心脑血管药理食管癌放疗增敏研究食管癌ctv外放ppt课件

食管癌精确放疗食管癌精确放疗CTVCTV纵向纵向 外放标准的探讨外放标准的探讨 河北医科大学第四医院放疗科河北医科大学第四医院放疗科 王王 军军 韩韩 春春 祝淑钗祝淑钗 食管癌精确放疗靶区确定国内外尚无成熟经验，食管癌精确放疗靶区确定国内外尚无成熟经验，目前影像学目前影像学 检查不能提供准确的食管癌临床靶体积（检查不能提供准确的食管癌临床靶体积（CTV)CTV)范围。范围。 放射治疗科医生在食管癌精确放疗放射治疗科医生在食管癌精确放疗CTVCTV的纵向外放标准的纵向外放标准 缺乏统一，不同研究范围差异较大。缺乏统一，不同研究范围差异较大。 常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下 外放外放3 35cm5cm边界，是否适合精确放疗时代？边界，是否适合精确放疗时代？ 研究背景研究背景 食管癌精确放疗CTV界定 作者 GTV至CTV(cm)CTV至PTV(cm) 轴向外扩 纵向外扩 三维外扩 张慎贵0.51.00.51.01.0 陈志坚 1.02.00.5 牛道立 1.02.00.5 肖泽芬 0.53.00.30.5 吴德华 1.02.03.0 1.0 傅卫华 1.53.04.0 0.5 张宜勤 1.02.03.00.51.0 包德强 1.03.00.51.0 Vrieze 1.05.0- Wang 杨 哲 我 院 2.0 0.5 0.5 上25cm,下45cm 3.05.0 2.03.0 0.5 0.5 0.51.0 CTVCTV纵向外放标准探讨纵向外放标准探讨 病理学研究病理学研究 临床疗效及复发模式临床疗效及复发模式 CTCT勾画食管癌勾画食管癌GTVGTV长度的偏差长度的偏差 病理学研究病理学研究 多中心起源：癌灶与主瘤互不相连，癌灶中有从不典型增生 到原位癌甚至浸润癌的变化。 壁内浸润：食管的粘膜被覆上皮正常，但粘膜下或肌层内可 见有癌细胞或癌巢存在。 跳跃性转移：癌灶与主瘤互不相连，但是癌灶中没有从不典 型增生到原位癌甚至浸润癌的变化。 多中心起源、壁内浸润和跳跃性转移均可发生 在距主瘤发生部位较远的食管壁上 马国伟，中华肿瘤杂志，2003，25(5): 472474 史鸿云，中华放射肿瘤学杂志，2006，15(4)：280284 Nishimaki T, World J Surg, 1996,20(1):3237 Lam KY, Clinc Pathol,1996,49(2):124129 马国伟等 近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离均数为3.21.5cm，最大值4.7cm； 远端为3.62.4cm，最大值9.1cm 。 史鸿云等 近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离为3.021.45cm，远端2.602.44cm。 壁内浸润近端长度均数为2.801.52cm，远端为2.021.51cm。 Nishimaki等 跳跃转移灶与原发灶距离为0.113.0cm，中位值为1.5cm。 Lam等 近端壁内转移平均长度3.4cm(0.57.7cm)； 远端壁内转移平均长度4.0cm(0.59.5cm)； 与主瘤最远距离近端多灶癌为14.5cm，远端多灶癌为13.1cm。 这是胸外科医生要保证手术边界的安全性，必须 要切除较长的食管正常组织的主要原因。 作者病例数残端癌%上残癌%下残癌%上下并存% 卢从锦4628.4 杜嘉慧6588.583.912.53.6 傅隽慧87310.193.2 6.8 张三申23258.685.19.06.0 许金良37142.797.03.0 肖郑生395410.684.615.4 赵一电54026.782.813.04.2 杨海军110977.6 食管癌根治术后残端癌发生规律 放射治疗是否必须进行大野照射？ 正常组织的耐受性？ 常规放疗食管癌照射范围研究 沿食管纵向外放5 cm边界，也会有照射野边界和野外的复发。 Herskovic认为在治疗初始时应给予全食管床照射。 RTOG85-01照射野将全食管包括在内，毒副作用严重，尤其在同期 应用化疗组时更明显。严重急性反应（/级）为64，2的治 疗相关性死亡率。急性反应较重仅68患者完成了4周期化疗。 RTOG94-05推荐应用GTV轴向外扩2 cm，纵向外扩5 cm作为亚临 床病灶范围。 Miller C. Br I Surg 1962;49:507-522. Elkon D.et al. Lnt J Radiat Oncol Biol phys 1978;4:615-620. Herskovic A et al. N Engl J Med 1992;326:1593-1598. Cooper JS et al. JAMA. 1999;281:1623-1627. Minsky BD et al. J Clin Oncol. 2002;20:1167-1174. 结果显示结合不同的诱导化疗两组患者中，治疗相关死亡率 仍较高，分别达到3%和6%，需引起临床医生注意。 