急性脑血管病定稿ppt课件

vv 急性脑血管病急性脑血管病 v 李晓红 目目 录录 一、 概 述 二、 缺血性脑血管病 三、出血性脑血管病 （一） 短暂性脑缺血发作 （二） 脑梗塞 （一）脑出血 （二）蛛网膜下腔出血 v一、概 述 （一）、急性脑血管病概念 n1、概念 是指脑部血管或支配脑的颈部动 脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍 ，脑组织受损的一组疾病。 n 脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒 中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。 n2、临床特征： l 起病隐匿、发病突然 l 局限性或弥漫性脑功能 缺损 3、脑血管病-人类健康的杀手 v高发病率：120-180/10万 v全国患病率：400-700/10万 v每年新发病例：200万 v高死亡率： 150万/年 v高致残率： 2/3 l卒中后抑郁人群1/3 l人类三大致死性疾病 脑血管疾病 恶性肿瘤 缺血性心脏病 4、脑部耗氧及血液供应 v成人脑重1500g，占体重2-3%。 v每分钟需动脉血750-1000ml,占全身血液量的 20%。 v耗氧占全身供给量2030%。 v耗糖占全身供给量25%。 4、脑部耗氧及血液供应 v脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠 血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。 v脑组织对缺血、缺氧非常敏感 6秒：意识丧失 10秒：自发脑电活动消失 5分钟：易损神经元不可逆损伤 1020分钟：广泛的选择性神经元坏死 供应脑部的颈部血管 脑底部血管 脑底部Willis环 小脑和脑干的血供 脑部不同区域的血供 （二）、脑血管病病因 1、血管壁病变 动脉硬化（A粥样硬化、高BP小动脉玻璃样硬化） 动脉炎（风湿、TB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体 ） 先天异常（A瘤、AV畸形） 血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺） 肿瘤 动脉粥样硬化 （二）脑血管病病因 2、心脏及血流动力学改变 （1）、高BP、低BP 各种心脏疾患致心动 能障碍（心衰、房颤 、传导阻滞） （二）脑血管病病因 v3、 血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高（RBC 、BPC 、白血病、 脱水、高血脂、高血糖、高蛋白） 凝血机制异常（BPC减少性紫癜、血友病、抗 凝剂） 高 危 因 素 v 高龄：5575岁 v 性别：男女 v 遗传： 父母患卒中者比对照组高4倍 v 种族： 黑人白人 中国及日本人也较高 v 高BP v 心脏病 v 糖尿病 v 高血脂 v 吸烟 v 酗酒 v 肥胖 v 饮食 v 运动与锻炼 v 其它：口服避孕药、激素替代疗 法、镰状细胞贫血、药物滥用、 高同型半胱氨酸血症 （三）、急性脑血管病分类 TAI 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 目目 录录 一、 概 述 二、 缺血性脑血管病 三、出血性脑血管病 （一）短暂性脑缺血发作 （二）脑梗塞 （一）脑出血 （二）蛛网膜下腔出血 （一）、短暂性脑缺血发作 1、概 念 v短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是局灶性脑或视网膜缺血引起的 短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1 小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的 证据。 v凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明 确病灶者不宜称为TIA。 v传统的TIA定义时限为24小时内恢复，而不管 有无责任病灶。 2、病因及发病机制 （1）、血流动力学改变学说： p 各种原因（脑动脉硬化、动脉炎）所致的某一 脑动脉严重狭窄基础上，平时靠侧支循环尚能勉 强维持该局部脑组织的血供。在急剧血压波动时 ，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减 少而发生一过性缺血。 p 临床症状：刻板、发作密集、每次发作时间短 暂，一般不超过10分钟。 （2）、微栓子学说 p栓子来源 p动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓 p瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子 p胆固醇结晶 微栓子循血流进入视网膜或脑的小动脉，可造成 微栓塞，引起局部缺血症状。 微栓子在血管内被血流冲散以及因栓塞远端血管 扩张，使栓子移向更远端，或由酶的作用而分解， 则血供恢复，症状消失。 p临床症状：多变、发作频率稀疏、每次发作时间 一般较长。 