病毒性心肌炎诊治进展课件

病毒性心肌炎 重庆医科大学附属第一医院 心内科 覃 数 心肌炎的概述 l心肌炎在19世纪初由Corvisart首先提出，大约 100年后，随着人们对冠心病的认识深入，心肌 炎的诊断减少。 l为使诊断标准化1987提出Dallas诊断分级法。因 为病理因素变异，及病理变化的真正原因不清楚 ，该分类法存在缺陷（例如，缺乏对炎症的免疫 染色及对病毒的PCR诊断）。 l 心内膜活捡与免疫组化新技术及对病毒的PCR检 查相结合可能产生新的诊断标准。因为这些新的 诊断手段揭示心肌炎的病因学及其炎症进程的机 制。针对心肌炎病因治疗的策略应运而生。 病毒性心肌炎的发病机制 l病理生理进程，分成三个不同的病理阶段 第一 阶段 病毒介导的心肌损伤 第二阶段 病毒导致自身免疫所致心肌损伤 第三阶段 心肌重构导致扩张性心肌病 病毒性心肌炎的发病机制 l病理生理进程中，有些临床现象尚不能解释 ： 爆发性心肌炎经血流动力学支持治疗一般预后 较好，反而急性或亚急性心肌炎则容易进入第 三阶段，发展为扩张型心肌病。 l可能的假设：爆发性心肌炎强烈的炎症反应能够清除 机体内的病毒，同时引起心肌顿抑及功能障碍。不会 进入自身免疫阶段（第二阶段）。 病毒性心肌炎的发病机制 存在明显的人群易感性 l易于侵犯心肌的病毒：腺病毒，肠道病毒，EB病毒， 人类疱疹病毒等。这些病毒是普通的呼吸道病毒，超 过90%的人一生会感染这些病毒，而无心肌炎爆发。 l有报道不明原因死亡的35岁以下的病人中，接近42% 的人有心肌炎的证据。有限的诊断方法，可能低估心 肌炎的真实发病率。 心脏不同部位存在易感性 l有些心肌炎以损害心肌为主，有些则以损害传导束为 主，后者的预后相对较好。 病毒性心肌炎转归与预后 急性病毒感染 遗传易感性 心肌炎 爆发性心肌炎症状不明显慢性心肌炎 死亡恢复或部分恢复扩张性心肌病 病毒性心肌炎的诊断 l初期评价：详细的询问病史，心电图，血 液检查（心肌酶，血清抗心脏病自身抗体 ），影像学（超声心动图，胸片）。 l48小时之内心功能进行减退或48小时之后 持久的心功能减退，冠状动脉造影排除冠 心病，诊断心肌炎。 l恢复后至少随诊3年 病毒性心肌炎的病因学诊断 l病毒是最重要的急性心肌炎的致病原因 根据血清学研究，腺病毒及肠道病毒一直被认 为是最常见的亲心性病毒。 根据最近的心肌活检病毒PCR，细小病毒19， 型人类疱疹病毒是最常见的致病原。 病毒性心肌炎的临床表现 l急性心肌炎的临床表性各异 感冒样症状起病，呼吸道/胃肠道症状，数天或 数周后表现出心脏症状。 病毒侵犯心脏症状：劳累、乏力、呼吸困难； 窦性心动过速，第一心音低顿，返流性杂音， 心包摩擦音；急速发展为心肌病，不明原因的 室性心律失常，心血管性休克，心肌梗死的心 电图改变。 病毒血清学 l病毒血清学 外周血病毒培养系传统的病原血清学研究方法 ，缺乏敏感性与特异性。 血清中出现病毒抗体，IgG降低， IgM和 IgA 升高，结合心脏症状，对确定感染的病原体有 一定的帮助。 l因为机体 曾经接触过病毒，产生相应的抗体，此时 抗体含量不能证明是否受到病毒感染。 心内膜心肌活捡 lAHA和ACC的指南：有充足的理由认为活 检的结果对接下来的治疗有帮助。 l对拟诊心肌炎何时活检尚存争议，一般认 为有两天时间观察，若心功能恶化，先冠 脉造影，然后心肌活检。目的提高病原学 诊断的可能性，早期针对病原学治疗可能 更有效。 心内膜心肌活捡 l心内膜心肌活捡：免疫组化技术及病毒的PCR 病毒诊断：聚合酶连反应及原位杂交技术。发现高亲 心性病毒-细小病毒B19，型人类疱疹病毒。扩张性 心肌病具有类似病毒感染。双重病毒感染预后差。 组织学评价：免疫组化对T淋巴细胞进行定量定性分析 ：浸润炎性细胞大于14/mm2,尤其是T淋巴细胞局灶聚 集，诊断为活动性心肌炎（世界心脏联盟委员会专家 组织定的标准）。 lDallas标准易于受到采样误差干扰，易于被病理专家主观因素 的干扰。 血液分析 l急性心肌炎没有特异性标志物 心肌酶谱 肌钙蛋白 心脏自身抗体 血液分析 l心肌酶谱 心肌酶增高诊断心肌炎的可靠性受到质疑 心肌酶增高可能代表心肌损伤 l肌钙蛋白 急性早期心肌炎肌钙蛋白增高，而且比心肌酶 敏感，无特异性，提示心肌受损，但是慢性心 肌炎不升高，其诊断价值不明。 