医学资料川崎病课件 孙裕平

皮肤黏膜淋巴结综合征 Mucocutaneous Lymph Node Syndrome 主讲: 孙裕平 Qingdao Women and Children Hospital 提 纲 概 述1 病因和发病机制 2 病 理 3 临床表现及辅助检查 4 治 疗6 诊断与鉴别诊断 5 Qingdao Women and Children Hospital 提 纲 概 述1 病因和发病机制 2 病理 3 临床表现及辅助检查 4 治 疗6 诊断与鉴别诊断 5 Qingdao Women and Children Hospital 为原因未明全身性血管炎综合征，主要影 响中小动脉。 1967年以前称婴儿结节性多动脉炎 1967年日本川崎（Tomisaku Kawasaki)报导 全世界均有发病，以亚裔儿童为多见 Qingdao Women and Children Hospital 日本小兒科教授川崎富作於1967年 Qingdao Women and Children Hospital Qingdao Women and Children Hospital Paper Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of the fingers and toes in children. Arerugi. 1967 Mar，16(3):178 -222. 1976年我国首例川崎病报导； 发病率逐年增多，呈散发或小流行； 5岁以下占80% ，平均年龄1.5岁； 男:女=1.5:1 20%发生冠状动脉损害（CAL）， 继发性心脏病居首位； Qingdao Women and Children Hospital 提 纲 概 述 1 病因和发病机制 2 病 理 3 临床表现及辅助检查 4 治 疗6 诊断与鉴别诊 断5 Qingdao Women and Children Hospital 病 毒 细 菌 其他 遗 传 立克次体 川崎病 多种病因 感 染 易感人群 （遗传学背景） 异常免疫反应 全身性血管炎， 冠状动脉损害 微生物超抗原(包括葡萄球菌肠毒素， 链球菌红斑毒 素，中毒性休克综合征毒素-1等)激活具有遗传易感性 患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤 发病机制 Qingdao Women and Children Hospital 超抗原 T 淋巴细胞（凋亡） IL-1，IL-6，TNF-（ P53） B 淋巴细胞多克隆活化（凋亡） 自身抗体 血管内皮细胞 炎症因子 粘附分子(ICAM-1，ELAM-1，MHCII) 血管壁损害 发病机制 Qingdao Women and Children Hospital 提 纲 概 述 1 病因和发病机制2 病 理3 临床表现及辅助检查4 治 疗6 诊断与鉴别诊断5 Qingdao Women and Children Hospital 血管炎，累及小、中、大动脉，易累及冠状动脉 期:7周数年，血管内膜增厚，出现瘢痕， 阻 塞的动脉可再通。 期:47周，中动脉发生肉芽肿，冠脉部分或完 全阻塞。 期:24周，主要影响中动脉，弹力纤维及肌层 断裂和坏死，血栓形成，发生动脉瘤。 I期:12周，大，中，小血管炎和血管周围炎，白 细胞浸润和水肿；以T淋巴细胞为主。 Qingdao Women and Children Hospital 提 纲 概 述 1 病因和发病机 制2 病 理3 临床表现及辅助检查4 治 疗 6 诊断与鉴别诊断5 Qingdao Women and Children Hospital 球结合膜血充血 发 热 多形性皮疹 淋巴结肿大 口腔粘膜充血 唇皲裂 草莓舌 掌跖红斑 肢端硬性水肿 膜状脱皮 典型表现 Qingdao Women and Children Hospital 球结合膜炎 Qingdao Women and Children Hospital 草莓舌 口唇皲裂 Qingdao Women and Children Hospital 肢端硬性肿胀 Qingdao Women and Children Hospital 肢端膜状脱屑 颈淋巴结肿大 Qingdao Women and Children Hospital 皮肤多型红斑 卡介苗接种处红斑 Qingdao Women and Children Hospital 心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常， 冠状动脉损害（冠脉狭窄或冠脉瘤），少数 可有心肌梗死。 