胃癌的随访及对策课件

胃癌的随访及对策 新华医院肿瘤科 陈强教授 胃癌早发现 临床就诊1 高危人群 2 筛查3 上消化道出血、贫血、 随访 GI、OB、CEA、计算机 消化道症状、转移灶症状 胃镜检查 2.2%1 2%2 0.15%3 胃癌确诊 术前分期 详细病史和体检 血常规、肿瘤标志物 胸片 腹部CT、盆腔CT或超声 必要和有条件时：EUS、腹腔镜、PET、ECT、MRI 不可切除 晚期胃癌 早期胃癌 进展期胃癌 可切除 手术 术后分期 探腹术 临床症状随访 n体重 饮食 腹痛 背痛 大便 n随访时间 每月一次 临床体检随访 锁骨上淋巴结 腹部体检 肛检 随访时间 每月一次 实验室检查 血象 大便隐血 肝功能 肾功能 血肿瘤标记的测定（CEA CA199 CA724 AFP） B超（腹部 盆腔） 胃镜（吻合口 残胃 喷门下） 腹部CT（肝 胆 脾 胰 后腹膜） 盆强CT（附件 输 尿管） 必要时MRI ，有条件ECT 随访时间 3-6月一次，后期酌情延长（2-3年） 对策（一） n残胃癌 手术 二线化疗 喷门部放疗 n吻合口复发 手术 n肝转移 介入+全身化疗 n后腹膜淋巴结、胰周 放疗+全身化疗 n远处淋巴结转移 二线化疗+局部放疗 n腹腔 腔内抽水 （全、局）化疗 免疫制剂 对策（二） n脑转移 放疗 刀 n骨转移 放疗+对症 n盆腔 手术+放疗 n肺转移 手术 +二线化疗 n警惕第二癌 胃癌多发 乳癌 肠癌 肾癌 卵巢癌 n仅CEA CA199 升高 观察动态、仔细搜索、PET n消化系统 n口腔：干燥、感染 n恶心、呕吐 n便秘 n肠梗阻 n腹水 n呼吸系统 n咳嗽、咳痰 n呼吸困难 n胸水 n泌尿系统 n排尿障碍 n尿储溜 n尿路感染 n皮肤系统 n瘙痒 n干燥 n淋巴水肿 n神经系统 n睡眠障碍 n抑郁 n焦虑 n全身症状 n发热 n乏力 n纳差 n恶病质 n多汗 恶心呕吐的原因 n胃肠性，如胃潴留、肠梗阻 n药物性，如阿片类药物、抗生素、NSAIDs、 铁剂、地高辛 n代谢性，如高钙血症、肾衰竭 n毒性，放疗、化疗、感染、副癌综合征 n脑转移 n身心因素，如焦虑、恐惧 n疼痛 治疗可逆性原因 n严重疼痛 n感染 n咳嗽 n高钙血症 n高张腹水 n颅内压升高（用皮质激素） n引发呕吐的药物减量或停用 n焦虑药物和心理治疗 恶心呕吐的药物治疗 许多神经递质参与恶心呕吐的发生 。大量组胺、乙酰胆碱、5-HT和多巴胺 受体位于呕吐中枢和中脑化学受体触发 区。简言之，即多种引发呕吐的刺激物 产生神经冲动传递到脑干中的相应位点 ，引发呕吐反射。单一的止吐剂可能足 以抑制症状，但由于同一患者可能同时 存在引发呕吐的不同原因，故需要联合 用药。 止吐药物 n5-HT3拮抗剂 恶心呕吐的药物治疗 n如，考虑呕吐的原因是颅内压升高和尿毒症 ，就需要联合赛克利嗪他氟哌啶醇。 左美丙嗪能拮抗多种受体，因此单药即有效 ，6.25mg口服，12次/日，高于此剂量会导 致镇静。 n多数恶心经口服药物即可控制，但是持续呕 吐需要其他途径给药，如经直肠、皮下或持 续泵入。 n副作用 所有止吐药均有副作用，应对此熟悉 恶心呕吐的药物治疗 n多巴胺拮抗剂的轻度锥体外系反应易被 忽视，但有时会带来痛苦。例如，氟哌 啶醇和甲氧氯普胺可能会引起无法休息 和静坐不能。更多特定症状包括帕金森 效应如僵硬和震颤。这些副反应停药即 可恢复。必要时可予小剂量的抗毒蕈碱 剂如丙环定。吗丁啉的锥体外系反应小 ，可作为甲氧氯普胺的替代用药。 止吐药物 n抗组胺类药物 赛克利嗪是一种常用的抗组胺类止吐药物 ，作用于呕吐中枢，对各种原因导致的呕 吐都有效。 n用法： 剂量：2550mg口服，3次/日， 100150mg/24h续皮下注射。 n副作用： 口干 困倦 止吐药物 n抗毒蕈碱类药物 东莨菪碱是一种强效抗毒蕈碱类药物，尤其适用 于肠梗阻或者腹部绞痛，该药能够减少肠道蠕动 。 n副反应： 口干、困倦或者精神错乱的副作用可能比赛克利嗪 严重。 n用法： 可持续皮下2001200ug/24h 止吐药物 n抗精神病药 氟哌啶醇 剂量：1.5mg夜间口服,或2.55mg/24h 持续皮下注射. 小剂量应用时,镇静及锥体外系副作用很 少见.相言,氯吡嗪镇静作用更常见. 止吐药物 左旋甲丙嗪 剂量： 6.2525mg夜间服用,或者2次/日口服, 或者6.2525mg/24h持续皮下注射,持续皮 下注射给药剂量为口服的一半. 