3、短暂性脑缺血发作临床表现 vTIA多发于中老年人，男女； v常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血 症等。 v发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失 症状体征； v持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗 症； v反复发作，每次发作症状相似。 （1）颈内动脉系统-TIA 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏 瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫 (病变侧Homer 征、对侧偏瘫)： 主侧半球受累出现失语症(Broca失语、 Wemicke失语及传导性失语)，为大脑中动脉皮 质支缺血累及大脑外侧裂周围区。 人格或情感障碍、对侧下肢无力：大脑前动脉 缺血。 （1）颈内动脉系统-TIA 颈内动脉主干对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对 侧面部轻瘫：为大脑中动脉供血区或大脑中动脉 -前动脉皮质支分水岭区缺血表现。 对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血 区或大脑中-后动脉皮质文分水岭区缺血； 对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中-后动脉皮 质支或大脑前-中-后动脉皮质文分水岭区缺血使 顶、枕、颞交界区受累所致。 （2）、椎-基底动脉系统-TIA 常见症状： 眩晕、平衡障碍，眼球异常运动、复视。 很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿 便失禁、嗜睡、癫痫 跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒 ，无意识丧失，可很快自行站起(脑干网状结构缺血) 短暂性全面性遗忘症：发作性短时间记忆丧失，伴时间 、地点定向障碍，持续数小时，但谈话、书写和计算能 力正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马)； 双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮 质)。 4、辅助检查 v（1） 血常规及生化检查是必要的。 v（2） CT或MRI检查大多正常 v（3） 部分病例(发作时间20min)在MRI弥散加权 (DMI)可显示片状缺血灶。 v（4） MRA、CTA、DSA可见颈内动脉粥样硬化 斑块、狭窄等。 v（5） TCD可见颅内动脉狭窄，血流状况评估、微 栓子监测 5、诊 断 v临床诊断主要依靠病史，症状典型者诊断不难。 vPWI（灌注加权成像）/DWI（弥散加权成像)、CTP（CT扫描获得组织血 管化程度及血流灌注信息的一种成像技术）、SPECT（单光子发射计算机断层成 像术）有助于诊断。 vTCD（颈动脉超声联合经颅多普勒超声）、DSA（数字减影脑血管造影）对 确定病因和促发因素、选择适当治疗方法会有裨 益。 6、鉴别诊断 v（1） 癫痫：部分性发作 v（2） 梅尼埃病： v（3） 心脏疾病： v（4） 其他：颅内肿瘤、寄生虫、脓肿、硬 膜下血肿 7、短暂性脑缺血发作治疗 v虽然短暂性脑缺血发作在影像学（CT、MRI）检 查中应该查不出什么病灶，症状不重，生活能够 自理，但继发卒中率、致死率和致残率都不低， 预后很差。统计资料显示，短暂性脑缺血发作发 生脑卒中的几率明显高于一般人群，人们形象地 把它比作脑中风前奏曲。 v据报道，短暂性脑缺血发作的病人有三分之一会 发生脑卒中，还有三分之一不断有新的发作；短 暂性脑缺血发作发病后两年，大约有5%的病人会 死亡，发病后4年更有约10%的病人会死亡。 v（1）药物治疗 抗血小板聚集剂，用于保护脑灌注、预防 血栓。 u 阿斯匹林（Aspirin）肠溶片：首选药物。 推荐小剂量：75mg/d，以晚间10点左右服 用为宜。应用小剂量阿司匹林可以抑制血 小板环氧化酶，有效预防脑血栓形成，降 低短暂性脑缺血发作复发，降低死亡率。 小剂量阿司匹林可有效抗血小板聚集，又 可减少副作用，有利于长期服用。 v 如阿司匹林不能耐受或不能控制发作，则可选用氯吡格 雷或培达。 u 氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似 ，但不良反应较小，目前使用该药物的最 大障碍是价格昂贵。 u 西洛他唑（培达）：抗血小板聚集及扩张 血管，一日二次，每次50100mg口服。这 三种抗血小板药长期服用均可有出血的不 良反应，应定期血常规监测。 u 潘生丁加阿司匹林：为唯一被批准的联合 用药。 抗凝治疗 可选用肝素，但应掌握适应症，治疗过程 中要监测凝血酶原时间，以防出血；低分 子肝素不必监测凝血酶原时间，使用安全 ；华法令可预防非瓣膜疾患的房颤。 溶栓（ r-TPA， 重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前国际公认的最有效 的溶解血栓的药物， ） 静脉给予tPA。