比较两种诱导化疗序贯放化疗方案治疗局限期食管癌的疗效和毒副作用 我院相关研究 Pathological Analysis Of Clinical Target Volume Margin For Radiotherapy In Patients With Esophageal And Gastroesophageal Junction Carcinoma 分析食管鳞癌34例和胃食管接合部腺癌32例手术标本 GXS-IJROBP-2007,67:389-396 食管鳞癌: 近端：10.5 13.5mm 远端：10.6 8.1mm 胃-食管结合部腺癌： 近端：10.3 7.2mm 远端：18.3 16.3mm 研究结论 94within30mm 94%within50mm 我院相关研究 1162例食管癌病理标本亚临床 病灶范围的研究 王军 祝淑钗 韩春 张辛 肖爱勤 麻国新 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志.2007, 16:6-9.2007, 16:6-9 癌上切除范围上残端阳性 例数 病例总数上残阳性率% 0.5cm 1811016.4 0.5，1.0cm 142256.2 1.0，1.5cm 41033.9 1.5，2.0cm 113133.5 2.0，2.5cm 2583.4 2.5，3.0cm 51952.6 3.0cm 71584.4 合 计 6111625.2 癌上切除范围与上残阳性率 癌上切除范围与上残阳性率 癌上切除范围 标本 实体 上残端阳性例数病例总数上残阳性率% 0.5cm 1.7cm1811016.4 0.5cm 1.7cm4310524.1 2=30.173，P=0.000 组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并 标本固定后癌上食管平均收缩为术中长度的3014% 实体长度为0.5cm/0.30=1.7cm 癌下切除范围下残端阳性 例数 病例总数下残阳性率% 0.5cm 1616.6 0.5，1.0cm 1175.9 1.0，1.5cm 1147.1 1.5，2.0cm 1911.1 2.0，2.5cm 0140 2.5，3.0cm 11770.6 3.0cm 38430.4 合 计 811620.7 癌下切除范围与下残阳性率 癌下切除范围与下残阳性率 癌下切除范围 标本 实体 下残端阳性例数病例总数下残阳性率% 1.5cm 3.4cm 3378.1 1.5cm 3.4cm511250.4 2=20.583，P=0.000 组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并 标本固定后癌下食管平均收缩为术中长度的4419% 实体长度为1.5cm/0.44=3.4cm 食管癌放射治疗时CTV在GTV基础 向上外扩2.0cm，向下外扩3.5cm 可能是较为合适的范围，漏照概率在5%以内 。 研究结论 临床疗效与复发模式 作者CTV纵向外扩（cm）1年2年3年 张慎贵 0.51.069.1-43.3 陈创珍 2.070.362.856.1 王 澜 2.073.555.242.8 吴德华2.03.087.975.845.5 王 军 2.03.084.663.6- 陈文娟3.071.649.338.7 杨 哲3.05.078.665.2- CTV不同外扩范围与局控率（% ） 我院相关研究 食管癌调强放疗与同期联合化疗 的疗效比较 王军 韩春 王祎 楚丽 李润霄 曹彦坤 刘丹 迟子锋 局部控制率局部控制率 组别例数1年（%） 2年（%） 单纯调强 放疗 3984.463.6 调强放疗 同步化疗 4082.279.3 组别总例数局部+远转局部未控 或复发 远处转 移 总失败 例数 单纯调强 放疗 392131021 调强放疗 同步化疗 4009312 治疗失败模式治疗失败模式 局部未控和复发：21例为野内复发 （20例为食管局部，1例区域淋巴结转移） 1例为野外复发：中段病变，2年后镜检病理证实颈段食管癌 Button等报道三维适形放疗同期联合化疗，145例食管癌 PTV纵轴外放3cm边界，轴向外放1.5cm 结果：中位复发时间18月 治疗失败 局部55例，远转13例，局部+远转15例 3例野外临界复发，其余全部为野内复发 结论：PTV边界似乎足够 治疗的关键在于解决野内复发和远处转移的问题。 PTVPTV纵轴外放纵轴外放3cm3cm是否足够？是否足够？ Button, IJROBP,2009 ,73(3):818-23. CTCT勾画食管癌勾画食管癌GTVGTV长度存在偏差长度存在偏差 我院相关研究 基于食管癌病理标本长度推算的实际基于食管癌病理标本长度推算的实际 长度与长度与CTCT长度的比较研究长度的比较研究 王军王军 韩春韩春 祝淑钗祝淑钗 张辛张辛 迟子锋迟子锋 李英李英 中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，2008,172008,17：93939696 研究结果 食管癌实体肿瘤平均长度为4.11.8cm，CT测量平均长度 为5.82.4cm CT测量平均长度长于实体肿瘤长度1.72.0cm （P=0.000 ） CT测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者56例 符合率仅占40.9%（56/137） CT测量肿瘤长度的符合程度并不随T分期而增加， 且与X线分型无关。 分析误差产生原因 食管病变与外界相通，肿瘤缺血坏死后常继发感染导致 食管壁炎性水肿而CT不能明确鉴别。 合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。 食管旁淋巴结转移与食管壁粘连，CT扫描不易区分。 CT的部分容积效应也会导致过度估计肿瘤的实际长度。 （建议薄层扫描） 我院相关研究 CTCT扫描扫描 食管造影和内窥镜测量食食管造影和内窥镜测量食 管癌病变长度的价值管癌病变长度的价值 王军王军 祝淑钗祝淑钗 韩春韩春 李晓宁李晓宁 高超高超 赵玉芹赵玉芹 贾敬好贾敬好 中国肿瘤临床，中国肿瘤临床，2008,352008,35：967967969969 各方法测量肿瘤长度与实体长度均数比较 组别 中位数 (cm) 均数标准差 (cm) 差值均数标 准差(cm) t值P 实体长度3.33.91.9 CT长度4.85.32.31.41.96.330.000 造影长度4.1