段抬高心肌梗死（stmi）治疗指南讲解课件

段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（ ）治疗指南）治疗指南 泗洪县康复医院泗洪县康复医院 学习资料学习资料 张成华张成华 该指南主要介绍了国内外近年来 诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗 、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的 顺序编排。 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则 。 一前的治疗 识别有危险的病人 类： 评估所有病人是否存在冠心病（）的主 要危险因素，以及这些危险因素的控制情况。 对所有存在种主要危险因素的病人，都要 计算发生症状性的年发病危险，以评 估是否需要一级预防治疗。 已有的病人，以进行二级预防。 如具有危险因素（如糖尿病、慢性肾脏疾 病或根据弗雷明汉公式计算，其年危 险大于的病人），必须接受与临床 症状明显病人一样强有力的危险因 素干预治疗。 二.发生时院前急救 院前急救人员必须给怀疑患的胸 痛病人使用 1、阿司匹林（咀嚼）25，除 非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。 2、硝酸甘油（或消心痛）舌下含化 3、血压高者：心痛定含化 三急诊室的最初诊断和治疗 急诊室的最佳分拣方法 医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组（ 急诊科医师、心内科医师、护士和实验室技术 人员），根据指南的要求和医院本身的特点， 建立一套如何治疗的病人的书面方 案。 对病人的最初评估 类 从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗的 迟延时间必须少于分钟。 由急诊医师事先确定的适合医院特点的 书面方案来选择最初的治疗， 由心脏科医师、急诊科医师、护士和其他 相应工作人员进行协作救治。 . 病史 .体征 心电图 类 对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛 ）或提示的其他症状的病人，必须 在到达急诊室后分钟内行导检 查，并给有经验的急诊科医师判读。 如果最初不诊断，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑 ，则要每隔分钟连续进行 检查或连续导段监测，以 检出可能发生的段抬高。 在下壁的病人中，应该采用 右侧导联来筛查提示右室心肌梗死 的段抬高。 实验室检查 类 实验室检查应该作为病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 心肌损伤的生物学标志物 类 肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的病人的最佳生物学标志物。 对于导有段抬高并且有 症状的病人，应该尽快开始再 灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检 测结果。 类 在纤溶治疗后最初小时内未进行血管 造影检查的病人中，生物学标志物连续测 定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的 无创性支持证据。 成像检查 类 应该对病人进行胸部线检 查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施 （除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层 破裂）。 在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的 病人中，应该采用成像检查来鉴别 与主动脉夹层破裂 类 在胸痛病人到达急诊室时，可以采用超 声心动图检查来证明诊断并进 行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或 起搏心率或疑及后壁伴胸前导 联段压低而影响诊断时。 治疗 氧疗 类 对于动脉血氧饱和度低下（ ）的病人，必须给予吸氧治疗。伴有 通气功能障碍（肺水肿）的可用呼吸器加 压吸氧 类 对于所有无并发症的病人，在 最初小时内都可以给予吸氧治疗。 硝酸甘油 类 当前有缺血性不适症状的病人应该每 分钟次舌下含服硝酸甘油（0.4）治 疗，总量可达次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。 类 收缩压低于 或较基线下降 ；严重心动过缓（次 分）；心动过速（次分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ c 心律平）或受体阻滞剂 。 