心脏表现 Qingdao Women and Children Hospital 间质性肺炎 无菌性脑膜炎 消化道症状 关节炎等 其他表现 Qingdao Women and Children Hospital 血常规：贫血、血小板升高、WBC升高伴核 左移 血细胞形态：空泡和毒性颗粒的中性粒细胞计 数上升 ESR增快、血液粘滞度增高、CRP阳性、低白 蛋白血症、血纤维蛋白原增高、转氨酶升高 Qingdao Women and Children Hospital 血 液 检 查 免疫学及细胞因子 IgG、IgM等免疫球蛋白均可升高、总补体 或C3正常或升高 IL-6、TNF BNP：有心包积液者升高更明显。 血肌钙蛋白敏感性及特异性较CK-MB高 心电图 早期非特异性ST-T变化，P-R间期、Q-T 间期延长 心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压 心肌梗死：ST段明显抬高、T波倒置或异常 Q波 心律失常、室颤 急性期:可见心包积液，左室扩大，二间瓣、 主动脉瓣或三间瓣返流 冠状动脉病变(CAL): 冠状动脉扩张、 冠状动脉瘤及冠状动脉狭窄 超声心动图： Qingdao Women and Children Hospital 正常心脏超声正常心脏超声: :显示左冠状动脉和主动脉显示左冠状动脉和主动脉 Qingdao Women and Children Hospital 右侧冠状动脉扩张右侧冠状动脉扩张 左侧冠状动脉扩张左侧冠状动脉扩张 Qingdao Women and Children Hospital 动态超声心动图 箭头所指显示冠状动脉瘤动态超声心动图 箭头所指显示冠状动脉瘤 Qingdao Women and Children Hospital 其他检查 尿常规：蛋白尿、白细胞。 胸片：肺纹理增粗、模糊或片状阴影，心 影增大。 冠状动脉造影： 超声检查显示冠脉瘤或ECG有心肌缺 血表现时可选择使用 Qingdao Women and Children Hospital 冠状动脉造影 箭头所指显示冠状动脉瘤冠状动脉造影 箭头所指显示冠状动脉瘤 Qingdao Women and Children Hospital 提 纲 概述 1 病因和发病机制2 病 理3 临床表现及辅助检查4 治疗6 诊断与鉴别诊断5 Qingdao Women and Children Hospital 诊断标准诊断标准 发热5天以上 + 以下5项中的4项即可确诊 不足4项，而有冠状动脉损害者也可确诊 Qingdao Women and Children Hospital 1 四肢： 掌跖红斑， 肢端硬肿， 指趾端脱皮 2 皮肤： 多形性红斑 3 眼结膜： 充血 4 唇及口腔： 黏膜充血， 唇皲裂、 杨梅舌 5 颈淋巴结： 肿大 如具备除发热以外3项表现并证实有冠状 动脉瘤或冠状动脉扩张者，亦可诊断典型 KD。须强调任何KD诊断标准并非特异， 一定要除外引起各项临床表现的其他疾病 。还应注意，各项临床表现并非同时出现 ，应动态观察，以助诊断。 不典型KD 概念：不典型川崎病则是指发热5 d以上， 其他主要临床表现仅符合3项或2项，但超 声心动图证实有冠状动脉(简称冠脉)病变。 上述的不完全性川崎病诊断以冠脉病变作为必要 条件，虽然有效避免了川崎病临床诊断的扩大化 ，但也造成对部分不完全性川崎病的漏诊。因为 在川崎病急性期，冠脉瘤形成及冠脉扩张并不多 见。超过半数的川崎病患儿，整个病程中冠脉并 没有显著的超声心动图所显示的形态改变。此外 川崎病缺乏具有确诊意义的临床特征和特异性实 验室检查项目，主要临床表现也不是在病程的同 一时点呈现，因此不完全性川崎病的早期诊断颇 为困难。 