心脏外科瓣膜病幻灯课件

心脏瓣膜病 v心瓣膜疾病是一组重要的心血管疾病。近 年来，心瓣膜疾病的诊断与治疗取得了重 大进步。ACC和AHA于2006年8月发表 心瓣膜疾病治疗指南（2006年修订版） ，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗 的各个方面，反映了该领域的最新进展， 是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文 件。 心脏杂音 v心脏杂音的分类 1收缩期杂音：a全收缩期杂音 b收缩中期杂音（收缩射血期） c收缩早期杂音 d收缩中晚期杂音 2舒张期杂音：a舒张早期高调杂音 b舒张中期杂音 c收缩前期杂音 3连续性杂音 影响杂音的因素： v1Valsava法：大部分心脏杂音的强度和时长会减低，但 有两种例外：肥厚型心肌病（HCM）和二尖瓣脱垂 (MVP) v2呼吸：吸气增强右侧杂音，呼气时左侧杂音增强 v3运动：肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、主 动脉瓣返流、室间隔缺损杂音会更响亮 v4位置变化：站立时杂音常减弱，但HCM、MVP例外 ；快蹲时除HCM、MVP外，大部分杂音变响 v5室早或房颤：源于正常或狭窄的半月瓣的杂音在室早 后的一个心动周期或房颤的长间期会增强 v6药物因素：吸入亚硝酸戊酯后的最初较低血压状态中 ，MR、VSD、AR杂音减低，AS杂音较响 超声心动图检查 超声心动检查强适应症 1.舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩 期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、与喷射性 喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈 或背部的无症状患者。 2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、晕厥、血栓栓 塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心 脏病其它临床表现的心脏杂音患者。 3.3级收缩中期心脏杂音的无症状患者。 超声心动检查的目的： 确定原发性损害的原因和程度，确定血 流动力学状态，明确合并存在的疾病， 发现继发性损害，评估心腔的大小和功 能，建立将来用来比较的参考点，再次 评估介入干预后的患者特殊心瓣膜损害 特殊类型瓣膜病 二尖瓣狭窄： 轻度 中度 重度 平均梯度（mmHg） 10 肺动脉收缩压（mmHg） 50 瓣口面积（cm2） 1.5 1.01.5 50mmHg或运动时60mmHg）、没有 左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。 二尖瓣狭窄外科手术的强适应症 1.有症状（NYHA功能分级III-IV级）的中度、重度二尖瓣狭 窄患者，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施 行修复术）：没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力； 尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度二尖瓣 返流，禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术；有一定手术风 险的患者，瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。 2.中、重度二尖瓣返流的有症状中、重度二尖瓣狭窄*的患 者，应当施行二尖瓣置换手术，除非进行外科手术时可以 施行瓣膜修复术。 二尖瓣返流 轻度 中度 重度 多普勒静脉宽度 0.69 返流分数（%） 59 返流瓣口面积（cm2） 49 经胸超声心动图检查的适应症 1. 怀疑二尖瓣返流的患者，评估左心室大小和功能、右心室 和左心房面积、肺动脉压和二尖瓣返流的严重程度。 2. 为了解二尖瓣返流的具体状况。 3. 没有症状的中、重度二尖瓣返流患者，有指征每半年1次 或每年1次做经胸超声心动图检查，监测左心室功能（通 过射血分数和舒张末期内径）的情况。 4. 二尖瓣返流患者症状或体征改变时，评估二尖瓣瓣环情况 和左心室功能。 5. 二尖瓣置换术后或二尖瓣修复术后，评估左心室大小和功 能、二尖瓣血流动力学。 经食道超声心动图检查的适应症 1.评估瓣膜修复术可行性和指导修复术的患 者，建立一个评估严重二尖瓣狭窄的解剖 基础。 2.经胸超声心动图检查不能提供二尖瓣返流 严重程度、二尖瓣返流的基本情况和（或 ）左心室功能状态诊断性信息的患者。 心导管检查的适应症 1.无创检查不能确定二尖瓣返流严重程度、左心室 功能或判断是否需要外科治疗时，有指征做左心 室造影和血流动力学测定。 2.无创评估显示肺动脉高压与严重二尖瓣返流成都 不成比例时，有指征行血流动力学检查。 3.对于判定严重二尖瓣返流程度，临床表现与无创 结果不符时，有指征行左心室造影和血流动力学 测定。 4.冠状动脉疾病高危患者，施行二尖瓣修复术或二 尖瓣替换术前，有指征行冠状动脉造影术 二尖瓣手术的强适应症 1. 