在过去小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯 。 镇痛剂 1、 硫酸吗啡（静脉注射 ，每 分钟递增 ）是治疗 相关疼痛的首选药物。 2、杜冷丁 75100mg 肌注。 阿司匹林 类 在出现之前没有服用过阿司 匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次 剂量应为 至。虽然 一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣 阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在 口腔中更快吸收。 受体阻滞剂 类 对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行 纤溶治疗，都要立即给予口服受体阻滞剂 治疗。 剂量：6.2550mg（根据血压、心率、心衰 情况。 类 对于没有禁忌证的病人，尤其是有心 动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射 受体阻滞剂治疗。 立即给予受体阻滞剂治疗，在没有同时接受 纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相关 并发症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中可以 降低再次梗死率，还可以降低危及生命的室性快 速型心律失常的发生率。 再灌注 类 所有病人都要迅速评估是否可以进行再灌 注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。 在病人中，在出现症状后，无论采用纤溶 （链激酶或尿激酶）治疗方式还是方式，迅速恢 复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素。 从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间 必须在分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗 （）的间隔时间必须在分钟内。这个时间目 标不应被视为“理想”时间，而应被视为可接受的最长时 间，应该鼓励争取更短的时间。 再灌注方法的选择 在选择再灌注治疗类型时应考虑下列问题： a. 症状出现后的持续时间： 纤溶治疗的效果取决于症状持续时间，最初小 时（尤其是第个小时）内进行纤溶治疗可以偶 尔阻止心梗并显著降低死亡率。而的疗效 相对不太取决于症状持续时间。但仍然建议从病 人到医院至气囊扩张的目标时间保持在分钟 内。 b.危险 ：如果估计采用纤溶治疗的死 亡危险极高（如心源性休克病人），则采用 治疗可能较好。 c.出血危险 ：在两种类型的再灌注治疗都可选择 时，纤溶治疗引起出血的危险越高，则治疗决策 越强烈倾向于。 d.转运到经验丰富实验室所需时间： 对于 能进行的医院，的疗效可能优于药 物再灌注治疗（但并不是所有导管室都能提供迅 速的直接）。 如果开始治疗的时间要比开始药物 纤溶的时间延迟分钟以上，那么 治疗可能并不能降低死亡率。及时采用 合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要 。 纤溶治疗的适应证 类 在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 小时并且至少个相邻胸前导联或至少个邻 近肢体导联的段抬高超过的 病人，应该给予纤溶治疗。 在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞 的病人，应该给予纤溶治疗。 类 在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 小时并且导结果符合真后壁心肌梗 死的病人，可以给予纤溶治疗。 在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而 症状开始时间在小时内， 并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体 导联的段抬高超过的 病人，可以给予纤溶治疗。 禁忌证和注意事项 类 医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗 的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、 既往个月内明显闭合性头面部创伤、未 控制的高血压或既往个月内缺血性卒中 颅内出血危险很高的病人（ ）必须采用而不是纤溶治疗。 