深圳民生妇科医院医疗保险付费方式改革培训资料课件

医疗保险付费方式改革 付费方式改革的必要性和意义 主要付费方式及比较 付费方式改革的国际经验 我国付费方式发展现状 意见的解读 对地方开展付费方式改革的建议 一、付费方式改革的必要性和 意义 全民医保基本实现，工作重心转变：从制 度建设到强化管理服务，管理服务的核心 是付费方式及相应的服务监管 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力 和能力 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快 ，医保基金有压力 新医改其他方面的改革不到位（公立医院 、基层医疗机构、基本药物、药品定价） ，也导致医疗费用增长过快 现行的付费方式还比较落后，不适应全民 医保和新医改的要求：控制费用、保证质 量、促医疗机构改革和医疗资源的合理配 置 二、主要付费方式及比较 总额预算 优点：能激励医院主动控制成本和费用，也 简化医保机构的管理，降低医保管理成本 缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺 激医院减少服务、降低质量、推诿病人 几种付费方式的比较 支付单元由小到大 随着支付单元的扩大，经济风险越来越从 医疗保险方转向服务提供方 随着支付单元的扩大，服务提供方降低服 务质量的可能也相应增大 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保 方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制 与服务质量保证的支付方式 小结 每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范 围和环境，支付制度往往是多种付费方式 的组合，每种付费方式的实施都要针对其 缺点进行相应的监管 三、付费方式改革的国际经验 国际付费方式的发展趋势 1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费 ，供方主导 1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费 方式改革成为重要内容 付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保 险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提 改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用 控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs成为主 流付费方式） 各国付费方式改革的基本路径： 付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从 供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预 算）； 住院支付：向DRGs发展； 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头 付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总 额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药 品的支付责任（个人付费） 各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多 元组合 德国 门诊：总额预付下的点数法 住院：转向DRGs 1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预 算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付费 ；1996年后引入部分病种的按病种付费；1999年 ，德国决定引入DRGs；2003年开始逐步实施 DRGs；2009年在全国普遍实行DRGs 荷兰 医保基金预算 三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由 基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等 各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的 基础上确定每个医院的预算额度 住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开 始逐步用DRGs替代总额预算 门诊支付 全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨 询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按 小时计费、预防服务按项目付费）； 全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素 包括年龄（分65岁下、65-75岁、75岁以上三档 ）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越大 、贫困地区，人头费权重越高 专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师 ） 药品支付：按项目付费 国外支付制度改革的启示 医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付 者转向积极的购买者 通过协商谈判来开展付费方式改革 以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合 支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修 正完善 监管重心从费用控制转向质量控制 支付方式改革循序渐进、不断调整和完善 四、我国付费方式发展现状 我国付费方式现状 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费 逐步向混合式多元支付方式发展 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种 实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付 方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病 种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较 小，支付方式还比较落后、传统 国内付费方式改革探索的典型经验 上海等地的总额预付 中山、淮安的按病种分值付费 牡丹江、济宁等地的按病种付费 北京的DRGs试点 珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费 五、意见的解读 推进付费方式改革的任务目标： -结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额 预付 -在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付 费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费 -建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判 协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗 保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制 度 改革原则 -保障基本。 -建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构 之间的谈判协商机制和风险分担机制 -加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督 考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务 的质量控制 -因地制宜。 基金预算管理： 编制基金收支预算，特别是支出预算 支出预算分解：按项目（普通门诊、门诊大病、住院 、异地）、按区域（从市分解到各区县）、按医疗 机构类别（三级、二级、一级和基层）、按付费方 式类别（按病种、按人头、按总额、按项目） 总额控制与总额预付：针对整个医疗机构 总额控制：落实到每个医疗机构，体现在协议中 总额预付（探索）：建立合理的激励机制结余留 用 普通门诊：按人头付费 结合门诊统筹的开展：基层就医，定点就医，明确 服务包，协议管理 住院门诊大病：按病种付费 单病种起步,后逐步按病种组（DRGs） 暂不具备条件的，改为总额控制下的平均定额付费 控制个人负担，防止医疗机构费用转嫁 付费标准的确定办法 历史数据+协商谈判，动态调整 监管重心：服务质量 针对不同付费方式特点分类确定监控重点，明确监 控指标 ，纳入协议管理 六、对地方开展付费方式 改革的建议 提升认识 把付费方式改革放在医保管理的核心地位 转变管理方式 从行政管理逐步过渡到协商谈判 强化信息数据分析 把付费标准的确定建立在尽量科学的数据分析之上 ，为协商谈判提供充分的技术支持 日常管理以质量监控为重心 注重个人负担控制，避免费用转嫁 关注医疗机构的内部行为变化，以促使医疗机构 转变运行模式（控制成本而非转嫁成本）为导向 一个初步的付费方式改革的工作流程 1.现状评估。根据现状评估制定付费方式改革实施措 施； 2.基金支出初步分配。把基金预算初步分配到各个支 出项目； 3.建立医保机构与医疗机构的“协商谈判”机制； 4.通过“协商谈判”确定基金支出预算。包括总额在住 院、门诊和门诊大病之间的分配，以及各医疗机构 的预算分配； 5.测算付费标准，并通过谈判机制确定。包括普通门 诊按人头付费标准，住院和门诊大病的按病种付费 标准。其中，按人头付费应该建立风险调整机制； 6.通过协商谈判确定