不可切除期非小细胞肺癌的治疗原则及问题课件

武汉大学中南医院 不可切除期非小细胞肺癌的治疗 原则及问题 谢丛华 武汉大学中南医院放化疗科 湖北省肿瘤医学临床研究中心 湖北省肿瘤生物学行为重点实验室 济南20120525 武汉大学中南医院 提纲 概述 治疗策略 问题 总结 武汉大学中南医院 提纲 概述 治疗策略 问题 总结 武汉大学中南医院 概述 在中国,每年约有500,000例患者确诊非小细胞 肺癌（NSCLC），其中35%为局部晚期 指局部病灶不适合手术切除或者患者心肺功能 差不能耐受手术切除的期NSCLC，包括部分A 期（多站N2淋巴结转移或形成巨块）及B期 不可切除期非小细胞肺癌是目前多学科治疗 中最为复杂、最具争议和挑战性的一类疾病 武汉大学中南医院 美国癌症协会 (AJCC) /国际抗癌联盟 (UICC) 第七版的癌症分期 武汉大学中南医院 提纲 概述 治疗策略 问题 总结 武汉大学中南医院 不可切除三期NSCLC治疗模式 单纯放疗 联合放化疗 序贯VS同步 武汉大学中南医院 单纯放疗 对手术无法切除的A/B期患者，过去标 准方案为单纯放疗 放疗的中位生存期为810个月，3年生 存率为10 武汉大学中南医院 RTOG 7301 Perez CA et al Cancer 1987(59) 1874-1881 三十年前 CT出现前 2D计划 无有效化疗方案 60Gy 确立 为标准的放 疗剂量 武汉大学中南医院 联合放化疗VS单纯放疗 (CALGB 8433) 随机分组 Dillman RO,et al. JNCI, 1996. 17 (88):1210-1215. Primary endpoints: Survival, Treatment failure-free survival 武汉大学中南医院 联合放化疗优于单纯放疗 Overall survival Treatment failure-free survival 对于一般情况较好(PS18，有可评 价病灶 ，未接受治疗（生物， 化疗，放疗）， ECOG0-1分 (N = 5) Spigel DR, et al.J Clin Oncol 2010; 28:4348. 武汉大学中南医院 联合贝伐单抗+放化疗毒性反应大 a phase II clinical trials N=5人进行维持治疗，但均未完成治疗 3-4级毒性反应： 贫血（2)中性粒细胞减少症（3） 淋巴细胞减少症（3）血小板减少症（3 ） 1人出现肺大出血及左室功能不全死亡 考虑到安全性问题，试验在仅进行了9个月即中止 食管瘘形成 Spigel DR, et al.J Clin Oncol 2010; 28:4348. 武汉大学中南医院 联合放化疗+ gefitinib （ CALGB30106） Stratum1（N=20）： PS2分或或预后不佳的 PS0 1分患者 Stratum2（N=30）： PS01分患者 2周期TC方案 联合Gefitinib 诱导化疗 放疗+ Gefitinib同期治疗 放疗+TC方案+Gefitinib同 期化疗 Stratum1 Stratum2 Ready N et al.J Thorac Oncol ,2010;,5:1382 1390. 武汉大学中南医院 联合放化疗+ gefitinib OS、PFS （ CALGB30106） 结果：无严重不良反应发生，提示Gefitinib联合放疗或放、化疗的可行性。然而 ，该试验中Ps评分好的患者的总生存结果并不理想，预后不佳组的病例数也太少 ，难以得出确切的结论。 Ready N et al.J Thorac Oncol ,2010, 5:13821390. 武汉大学中南医院 联合放化疗+ gefitinib (CALGB30106) Overall Survival (OS) for EGFR for Poor Risk Stratum 1 and Good Risk Stratum 2 Ready N,et al.J Thorac Oncol, 2010,5:13821390.两组EGFR的状态与预后矛盾 武汉大学中南医院 一项爱必妥+放疗继贯化疗治疗局晚非 小细胞肺癌的II期多中心研究 入组的是不可手术IIIA或IIIB的NSCLC病人，行胸部放 疗（73.5Gy，35次/7周），爱必妥在放疗期间每周疗 法（首剂在放疗前），继贯化疗时伴随，共26周。 化疗时紫杉醇200mg/m2，卡铂AUC=6，共3个周期（ 3周重复）。 48例可分析，31例可评价，4 CR, 17 PR, 4 SD, 6 PD. 中位OS及PFS是17.1m 、9.3 m 结论：此方案对比同步放化疗毒性和疗效均可接受， 没有3-4级的治疗相关食道炎。 武汉大学中南医院 Phase II trials involving studies addition of cetuximab to chemoradiotherapy) Baasa P, et al.Curr Opin Oncol 23:140149. 武汉大学中南医院 放疗进展 放疗技术更新(IMRT，IGRT, Proton Beam Radiotherapy) 放疗方式(常规照射，超分割照射，加速 超分割） 淋巴结照射（ENI？IFI？） 