三住院治疗 住院地点： 类： 病人必须住在安静和舒适的病房里 ，该病房必须能行和脉氧仪的连续监测， 并且很方便行血流动力学监测和除颤. 评价病人的药物治疗方案，确保使用了足够剂 量的阿司匹林和受体阻滞剂来控制心率，并评 估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心绞痛 、高血压或心力衰竭。 通过监测动脉氧饱和度（）来评估病 人是否需要持续吸氧。 由有重症监护资格的人员负责护理，根据病人 的特殊需要和工作人员的能力，以及人员安排的 统筹考虑来安排工作人员。 按照根据实践指南制定的方案组织实施对住在 加强监护病房的病人的医疗活动。 在能最佳检测段抬高、电轴移位、 传导障碍和节律失常的部位安放心电图监 测导联。 早期一般措施 活动强度 类 无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重 心律失常的病人不应卧床休息 超过小时. 饮食 类 病人要减少脂肪和胆固醇的 摄入量，饱和脂肪酸占总热量，胆 固醇摄入量天，而增加 脂肪酸的摄入量，热量摄入要与能量需 要平衡。 患糖尿病的病人必须平衡各 组食物，热量摄入合适。 有高血压或心力衰竭的病人 必须限制摄入钠。 医院中的病人教育 类 住院早期就要给病人提供咨询，让病人最 大程度依从后循证治疗措施（ 即依从药物治疗、运动处方和戒烟）。 镇痛药抗焦虑药 类 病人可采用抗焦虑药来缓解 短期焦虑或与所致住院相关的 行为改变。 可以常规评估病人的焦虑水平，并给予 行为干预和转诊咨询。 住院早期的危险分层 危险分层是一个连续过程，需要采用住院期间获 得的数据不断更新最初的评估。再灌注失败的指 征可确定哪些病人必须行血管造影检查。同样， 符合机械性并发（如突发心力衰竭或出现新杂音 ）预示病人危险性增加建议转院：提示需要 迅速介入治疗。对于没有行直接再灌注治疗的病 人，临床状态的改变（如发生休克）可能预示临 床状态恶化，并表明病人需要行冠状动脉造影检 查。 药物治疗评估 受体阻滞剂 类 在最初小时内接受受体阻滞 剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在 恢复期早期继续接受该类药物治疗。 在后最初小时内没有接受受 体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人， 必须在恢复期早期开始使用该类药物 治疗. 在后最初小时内有早期 使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合 使用受体阻滞剂治疗。 硝酸甘油 类 可以在后最初小时内使 用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充 血性心力衰竭或高血压。并不应妨碍其他公 认能降低死亡率的干预措施如受体阻滞剂 或抑制剂的治疗。 静脉滴注、口服硝酸酯，如果其使用不妨碍 受体阻滞剂或抑制剂的治疗，则在 后最初小时后继续使用对治疗复发性心 绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处。 已经接受治疗剂量抑制剂治疗，左室射 血分数0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的 后病人，如果没有明显肾功能不全，肌酐 必须2.5mg/dl（男性）或2.0mg/dl（女性）或 高血钾（钾必须5.0mmol/L），则应该接受长 期醛固酮阻断(螺内酯)治疗。 抗血小板治疗 类 在第一天必须给予阿司匹林 ，此后，如果没有禁 忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量 为75-162mg 。 由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿 司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗 （首选氯吡格雷）。 计划行并正在服用氯吡格雷的 病人，如果有可能，应停用该药至少天 ，最好为天，除非紧急血运重建的益处 超过出血的危险。 接受了诊断性心脏导管和计划行 的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在 裸支架置入后，继续服药至少个月，在 药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个 月（置入西罗莫司支架者个月，置入紫 杉醇支架者个月），出血危险不高的病 人应继续服药个月。 抗凝治疗 类 全身血栓栓塞危险高的后病 人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往 栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克） 低分子量肝素治疗： 剂量：35005000u皮下注射，4-6小时可重 复一次。