血液分析 l心脏自身抗体 心脏自身抗体的角色有争议 l针对能量代谢及转运蛋白的自身抗体 l针对心肌收缩结构的自身抗体 l针对离子通道的自身抗体 l针对肌浆受体的抗体 心肌肌球蛋白重链可能有诊断价值 心内膜心肌活捡支持的心肌炎中大约50% 的患 者可以捡出自身抗体，但是对于治疗的指导作 用不清楚。 心电图 l急性心肌炎心电图通常有异常 传导阻滞 类似急性心梗 类似急性心包炎 “原发”房性或室性心律失常，广泛的ST-T 改变。 影像学 l超声心动图 l核医学显像 l心脏磁共振 影像学 l超声心动图 急性心肌炎超声改变变异很大 l左室明显扩大，收缩功能减退，舒张功能障碍。 l许多心肌炎没有左室功能异常，超声心动图诊断作 用受限。 l超声心动图鉴别暴发心肌炎与亚急性心肌炎，前者 心肌肥厚，收缩功能下降。可能系强烈的炎症反应 致心肌间质明显水肿。 影像学 l核医学显像 镓扫描 l慢性炎症的检查，但是敏感性太低，实践中少用。 抗肌球蛋白抗体显像 l敏感很高（91100%），其阴性预测价值 93100%，但是该方法有明显的放射性，成像时 间长（超过48小时），应用受到限制。 影像学 l心脏磁共振 心脏磁共振重要的心肌炎检查方法 l磁共振T2加权显现与钆增强技术的联合应用是诊断 心肌炎的精度很高的方法。敏感性达100%，特异性 大于90%。 l怀疑心肌炎的病例均行心脏磁共振检查 治疗 l病因治疗 l支持性治疗 l免疫调节治疗 l抗自由基药物 治疗 l病因治疗 病毒感染的早期或爆发性心肌炎，可使用广谱 抗病毒药物：干扰素，利巴维林，黄芪等。 l抗自由基治疗 大剂量的维生素C，辅酶Q10，果糖等。 治疗 l支持性治疗 只要临床症状轻到中度，左室功能未受到影响 ，不需要特殊治疗。心电图异常与心肌标志物 异常需要住院观察治疗。 l抗心律失常治疗，药物治疗无效时，才植入抗心律 失常装置，因为心肌炎有自然缓解的趋势。 l左室辅助循环，主动脉内球囊反搏。 l抗心力衰竭治疗：利尿剂，B-受体阻断剂，ACEI， ARB等。 治疗 l免疫调节治疗 Mason等人对111例经活检证实为心肌炎伴有 左室功能减退进行免疫抑制剂治疗，治疗效果 不佳。左室收缩功能与总体生存率均无提高。 l缺陷：实验没有采用盲法，诊断采用Dallas的组织 学诊断标准。 N Engl J Med 1995,333:269-275 治疗 l免疫调节治疗 McNamara等人的实验：62名心肌炎，静脉用 免疫球蛋白，与安慰剂对比，没有明显提高左 室功能及减少死亡率。 l以上研究不支持免疫调节对心肌炎治疗的有效性。 这些发现强调病因学的重要性，通过致病机制的研 究，可能筛选出对免疫调节有效的特定心肌炎人群 。 N Engl J Med 2000，343：1388-1398 治疗 l免疫调节治疗 一项应用免疫抑制剂对102 例原发性心肌病进 行治疗，只有存在炎症证据的病人左室功能得 到改善。 l活检验本中成纤维细胞及淋巴细胞浸润或免疫球蛋 白沉积。 l对免疫治疗无反应的病例，存在病毒持续感染而体 内没有产生抗心脏自身抗体。 治疗 l免疫调节治疗 一项小的临床研究：22例心肌炎，应用干扰素治疗24周，肠病毒 和腺病毒得到清除，左室射血分数得到改善。 一项临床随机实验：180例心肌炎分为两组，一组用干扰素三个月 （n=97），一组常规治疗。干扰素组射血分数与运动耐量改善， 且57年随访心功能稳定。 BICC ( Beta Interferon for Chronic Cardiomyopathy Trial) 得 到相同的结果。 l鉴别病毒的生物学特征是重要的。 l左室功能减退与心肌内病毒持续存在有关，清除病毒左室功能明显改 善。 lEur heart J 1995; 16 suppl. O:150-152 lCirculation 2003;107(22):2793-2798 lCirculation 2008;118;3352 治疗 l目前多数专家的意见主张对重症心肌炎患 者应用免疫抑制剂及丙种球蛋白治疗。 l对爆发心肌炎早期