适应症：发病10mmol/L给予胰岛素 控制体温： 体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰 氨基酚等）及早期使用抗生素， 尽快将体温降至37.5oC以下。 （1）急性脑血管病的一般处理 气道和通气： 氧 ：血氧饱和度测量，如SO2200mmHg、舒张压110mmHg或 MAP130mmHg。 u 需溶栓治疗者，严格控制收缩压=18岁 绝对禁忌症 l TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 l 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg l在过去14天内有大手术和创伤 l治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM l 活动性内出血 l 7天内进行过动脉穿刺 l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（ PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作前48小时内应 用肝素者(APTT延长） 相对禁忌症 v 意识障碍 v CT显示早期大面积病灶 v 2月内进行过颅内和脊髓内手术 v 过去3个月患有卒中或头部外伤 v 前21天有消化道和泌尿系出血 v 血糖22.2mmol/L v 卒中发作时有癫痫 v 以往有脑出血史 v 妊娠 v 心内膜炎、急性心包炎 v 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭 静脉溶栓方案 v rt-PA重组组织型纤溶酶原激活剂0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过 1分钟)； 余60分钟静脉点 v 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h；其后q3h72h；24小时后每天神经系 统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt PA或UK，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复 CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现 血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 （3）抗血小板治疗 v 时间、适应症及药物： 静脉溶栓24小时后，加用阿司匹林。 不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下 ，应尽快给予阿司匹林（300mg/d ）。 v 其它： 氯吡格雷（Clopidogrel） 75md/d 抵克力得（Ticlopidine） 阿斯匹林与缓释潘生丁（ER-DP）联合应用 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在 溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 急性缺血性卒中中国专家共识 （4） 抗 凝治疗 适应症： 进展性卒中 心源性栓塞 口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者， 防止卒中的发生。脑梗塞急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并 不能获得短期及长 期的益处。 心源性：房颤伴发TIAs，建议长期口服抗凝药物 ； INR的 目标值控制在2.03.0。 口服抗凝剂有禁忌症者，推荐应用Aspirin。 药物：肝素、低分子肝素、华法令 （5）神经保护剂 v应在3-6小时内使用，否则缺血半暗带将发展为 梗死。 v 药物：神经节苷脂、依达拉奉等。 v（6）改善脑循环 可使用丁苯酞、脉络宁、复方丹参、川芍、红 花、葛根等中药提取物 静滴 。 v（7）外科治疗 颈动脉内膜剥脱术(CEA) 和颈动脉成型术和 支架放置(CAS)等。 （8）并发症的处理 v 颅内压增高 吞咽困难 肺炎 肺栓塞 深静脉血栓 尿路感染 抑郁、焦虑 癫痫 消化道出血 （9）病因治疗 对动脉硬化、高血压、糖尿病、颈椎病、高黏 血症、高脂血症等容易引起短暂性脑缺血发作发 作的病症，应采取相应治疗措施。 （10）脑功能康复治疗 l 这是本世纪急性卒中治疗的一大热点，面临局灶性 脑梗死生理学障碍，只能是一点一点的缓慢前进。 无疑卒中后脑功能康复将是持续到下一个世纪最有 前景 的研究领域。 l 康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。 l 卒中康复除包括运动康复外，尚应注意加强言语康 复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等 。 l 脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治 疗并进。 