期病程，有的只有第一期 ，有的有两期，有的有3期。 一、急性反应期 自发病至两周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑 病等主要并发症。 二、全身感染期 2周2个月左右，以全身细菌感染，深部真菌感染 （后期）或双重感染为其主要临床表现。 三、残余感染期 时间为23个月或更长，主要临床表现为全身营养 不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化 道瘘。 局部并发症 一、急性液体积聚 发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无 囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影 像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液 体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿 或胰腺脓肿。 二、胰腺坏死 指胰腺实质的弥漫或局灶性坏死，伴有胰周脂肪 坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺 坏死和无菌胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺 坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区 的增强密度不超过50Hu（正常增强为 50150Hu). 三、急性胰腺假性囊肿 在急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包 裹的胰液积聚。急性胰腺炎病人的假性囊肿少数 可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊 断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。 四、胰腺脓肿 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓 ，含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象 是其最常见的临床表现。它发生于重症胰 腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。 有脓液存在，细菌或真菌培养阳性含极少 或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性 坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局 灶性坏死液化继发感染而形成的。 治疗 重症急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治疗方法亦 不完全相同。 一、对胆源性胰腺炎的治疗原则 首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，应 该急诊手术或早期手术，目的为解除胆道梗阻。手术方 法可选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及 鼻胆管引流，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探 查，明确胆总管下端无阻塞，根据需要可加作小网膜胰 腺区引流。凡无胆道梗阻者先作非手术治疗，待病情缓 解后，于出院前为病人作胆石症手术，大多数作胆囊切 除术，可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，怀 疑有胆总管内结石者，应探查胆总管，以免出院后复 发。 胆源性胰腺以胰腺病变为主的治疗原则同非胆源性重症 急性胰腺炎。 二、非胆源性重症急性胰腺炎治疗原则 根据病程的不同期别，采取不同的治疗措施 （一）急性全身反应期。 1、先试行非手术治疗 本期的治疗重点是纠正血流动力学改变、 营养支持、防治休克、肺水肿、ARDS、 胸病及急性肾功能障碍等严重并发症。 非手术治疗包括： 抗休克治疗，维持水电解质平衡。 胰腺休息疗法，内容有：禁食、胃肠减压、H2受 体阻滞剂（如西咪替西静脉滴注）、使用生长抑素 （如奥曲肽）。 预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆 菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺 酮类（环丙沙星等）、头孢他啶、亚胺培南、甲硝 唑等。 镇静、解痉、止痛处理。 中药生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，2/d。 中药皮硝全腹外敷，500g,2/d。 真菌预防，采用氟康唑200mg/d。 治疗中出现感染者应中转手术治疗。 2、对疾病发展迅猛，非手术治疗无效者， 应及时引流 在非手术治疗中，病情发展极快，腹胀及 腹膜刺激症状严重，生命体征不稳，在 24h左右很快引发多器官功能不全者，应 及时进行腹腔引流。引流方法可以采用剖 腹引流，也可以作腹腔灌洗引流或通过腹 腔镜作引流术。 3、及时判断是否有感染发生，决定是否要改变治疗方法 在非手术治疗过程中，若怀疑有感染可疑时，同要作CT及FNA （CT导引下细针穿刺术），判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有 感染。对临床上体温38，WBC 20109/L和腹膜刺激征范围 2个象限者，或CT上出现气泡征。或细针穿刺抽吸物涂片找到 细菌者，均可判为坏死感染。凡证实有感染者，若病人正在作正 规的非手术治疗，且已超过24h，则应立即转手术治疗；若病人 过去的非手术治疗不够合理和全面时，则应加强治疗24h，病情 继续恶化者应作手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术 及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜 后坏死组织清除及经腰侧作腹膜后坏死组织清除及经腰侧作腹膜 后腔引流。有胆道感染者，加作胆总管引流。若坏死感染范围广 泛且感染严重者，需作胃造瘘及空肠营养性造瘘。 （二）全身感染期的治疗 （1）有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的 抗生素如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。 （2）结合临床征象作CT监测，明确感染灶所在 部位，对感染病灶，进行积极地外科手术处理。 （3）警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑 或两性霉素B。 （4）注意有无导管感染。 （5）加强全身支持治疗。 （三）腹膜后残余感染期的治疗 （1）通过加压造影明确腹膜后感染残腔的部位、范 围及吡邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘，及消化道瘘 存在。 （2）强化全身支持疗法，改善营养状况。 （3）及时作残腔扩创引流。 三、局部并发症的治疗原则 （一）急性液体积聚 多会自行吸收，不必手术，不必穿刺，使用中药皮 硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部 大面积外敷，每日更换两次。 （二）胰腺及胰周组织坏死 只有坏死感染，经加强治疗观察24h，反应不佳，一 般情况继续恶化时才作手术，手术为坏死组织清除 术加局部灌洗引流；对无症状的无菌坏死，严密观 察，不要急于穿刺或手术。 （三）急性假性囊肿 囊肿6cm，无症状，不作处理，随访观察；若出 现症状，发生感染或体积增大则作外引流手术，或 经皮穿刺引流术。囊肿6cm，作B超，CT，MRI检 查确实无感染坏死组织块者，可作经皮穿刺引流 术。囊肿经过3个月仍不吸收者，作内引流术。 （四）胰腺脓肿 胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实有感染者，应立 即作手术引流；通过MRI及CT证实确无坏死组织者 ，可作穿刺引流。 关于临床路径 二、轻症急性胰腺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10： K85.001/K85.101/K85.201/K85.301 /K85.801/K85.802/K85.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊 号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-10天 时间时间住院第 住院第1 1天天 住院第住院第2-32-3天天住院第住院第4 4天天 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 询问病史和体格检查询问病史和体格检查 完成病历书写完成病历书写 观察患者腹部症状和体征观察患者腹部症状和体征 明确急性胰腺炎的诊断明确急性胰腺炎的诊断 与其他急腹症鉴别与其他急腹症鉴别 完善常规检查完善常规检查 上级医师查房上级医师查房 明确下一步诊疗计划明确下一步诊疗计划 观察患者腹部症状和体征观察患者腹部症状和体征 完医师查房记录完医师查房记录 观察患者腹部症状和体征观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录完成查房记录 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣对患者进行坚持治疗和预防复发的宣 教教 注意患者排便情况注意患者排便情况 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 消化内科护理常规消化内科护理常规 一级护理一级护理 禁食禁食 生命体征监测生命体征监测 记记2424小时液体出入量小时液体出入量 补液治疗补液治疗 抑酸治疗抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗如有感染征象给予抗菌药物治疗 临时医嘱：临时医嘱： 血、尿、大便常规血、尿、大便常规+ +隐血隐血 肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、CRPCRP、血淀粉、血淀粉 酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析 心电图、腹部超声、胸腹部心电图、腹部超声、胸腹部X X片片 可选择检查：血型及可选择检查：血型及RHRH因子、肿瘤标记物筛查、自身因子、肿瘤标记物筛查、自身 免疫标志物测定，腹部免疫标志物测定，腹部CTCT、MRCPMRCP、ERCPERCP、EUSEUS 长期医嘱：长期医嘱： 消化内科护理常规消化内科护理常规 一级护理一级护理 禁食禁食 记记2424小时液体出入量小时液体出入量 补液治疗补液治疗 抑酸治疗抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗如有感染征象给予抗菌药物治疗 临时医嘱：临时医嘱： 根据病情复查：血常规、根据病情复查：血常规、BUNBUN、CrCr、 血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶 若若B B超提示胰周积液，且病情无缓解超提示胰周积液，且病情无缓解 行腹部增强行腹部增强CTCT扫描扫描 长期医嘱：长期医嘱： 消化内科护理常规消化内科护理常规 二级护理二级护理 记记2424小时液体出入量小时液体出入量 禁食不禁水禁食不禁水 补液治疗补液治疗 抑酸治疗抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗 临时医嘱：临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查根据病情变化及检查异常结果复查 主要主要 护理护理 工作工作 协助患者及家属办理入院手续协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识）进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识） 静脉抽血静脉抽血 基本生活和心理护理基本生活和心理护理 记录记录2424小时液体出入量及排便次数小时液体出入量及排便次数 静脉抽血静脉抽血 基本生活和心理护理基本生活和心理护理 监督患者用药监督患者用药 对患者进行饮食宣教对患者进行饮食宣教 静脉抽血静脉抽血 病情病情 变异变异 记录记录 无无 有，原因：有，原因： 1 1 2 2 无无 有，原因：有，原因： 1 1 2 2 无无 有，原因：有，原因： 1 1 2 2 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 时间住院第5-7天 住院第8-10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清 流食 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 观察进食后患者病情的变化 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 观察进食后患者病情的变化 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 记24小时液体出入量 低脂低蛋白流质饮食 酌情补液治疗 抑酸治疗 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗 临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查：血淀粉酶、脂肪 酶、电解质 出院医嘱： 出院带药（根据具体情况） 门诊随诊 一个月后复查腹部超声 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 对患者进行饮食宣教 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 饮食指导 出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 护士 签名 医师 签名 慢性胰腺炎 （Chronic Pancreatitis） 外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解 酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛B细胞-胰岛素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素 胰腺的功能 慢性胰腺炎 （Chronic Pancreatitis） 多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性 炎症 腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿 病 因 胆道疾病 慢性酒精中毒 胰管梗阻 自身免疫性疾病 其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原 因） 发病机理发病机理 l胰管梗阻：胰液蛋白质浓缩聚合沉淀蛋白栓子 钙化结石 阻塞胰小管胰实质受损 l毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系 统 l纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质 胰腺钙化 胰腺纤维化 病病 理理 l钙化性胰腺炎-慢性酒精中毒 l梗阻性胰腺炎-导管狭窄或肿瘤 l炎症性胰腺炎-自身免疫 临床表现临床表现 uu 腹痛腹痛 uu 胰腺外分泌不足表现胰腺外分泌不足表现 uu 胰腺内分泌不足表现胰腺内分泌不足表现 uu