此后，12小时一次。 吸氧 类 动脉氧饱和度低（） 或明显肺充血的病人，必须给 予持续吸氧至最初小时后。 梗死范围评估 梗死范围测量是病人全面治疗 的一个重要部分。有种主要方法可评估 心梗范围大小。 心电图技术 类 所有病人都必须在入院后 小时和出院时进行随访检查，以 评估再灌注是否成功和或梗死范围（可 根据是否存在新的波来部分确定）。 心肌生物学标志物法 最为公认的定量梗死范围的方法是肌酐激 酶和肌酐激酶同工酶连续测定法。 放射性核素成像检查 最全面评估的放射性核素成像 检查是司他比锝法。 （本院目前不能做可以送检） 磁共振成像检查 磁共振成像检查测量梗死范围是一种很有 前景的新技术，该技术可以提高空间分辨 率，从而可以更准确评估心梗的透壁和环 形范围。 超声心动图检查 全心功能或左心局部功能的检查可评估 和缺血对心脏功能的影响。 血流动力学紊乱 血流动力学评估 怀疑有机械性并发症（即 室间隔破裂、乳头肌破裂或游离壁破裂 伴心包填塞）必须：超声心动图检查。 低血压 没有容量超负荷临床证据的病人，必须 采用静脉输注方式迅速补充容量负荷. 必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导 异常。 3补充血容量后低血压不缓解的病人必须给 予升压支持。 4必须采用超声心动图检查来评估机械性并 发症。 低输出状态 1、使用超声心动图检查来评估左室功能和存 在机械性并发症的可能性。 低输出量状态的治疗建议包括： 正性肌力药物支持。 转南京： 主动脉内反搏；、手 术矫正机械性并发症。 肺充血 类 吸氧，使。 必须使用硫酸吗啡。 除非收缩压低于 或低于基线 值达 以上，肺充血病人都要使用 抑制剂治疗，以小剂量短效抑制剂 开始（如卡托普利），逐 渐增加剂量。 除非收缩压低于 或低于 基线值达 以上，肺充血病人 都要使用硝酸酯治疗。 肺充血病人，必须使用利尿剂治疗（小 剂量或中等剂量 速尿等）。 6、没有扩容治疗的病人慎用利尿剂治疗。 7必须在出院前开始使用受体阻滞剂进行预防 。对于住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始 小剂量受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂 量。 8对于已经接受治疗剂量抑制剂治疗，左 室射血分数0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的 后病人，如果没有明显肾功能不全 肌酐必须2.5（男性）或2.0 （女性） 或高血钾（钾必须5.0 ），则应给予长期醛固酮阻断治疗。 心源性休克 类 病人在药物治疗不能迅速逆 转心源性休克时，建议行主动脉内气囊反 搏。 有心源性休克的病人建议行 动脉内血压监测。 注：由于本院不能做以上两项检查， 故必须与患者家属交代清楚。* 解释 对于年龄小于岁，有段抬高或 左束支传导阻滞，在心梗后小时内发 生休克建议转院：适合血运重建（ 或）。 发生了心源性休克，不适合（或患者及 其家属不同意）进一步行有创性治疗并且 没有纤溶治疗禁忌证的病人， 应该行纤溶治疗。 必须采用超声心动图检查来评估机械性 并发症。 后心律失常 室性心律失常 室颤 类 当发生室颤（）或无脉室性心动过 速时，必须使用非同步电击治疗，第一次 单相电击的能量为200 ，如果不成功，则 行第二次200300电击，此后，如有必 要，则行第三次360 电击。 *注：本院没有，必须与本人家属交代清楚 类 初次室颤发作一旦获得成功治疗，则应纠 正电解质和酸碱的紊乱（钾4.0 和镁2.0），以防止室颤复 发。 后复发胸痛 心包炎 类 建议采用阿司匹林治疗后的 心包炎，可能需要的治疗为剂量 ，口服，每小时次。 如果发生心包渗出或出现心包渗出增加 ，则必须立即停止抗凝治疗。 类 对于后发生的阿司匹林不能 充分控制的心包炎，可以采用下述种或 多种治疗： 秋水仙碱0.6，每12小时口服次。 对乙酰氨基酚500 ，每6小时口服 次。 类 可考虑用非类固醇类抗炎药来缓解疼痛 ，但是，这些药物不应长期使用，因为这 些药物对血小板功能有持续影响，有增加 心肌瘢痕变薄和扩大梗死范围的危险。 皮质类固醇只能作为阿司匹林或非类固 醇类抗炎药物治疗无效的心包炎病人的最 后一种治疗手段。建议：使用甲强龙 类 不能使用布洛芬来缓解疼痛，因为该药阻断阿 司匹林的抗血小板作用，并可引起心肌瘢痕变薄 和梗死范围扩大。 复发性缺血梗死 类 在最初再灌注治疗后复发缺血型胸 部不适的病人，必须升级硝酸酯和受体阻滞剂 的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻缺血。如 果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗 。 