痛风的诊断与治疗讲课课件

痛风的诊断与治疗 （ zout ） 痛风定义及临床特点 是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病 临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病 痛风(zout)是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节 炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征 性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病 、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中 心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。 流行病学 在我国，痛风患病率70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升 血尿酸增高常见疾病：见于痛风、急性或慢性肾小球肾炎、肾结 核、肾盂积水、子痫、慢性白血病、红细胞增多症、摄入过多含核蛋 白食物、尿毒症肾炎、肝脏疾患、氯仿和铅中毒、甲状腺功能减低、 多发性骨髓瘤、白血病、妊娠反应红细胞增多症。 血尿酸减低：见于恶性贫血、Fanconi综合征、使用阿司匹林、先 天性黄嘌吟氧化酶和嘌吟核苷磷酸化酶缺乏等。 血尿酸水平 正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 男性 150380（2.46.4） 420（7.0） 女性更年期前 100300（1.65.0） 350（6.0） 更年期后 同男性 同男性 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风 血尿酸水平与痛风发病率 血尿酸水平 420(7.0)umol/L (mg/dl) 痛风发病率 9.0 7.08.9% 7.08.9 0.50.37% 420umol/L 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1000mg 滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶 痛风的X线检查 软组织肿胀 软组织内不规则团块状致密影 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损 痛风患病年龄与性别 男性 中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在50岁左右 女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后 急性痛风性关节炎的临床特点 起病急骤 发展快，2448h达高峰 明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈 70%首发于足第一跖趾关节 单关节受累 缓解期不遗留任何不适 痛风性关节炎发作间隔时间 小于1年62% 1-2年16% 2-5年11% 5-10年6% 10年内无发作7% 痛风性关节炎的临床诊断 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解 诊断标准（1977年美国ACR) 符合其中三项中之一项中可确诊 1.关节液中有尿酸盐结晶 2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者： 12条中的6条者： 1)1次以上的急性关节炎发作 2)炎症表象在1天内达到高峰 3)单关节炎发作 4)观察到关节发红 5)第一跖趾关节疼痛或肿胀 6)单侧发作累及第一跖趾关节 7)单侧发作累及跗骨关节 8)可疑的痛风石 9)高尿酸血症 10)关节内非对称性肿大（X线照相） 11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（ X线照相） 12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性 痛风性肾病 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多、尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症 急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶、血尿、白细胞尿 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡 尿酸性肾结石：2025 鉴别诊断 急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎 化脓性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 创伤性关节炎 骨肿瘤 风湿性关节炎 其它晶体性关节炎 治 疗 总体目标 急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发 急性发作期过后纠正高尿酸血症 以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl ） 治疗原则 1.减少内源性尿酸：通过有效的抗氧化（比 如ASTA虾青素之类的）抑制核酸氧化分解，也抑 制嘌呤氧化为尿酸，这点做好了可以减少80%的 尿酸来源。 2.减少外源性尿酸：减少高嘌呤食物的摄入 ，这点做好了可以减少20%的尿酸； 3.促进尿酸的排出：如适度碱化尿液（小苏 打、或者热干面之类），促进尿酸排出的药物如 苯溴马龙等。 一般治疗 低嘌呤饮食 戒酒 减肥控制总热量，多运动 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 尿酸高不能吃什么 1、限制高嘌呤食物，如肝脏、肾、胰、脑等动物脏器以及浓肉汤、鸡汤 、肉浸膏、沙丁鱼、鱼子等。或采用去嘌呤措施，对含嘌呤高的食品 ，食用时先加水煮炖，弃汤食之或反复煮炖弃汤食之。植物性食物中 ，全谷、干豆、菜花、菠菜等也含一定量嘌呤，也要适当限制。 2、限制总热能。一般情况下痛风患者均较胖，故应限制总热能摄入，控 制肥胖。 3、限制脂肪摄入，因为脂肪能阻止肾脏对尿酸的排泄。 4、限制蛋白质，以每日每公斤体重1克蛋白质为宜，病情重时可限制在 08克以内，且以植物蛋白为主，而牛奶、鸡蛋因无细胞核，嘌呤含 量低，可选用。 食物嘌呤含量分类 分类 嘌呤含量（ mg/100 g ） 举例 类 高（1501000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 类 较高（75150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、 淡菜、鳗鱼、鳝鱼； 鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉 类 较少（75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸 芦笋、 菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料 饮食选择 类 类 类 类类 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由选择 慢性缓解期 禁吃 少吃 自由选择 自由选择 高尿酸血症 禁吃 少吃 自由选择 自由选择 急性关节炎期的治疗 卧床休息，抬高患肢 尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底 不要改变降尿酸药物治疗方案 “不加不停” 秋水仙碱 药典 首次1mg，以后每23小时0.5mg 直至疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达6mg 以后改0.5mg Tid维持 目前观点： 0.5mg Bid 非甾体抗炎药(NSAID) 口服：传统NSAID：萘普生 瑞力芬 消炎痛 莫比可 芬必得 罗丁 双氯酚酸 乐松 尼美舒利 优妥 （环氧化酶）COX-2抑制剂：西乐葆 肌肉注射：可塞风 传统NSAID胃肠损害的预防 传统NSAID有胃肠损害 无症状无溃疡 识别高危人群，并采取预防措施 尽可能选用胃肠安全性高的NSAID 皮质激素 口服： Prednisone(强的松) 10mg qdtid 肌注： 得宝松 关节腔内注射 降尿酸治疗 促进尿酸排泄药物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆 抑制尿酸生成药 别嘌呤醇 降尿酸药物的使用原则 小剂量开始，逐渐加大剂量 根据血尿酸水平调整剂量 血尿酸水平控制目标值5mg/dl（300mmol/l ） 开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或 NSAID 具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能 及有无肾结石等因素 降尿酸药物的选择 促尿酸排泄药： 年龄60岁 肾功能正常 常规饮食下24h尿尿酸排泄700mg 无肾结石 苯溴马隆（痛风利仙，立加利仙） 抑制尿酸在肾小管重吸收 毒性作用轻微 对肝肾功能无影响 开始剂量 50mg qd 逐渐加量至 100mg qd 抑制尿酸合成药-别嘌呤醇 50300mg/天，每天一次晨服 肾功能不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d 单用或与促尿酸排泄药联合使用 别嘌呤醇的副作用 轻度过敏反应： 2，皮疹及瘙痒 别嘌呤醇过敏综合征 非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20 临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功 能不全及血管炎 呈明显的剂量依赖性 多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200400mg/天 的患者 控制尿酸注意事项 尽量维持体重在理想范围内，如需减重应缓慢进行，因为快速减 重会引起组织较快分解，反而造成大量尿酸