不典型KD早期诊断-临床特点 (1)不完全性川崎病在30 mgL ； (2)血沉(ESR)显著增快40 mmh； (3)发病7 d后血小板计数显著增多超过 450109L，此为川崎病的典型实验室特 征； (4)急性期白细胞计数增多1510L，以 成熟及未成熟的粒细胞为主； (5)不明原因的贫血； 不典型KD早期诊断-实验室特点 (6)低白蛋白血症，3O gL； (7)血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高； (8)无菌性脓尿，尿WBC计数10高倍视野。 不完全性川崎病的实验室检查特点与典型川 崎病很相似。上述实验室检查指标虽然是非特异 性的，但对确定和排除疑似患儿很有帮助。例如 发病7 d后，血小板计数和ESR、CRP均正常的患 儿，川崎病的可能性不大。 不典型KD早期诊断 新近美国心脏病协会的专家提出一项新的 指导性规则，用来帮助临床医师诊断不完 全性川崎病：患儿不明原因发热5 d，仅 符合2或3条川崎病主要临床特征，应警惕 不完全性川崎病可能。 不典型KD早期诊断 首先观察CRP和ESR变化，如果CRP30mg/L 、ESR40 mm/h，再加上3项以上的其他实 验室指标(如上述)符合川崎病特点，即可 拟诊不完全性川崎病，需做超声心动图检 查，并给予IG治疗。如果其他实验室指 标/l. ，血小板计数低于20/l. 6）血清白蛋白3+， 明显升高。 败血症 渗出性多型红斑 幼年类风湿性关节炎（全身型 ） 猩红热 化脓性淋巴结炎 鉴别诊断 Qingdao Women and Children Hospital 提 纲 概述1 病因和发病机制2 病理3 临床表现及辅助检查4 治疗6 诊断与鉴别诊断5 Qingdao Women and Children Hospital 大剂量丙种球蛋白静脉滴注（IVIG） 12g/kg， 812hr 注完，发病10天内使用 控制血管炎症 糖皮质激素 不宜单独使用，对IVIG无效者可考虑加用 肠溶阿司匹林 3050mg/（kgd）， 热退后3天渐减为 35mg/（kgd），持续 68周 冠状动脉损害者应延长治疗 Qingdao Women and Children Hospital KD的治疗GCs 单用泼尼松组冠状动脉瘤发生率为65 ， 单用阿司匹林为11。 接受IVIG和阿司匹林基础上加用糖皮质激 素治疗，可使发热时间缩短，冠状动脉瘤 发生率降低。剂量：甲泼尼龙冲击量为20 30 mg(kgd)。连用13 d改为泼尼 松2 mg(kgd)，CRP正常后减为1 mg (kgd)，2周后减量停药。但仍缺乏大样 本随机双盲研究。 KD的治疗GCs 目前一致的观点是一般不作为治疗KD的首 选药物，适用于KD并严重的心脏炎伴心功 能不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控 制者。 KD的治疗 IVIG无反应型 在川崎病早期，给予IVIG治疗后36 h发热 不退(体温38度)或退热27 d后再现发 热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称 之为IVIG无反应型。约10 的病例为此类 型。IVIG治疗无反应是并发冠脉瘤的高危 因素。 KD的治疗 IVIG无反应型 (1)追加IVIG 12g/kg，一次静脉滴注； (2)如果发热仍不退，采用GCs治疗。常用甲泼尼龙冲击治 疗，剂量2030 mg(kgd)，一次静脉滴注，连用13 d(视退热情况而定)。然后改为泼尼松2 mg/(kgd)，分次 口服。复查血清CRP正常后，即减为1 mg(kgd)，两周 内逐渐减量至停药。或甲泼尼龙2 mg(kgd)，分3次静 注。热退并且CRP改善后甲泼尼龙改为口服，逐渐减量停 药。亦可直接口服泼尼松治疗，剂量12mg(kgd)， 热退后逐渐减量，用药46周。GCs治疗可加重血液高凝 状态，必须与阿司匹林合用。大剂量GCs冲击治疗时，建 议使用肝素抗凝并行超声心动图监测和血压检测。如果已 有冠脉瘤存在，建议使用小剂量甲泼尼龙静注或口服泼尼 松治疗； 抗血小板