复发缺血型胸部不适并有血流动力学不 稳定表现、左心功能差或有大面积心梗危 险的病人，除了升级药物（硝酸甘油加量 ）治疗之外建议转院：应行血运重建 （适合血运重建的复发缺血型胸部不适的 病人必须行冠脉造影，根据冠状动脉解剖 情况行或）。 类 复发段抬高（5天）和缺血型胸部不适（理 想情况下，从复发不适症状开始在分钟以内 ）可以（再次）给予纤溶治疗。 恢复期、出院和心梗后治疗 1、出院后必须建议：去南京冠状动脉造影，来确 定是否需要血运重建。 2、超声心动图检查来评估左心室功能，尤其是血 流动力学不稳定者。 3、下壁、临床情况不稳定和临床怀疑 右心室梗死的病人必须行超声心动图检查评估及 排除可疑并发症，包括急性二尖瓣反流、心源性 休克、梗死范围扩大、室间隔破裂、心内血栓和 心包渗出。 左心室功能 所有病人都要测定左室射血分数。 类 在恢复期间自发心肌缺血或最低程 度劳力就可激发心肌缺血发作的病人，必须（转 南京）行冠脉造影检查。 在后无创性检查中发现中危或高危 表现的病人，必须（转南京）行冠脉造影检查。 出现机械性并发症（如急性二尖瓣 反流、室间隔破裂、假性动脉瘤或左心室室壁瘤 ）的病人，如果在确切治疗这些并发症之前病情 足够稳定，则应（转南京）行冠脉造影检查。 在急性发病期间发生了心力衰竭的 生存者，必须（转南京）行冠脉造影检查。 二级预防 类 急性期后生存的病人必须制定二级 预防治疗计划。 降脂治疗 类 在康复出院时，即要开始低饱和脂 肪和胆固醇的饮食治疗（饱和脂肪占总热量的 以下和胆固醇低于天）。鼓励增 加以下食物摄入量：脂肪酸、水果、蔬菜 、可溶性纤维和粗粮。热量摄入必须与能量消耗 相平衡，以达到并保持健康体重。 必须获得病人过去病历中的血脂检查结 果，如果没有这方面记录，则要在入院 小时内最好在病人空腹后检测血脂。 后的目标低密度脂蛋白胆固 醇水平必须显著低于正常值。 低密度脂蛋白胆固醇增高时，必须在出 院时给予处方用药，首选他汀类药物。 4胆固醇水平不高时，必须强调非药物治疗 （例如运动、减轻体重和戒烟），以增加 高密度脂蛋白胆固醇。 体重处理 类：建议测量腰围及体重 1、腰围中国人男：85cm，女80cm。 2、体重：男（身高-100cm）115%（kg） 女（身高-100cm）95%（kg） iii.戒烟 包括被动吸烟 抗血小板治疗 类 康复中病人必须无限期口服阿司匹林治疗 ，每天剂量 。 存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷（口服75， 次天）或潘生丁、丹参制剂。 类 不能使用布洛芬。*解释 抑制肾素血管紧张素醛固酮系统 类 所有后病人，如果没有使用 抑制剂的禁忌证，则在出院时都要处方使用这类 药物。 已经接受治疗剂量抑制剂治疗，左室射 血分数0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的 后病人，如果无明显肾功能不全或高血钾 （钾必须5.0 l）则应给予长期醛固酮 阻断（螺内酯）治疗。 不能耐受抑制剂并且有心力衰竭 的临床症状或左室射血分数0.40的 病人，必须在出院时处方使用 。缬沙坦和替米沙坦已经证实对该适应证 有确切疗效。 受体阻滞剂 类 除了有禁忌证的病人之外，所有 病人都要接受受体阻滞剂治疗。如果 在事件发生后没有立即开始治疗，则必须 立即开始治疗，并且给予无限期持续治疗 。 有中度或重度左心功能衰竭的病人必须 小剂量开始逐渐增加。 血压控制 类 必须使用药物治疗高血压，将目标水平维持在 140/90mmHg以下，在有糖尿病或慢性肾脏疾病 的病人中维持在130/80mmHg以下。 所有血压120/80mmHg的病人都要开始进行 生活方式调整（体重控制，饮食改变，体育活动 和限制钠摄入）。 类 不应采用短效的钙通道阻滞剂来治疗高血压。 建议中、长效。 糖尿病治疗 类 必须有效治疗降血糖，建议使用胰岛素 ， 四段血糖小于8mmol/L 使。 华法林治疗 类 对于有下列抗凝治疗适应证而对阿司匹林过敏 的后病人，应行华法林治疗： 无支架置入（INR2.5-3.5）。 有支架置入并同时使用氯吡格雷 天（ INR2.0-3.0）。 在后没有支架置入而对阿司匹林过 敏的病人中，华法林（ INR2.0-3.0 ）是一种除 氯吡格雷之外的有用方法。 后持续存在或阵发性发生房颤的病 人，必须处方使用华法林（ INR2.0-3.0）。 后影像学检查观察到左心室有血栓 的病人，必须处方使用华法林至少个月，出血 危险没有升高的病人必须坚持无限期治疗。 没有支架置入并有抗凝治疗适应证的 后病人，必须处方使用单纯华法林（ INR2.5- 3.5 ）或华法林（ INR2.0-3.0）联合阿司匹林（ 75-162 ）。 体育活动 类 根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验 结果来指导处方），要鼓励所有恢复 中病人最