放疗剂量 武汉大学中南医院 放疗技术的发展（4DCT/IMRT与 CT/3DCRT） KetM,et al. CT/3DRT 4DCT/IMRT 4DCT/IMRT CT/3DRT Liao ZX et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2010 76, 775781 局控增加,远转不变 武汉大学中南医院 放疗技术的发展（4DCT/IMRT与 CT/3DCRT） Liao ZX et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2010 76, 775781 生存延长，放射性肺炎减少 武汉大学中南医院 连续超分割放射治疗（CHART）VS常规 放疗 入组患者： N=563 病理确诊 不可手术NSCLC WHO performance status of 0 or 1 常规放疗组：n=225 2Gy/d d1-d5 Dt=60Gy/30F CHART组：n=399 1.5Gy3F/d d1-d7 Dt=54Gy/36F 随机分组 Endpoints：survival, disease-free interval, local tumour control, and morbidity. Saunders M.et al. Lancet 1997; 350:161165 2:3 武汉大学中南医院 CHART较常规放疗组延长生存期 local tumor controlOverall survival hazard ratio of 076 (p=0004, 95% CI 063 092) hazard ratio was 077 (p=0027, 95% 061 097) CHART较之常规放疗提高两年生存率9%（20-29%），2年疾病局控率提 高8%（15%-23%），有明显统计学意义.但目前没有有力证据CHART在 同步放化疗中疗效优于常规放疗。 Saunders M.et al. Lancet 1997; 350:161165 武汉大学中南医院 急性食管炎反应情况 NON E Some discomfort Soft diet Fluid only Sever difficulty Patients（% ） Dysphagia during the initial 3 months Patients（%） CHART组食管炎发生的更早，更严重（19%仅能进流食，3%吞咽 严重困难） Saunders M.et al. Lancet 1997; 350:161165 武汉大学中南医院 超分割累计野照射实施的可行性 ENIIFRI esophagus primary tumor metastati c lymph nodes Matsuura K et al. Int J Clin Oncol ,2009.14:408415. 武汉大学中南医院 OS of patients with locally advanced NSCLC after hypofractionated IFRI with concurrent carboplatin/paclitaxel (CBDCA/PTX) Matsuura K et al. Int J Clin Oncol ,2009.14:408415. 武汉大学中南医院 Toxicity Matsuura K et al. Int J Clin Oncol ,2009.14:408415. 武汉大学中南医院 Dose escalation (LCCC9603) GOALS：放射剂量提高至74Gy是否安全？病人生存是否能 获益？ ROSENMAN JG, Radiation Oncology Biol. 2002. 54（2）：348356. 武汉大学中南医院 Dose escalation (LCCC9603) Survival for 48 patients who completed the protocol 对于不可手术切除 的IIIA/IIIB NSCLC 患者给予74Gy的 放射治疗可能有助 于延长生存，且安 全 ROSENMAN JG, Radiation Oncology Biol. 2002. 54（2）：348356. 武汉大学中南医院 Dose escalation Terakedis B et al. fonc.2011.00047 武汉大学中南医院 RTOG0617 武汉大学中南医院 NCCN2012 有关剂量的叙述 武汉大学中南医院 一般状况差的如何处理？ 武汉大学中南医院 小剂量顺铂同步放化疗的可行性 EORTC 08972-22973 Primary Outcome Measures：OS Secondary Outcome Measures:：DFS，local control, acute and late toxicities Belderbos J, et al. Eur J Cancer , 2007 43:114-121. 武汉大学中南医院 survival (EORTC 08972-22973) Belderbos J, et al. Eur J Cancer , 2007 43:114-121. 武汉大学中南医院 晚期毒性反应(EORTC 08972-22973） 晚期食管炎：S=C=4% 晚期肺炎：SC (14%VS 18%) C组：同步放化疗组 S arm 序贯治疗组 Belderbos J, et al. Eur J Cancer , 2007 43:114-121. 武汉大学中南医院 放疗的进展小结 RTOG的系列随机对照研究显示,因为毒 性关系，每天2次放疗不如每天1次的同 时化放疗。 超分割放疗仅提高有利型NSCLC的局控 率和生存率。 四维适形放疗，三维适形放疗（3DCRT ）明显提高NSCLC的放射剂量，提高局 控率，合并化疗有可能提高生存率。 武汉大学中南医院 提纲 概述 治疗策略 问题 总结 武汉大学中南医院