l 卒中的康复训练旨在以建立病人的主动运动为主 卒中单元 v是指为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、 语言训练、心理康复和健康教育的多元医疗 模式。卒中单元是新的医疗管理模式，是一 种疗效较好的整和医疗类型。 v其核心就是“急性监护与早期康复” 。 早期康复时机 v卒中早期康复时机尚无统一“金标准”，目前 普遍认为达到以下标准即可开始康复治疗 : v卒中患者神志清楚 vGCS评分8分 v生命体征稳定48 h以上 v临床神经功能症状不再进展 康复治疗类型 v运动功能（PT） v失语症和语言障碍(ST) v认知障碍 v日常生活活动训练（OT） v（11）预防 v对于卒中的一级预防，我想引用多年前在报纸 上写过的一的话 “我们最大的敌人就是我们自 己”。如果我们不能改变人群中的高危行为如 吸烟，饮食不当，超重，高血压，我们就不能 更好地减轻卒中所带来的危害。 v对于卒中的二级预防，我们已经进入了联合治 疗的时代，这些治疗方法包括对那些使用阿司 匹林疗效不佳的患者可以选择多种抗血小板聚 集药物，更好的控制血压以及他丁类药物。 目目 录录 一、 概 述 二、 缺血性脑血管病 三、出血性脑血管病 （一）短暂性脑缺血发作 （二）脑梗塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 脑栓塞 脑腔梗（腔隙性脑梗塞） v在高血压动脉梗化的 基础上，脑深部的微小动 脉发生闭塞，引起脑组织 缺血性软化。病变其病变 范围一般为毫米，患者多 无明显症状，或仅有轻微 注意力不集中记忆力下降。 临床特点 症 状 较 轻 体 征 单 一 预 后 较 好 无头 痛、颅 压高 和意识 障碍 腔隙性梗塞临床表现 v 临床常见的腔隙综合征 纯运动性轻偏瘫 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征 其他：感觉运动性卒中腔隙状态 腔隙性梗塞临床表现 多发性脑梗塞 v脑内有多个缺血性软化梗塞灶 v除常见的瘫痪、感觉与语言障碍外，还可 能出现痴呆，称为多梗塞性痴呆 v病灶越多，痴呆的发生率越高。 脑栓塞 v其他部位的“栓子”进入血管后流入脑动脉血 管堵塞了管腔。 u发病年龄，起病状态，进展速度 u完全性卒中 u头痛、痫性发作和意识障碍 u神经系统定位体征 u原发病的表现 u梗塞后出血 脑栓塞临床表现 脑梗死与脑出血鉴别 脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时 高血压病史 多无 多有 全脑症状 轻或无 颅压增高症状 意识障碍 较轻或无 较重 神经体征 非均等性瘫 均等性瘫 CT检查 低密度灶 高密度灶 脑脊液 无色透明 洗肉水样 目目 录录 一、 概 述 二、 缺血性脑血管病 三、出血性脑血管病 （一）短暂性脑缺血发作 （二）脑梗塞 （一）脑出血 （二）蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 脑栓塞 三、出血性脑血管病 （一）脑出血 1、概念：原发于脑实质内非创伤性出血，形 成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍。 v 临床上死亡和致残率极高 v 2、主要病因：高血压动脉硬化 v 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 3、主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑 叶内 v 大脑中动脉分支-豆纹动脉 v 与主干呈直角分出，承受压力较大 v 供应深部脑组织的穿透支 4、 临床特征 v 发病年龄： 50-70岁，男女性 v 起病状态： 激动或活动中发病 v 既往史： 多有高血压病史 v 进展情况： 迅速、数分钟或数小时达高峰 v 局灶症状： 明显（偏瘫等） v 昏迷、颅高压症状突出 （1）基底节-内囊出血 v 最常见的出血部位，约占80% v 典型的表现： v 病变对侧肢体的运动和感觉障碍 v 病变对侧同向偏盲 v 如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重 v 可引起天幕裂孔疝 v 引起应激性溃疡 “三偏”症状 v 对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪） v 瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜 v 瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性） v 对侧偏身感觉障碍 v 瘫痪侧偏身的感觉减退 v 对侧同向偏盲（瘫痪侧视野） 1、血肿对局部脑组织的破坏 2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用 神经影像学检查：脑内高密度灶 “天幕裂孔疝” v 由大脑半球病变引起颅内压增高 v 使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔 v 压迫上脑干（中脑） v 典型表现： v病变侧瞳孔扩大、光反射消失 v病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪 v意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大） 病因多非高血压性脑出血 v年轻患者多血管畸形 v年老患者以淀粉样变性 症状视出血部位不同而异 （2）脑叶出血 （3）桥脑出血 v 既往报道死亡率极高 v 典型表现： v深昏迷 v中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪 v 桥脑出血表现： v凝视瘫痪肢体 v交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害 男性、35岁， 无高血压史。 