止吐药物 n促动力药/改变胃肠动力药 甲氧氯普胺外周作用于消化道,恢复正常的胃 排空,该药也作用于CTZ,因而有助于减轻药物 所致的恶心. 剂量:1020mgPO, qid;3080mg/24h,持续 皮下注射. 多潘立酮类似于甲氧氯普胺,但是不会引起锥 体外系副作用,因为不能透过血脑屏障. 止吐药物 n其他药物 皮质激素通常能够非特异性的减轻恶心 和呕吐. 止吐药的阶梯治疗 便秘 便秘即排便困难或者排便疼痛，伴 有排便不规律和粪便量少质硬。 便秘病因 n疾病相关的 n运动减少 n进食减少 n低渣饮食 n液体缺失 n液体摄入少 n液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热 n虚弱 n不能增加腹压，例如全身虚弱/截瘫 n有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少 n肠梗阻 便秘病因 n药物 n阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药 ） n利尿剂 n抗毒蕈碱药物 n酚噻嗪类/三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物 n5-羟色胺抑制剂 n恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼 n生长抑素类似物 n奥曲肽/兰瑞肽 n生化因素 n高钙血症 n低钾血症 n其他 n公共场所的尴尬 n排便时的疼痛，例如肛裂 便秘的处理 n提前预防 n常规询问肠功能 n开始服用阿片类药物时即开始预防性应用导 泻药 n首选口服导泻药，其次选用肠道用药 n必要时可联合使用刺激性导泻药和粪便软化 剂/渗透性导泻药 n调整药物剂量以获得满意的排便频率和持久 效果 导泻药 n刺激性泻药 n如番泻叶、丹蒽醌和比沙可啶 如果有肠梗阻的可能，就要避免使用刺激性导泻药。 n阿片类药物导致的便秘可用丹蒽醌联合粪便软化剂。 n渗透性导泻药 n如乳果糖、镁盐和聚乙二醇 n作为姑息治疗药物，用法常不恰当，因为服用这些药 物需要每天饮水23L，此外乳果糖口感差，可能引起 腹胀和肠胃胀气，而聚乙二醇可在治疗顽固性便秘和 粪便嵌塞患者发挥重要作用 导泻药 姑息治疗时应避免使用乳果糖，原因如下： n可增加腹部痉挛疼痛 n临终患者可能难以忍受该药的甜味 n引起胃肠胀气 n服药同时需要大量饮水，临终患者难接受 n粪便软化剂，如多库酯钠 n容积性导泻药，如甲基纤维素，卵叶车 前果壳 肠梗阻 肠梗阻多见于卵巢癌及肠癌。梗阻 通常为多部位，可以发生于壁内、腔内 或是由周围腹腔病变引起的腔外梗阻， 多为实际梗阻，而不是由动力病变引起 的功能性肠梗阻。 腹部平片有助于排除便秘。 肠梗阻 n如果为晚期腹腔病变，最可能梗阻的原因 是恶性肿瘤，但也可能是良性，例如粘连 n如果患者一般状态允许，也可考虑外科手 术，并需评估剖腹术的利弊 n对于预期存活仅几周或几个月的患者，应 注意权衡手术相关死亡率与生存质量间的 关系 肠梗阻 n减轻肠壁水肿 地塞米松816mg，中午前皮下注射 n刺激肠蠕动 甲氧氯普胺30120mg/24h皮下注射。 应用时监测肠绞痛有无加重，如梗阻无 缓解则停用。 肠梗阻 完全性肠梗阻或上述方法治疗2448h无 缓解时，治疗应着重对症而不是基础病 因： n恶心呕吐 n苯甲嗪100150mg/24h持续皮下注射 n氟哌啶醇35mg/24h持续皮下注射 n绞痛 n溴化东莨宕碱40100mg/24h持续皮下注 射 肠梗阻完全性肠梗阻 n减少肠道分泌或刺激其重吸收，并减弱肠动力 ： n溴化东莨宕碱40100mg/24h持续皮下注射 n奥曲肽300600ug/24h持续皮下注射 n鼻胃管 n如果呕吐无缓解、呕吐物为肠内容物，或者患者很痛苦，则在 与患者及陪护充分沟通后，可以置入鼻胃管。尽管这种操作在 姑息治疗病房并不常见，对护理来说也不是很方便，但在某些 特殊情况下的确可以为患者带来方便 n造瘘术 n某些情况下，对于预期存活至少数周，一般状态可，但为呕吐 折磨的患者，如其坚持经口进食，变可考虑胃造瘘术及皮下液 体，事实上胃造瘘术很少用 恶性腹水原因 n原发灶为卵巢（50%） n原发灶不明（20%） n原发灶为胃、结肠、胰腺（剩余中的多 数） 非恶性腹水原因 n心衰、肝