突然头痛， 视物成双， 右侧肢体乏力。 神经系统检查： 左动眼神经麻痹， 右侧肢体瘫痪。 （4）小脑出血 v 急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳 v 检查发现：眼球震颤、共济失调 v 进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍 v 可以引起枕大孔疝，导致病人死亡 “枕骨大孔疝” v 由后颅凹病变引起颅内压增高 v 使小脑组织疝入枕骨大孔 v 压迫下脑干（延髓），影响生命体征 v 典型表现： v 四肢瘫痪、深昏迷 v 突然呼吸节律异常（不规则）、死亡 v 神经科急症手术指征-小脑出血 出血性脑血管病的认识 v症状突然发生。 v一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或 麻木。 v一侧面部麻木或口角歪斜。 v说话不清或理解语言困难。 v双眼向一侧凝视。 v一侧或双眼视力丧失或模糊。 v视物旋转或平衡障碍。 v既往少见的严重头痛、呕吐。 v上述症状伴意识障碍或抽搐。 脑血管病急诊诊治流程 5、脑出血的治疗原则 v 就地治疗 v 防治并发症 v 控制高血压 v 控制脑水肿，降低颅内压 v 手术治疗 （1）一般治疗 控制高血压 v 保持血压 50ml不考虑手术 适应症： （2）神经外科手术治疗 禁忌症： 高龄而有心脏或其他内脏疾患 血压过高、生命体征很不稳定 血液病、出血倾向 出血破入脑室系统（穿刺引流） 出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干 （3） 手术治疗 清除脑出血的手术 方式包括 开颅术：骨瓣或骨 窗开颅血肿清除 术 钻孔抽吸术：以小 创伤为特征衍生 的抽吸引流术、 小骨窗、锥颅和 碎吸手术 内镜下抽吸术 大面积脑梗死可行 大骨瓣减压和或坏死脑 组织吸出术 小脑梗死可行脑室引流术 颈动脉内膜剥脱术 颅内外血管吻合术 大网膜移植术 颈内动脉内膜切除术 颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术 （4）问题-止血药物的应用（非常规使用） v 对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道 出血时，应及时使用止血药物 v 对于高血压性脑出血，神经内科不主张常规使 用止血药物 v 对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使 用止血药物 （二）蛛网膜下腔出血 v 1、概念：脑底部或脑表面的病变血管破 裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种 临床综合征。 2、临床分类： v 自发性SAH v 外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤 v 继发性SAH - 脑实质出血破入 v 3、主要病因： v 动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90% v先天性动脉瘤：90% v动脉硬化性动脉瘤： 7% v感染性动脉瘤：1% v 动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见 4、临床特征 v 发病年龄：青壮年多见（35-65岁） v 发病情况：起病急骤（数分钟计） v 起病诱因：活动用力或激动病史 v 局灶神经功能障碍少见 v 脑膜刺激表现突出* v 短暂意识障碍（一过性） 5、临床表现 v 突然发生头痛伴呕吐 v 一过性意识障碍 v 脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征 v 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉 ） v 眼底检查：玻璃体下出血 v 腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验） v 急诊CT示脑蛛网膜下腔积血 6、SAH的危险性 v SAH再次破裂（复发）： v3-4周内易复发，死亡率成倍增长 v 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： v可在3天 - 1月许发生，与出血量相关 v 脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）： v发生较晚，1 -