有症状的急性严重二尖瓣返流患者。 2. 慢性严重二尖瓣返流*和心功能NYHA分级II、III或IV级、 没有严重的左心室功能不全的患者（严重左心室功能不全 定义为射血分数55mm 的患者。 3. 没有症状的慢性严重二尖瓣返流*、轻、中度左心室功能 不全、射血分数0.300.60和（或）收缩期末期内径 40mm的患者。 4. 需要外科手术的大多数严重慢性二尖瓣返流*患者，建议 进行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术，患者应当到有二 尖瓣修复经验的外科中心手术。 二尖瓣脱垂 无症状患者的评估与处理 对没有症状而有二尖瓣脱垂体征的患者， 有指征做超声心动图检查，诊断二尖瓣脱 垂，评估二尖瓣返流、瓣叶形态和左心室 代偿 二尖瓣脱垂 有症状患者的评估与处理 1. 有过短暂脑缺血发作的二尖瓣脱垂有症状患者，建议阿斯 匹林治疗（75325mg/日）。 2. 二尖瓣脱垂伴心房颤动的患者，建议华法林治疗用于年龄 65岁的患者或高血压、二尖瓣返流杂音或有心力衰竭病 史的患者。 3. 二尖瓣脱垂伴心房颤动、年龄4.0 平均梯度(mmHg) 40 瓣口面积(cm2) 1.5 1.01.5 0.6 返流分数（%） 59 返流瓣口面积（cm2） 49 诊断与最初评估的强适应症 1. 超声心动图检查应当用于证实有否急性或慢性主动脉瓣返 流及其严重程度。 2. 超声心动图检查应当用于证实诊断与评估慢性主动脉瓣返 流（包括瓣膜形态和主动脉根部大小及形态）的原因，应 当用于评估左心室肥厚、大小（即容积）和收缩功能。 3. 超声心动图检查应当用于主动脉根部扩大的患者，评估返 流和主动脉扩大的严重程度。 4. 超声心动图检查应当用于无症状严重主动脉瓣返流患者定 期再次评估左心室大小和功能。 5. 核素血管显像或磁共振成像应当用于主动脉瓣返流患者初 次和序列评估静息状态下左心室容积和功能以及超声心动 图检查异常者。 6. 超声心动图检查应当用于新发症状或症状变化患者再次评 估轻度、中度或严重主动脉瓣返流。 药物治疗的强适应症 严重主动脉瓣返流患者伴有症状或左心室 功能不全，由于心脏或非心脏因素不主张 施行外科手术治疗时，有指征长期应用血 管扩张剂治疗。 心导管检查适应症的强适应症 1.动脉瓣返流患者，在无创性检查不能做出 结论或与临床表现不吻合时，有指征行主 动脉根部血管造影和测量左心室压力等心 导管检查，评估返流严重程度、左心室功 能或主动脉根部大小。 2.有冠状动脉疾病危险的患者，在主动脉瓣 置换术前有冠状动脉造影术指征 主动脉瓣置换术或主动脉修复的强适应症 1.无论左心室收缩功能状况如何，有症状严 重主动脉瓣返流患者。 2.慢性严重主动脉瓣返流和静息左心室收缩 功能不全（射血分数0.50）的无症 状患者。 3.慢性严重主动脉瓣返流患者做外科冠状动 脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术时。 人工心脏瓣膜患者的处理 抗血栓治疗 1.凡主动脉瓣以机械瓣和美敦力Hall瓣置换的患者，如 无危险因素，应口服华法林，使INR达2.03.0，若 有危险因素，应口服华法林，使INR达2.53.5。 2.凡主动脉瓣以Starr-Edwards瓣或其它机械瓣（除美 敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素，应口 服华法林，使INR达2.53.5。 3.二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使 INR达2.53.5。 4.主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者 ，应每日口服阿斯匹林75100mg。 抗血栓治疗 5.有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者，应口服 华法林，使INR达2.03.0。 6.有危险因素的二尖瓣生物瓣置换术患者，应口服华 法林，使INR达2.53.5。 7.二尖瓣或主动脉瓣置换术后不能耐受华法林治疗的 患者，应口服阿斯匹林75325mg/日。 8.另外所有置换心脏机械瓣和生物瓣的有危险因素患 者，建议除治疗量华法林外，口服阿斯匹林 75100mg/日。 人工心脏瓣膜患者的处理 因非心脏外科手术、有创操作或牙科手术需要中断 法华林治疗的机械瓣患者的过渡治疗 1.血栓风险低的患者指无危险因素的主动脉瓣机械瓣 置换术者。建议术前4872h停用华法林（使 INR1.5），术后24h内从新开始使用。通常不需使 用肝素。 2.有血栓高危因素的患者指有危险因素的二尖瓣或主 动脉瓣机械瓣置换术的患者，应当在INR2.0后开始 静脉使用普通肝素（典型的是在术前48h），在术前 46h停用，术后出血情况稳定后尽早恢复使用，直 至INR恢复到华法林治疗水平。 人工心脏瓣膜的血栓形成 1.拟诊人工瓣膜血栓形成的患者，建议使用经 胸超声心动图检查和多普勒超声心动图检查 ，评估血流动力学严重程度。 2.拟诊瓣膜血栓形成的患者，建议使用经食道 超声心动图检查和（或）X线透视检查，评 估瓣膜活动度和血栓负荷。 有并发症患者的随访 瓣膜手术后左心室收缩功能不全的患者，应 当接受收缩性心力衰竭正规的内科治疗。即 使左心室功能有所改善，也应当继续内科治 疗。 心脏瓣膜病患者的冠状动脉疾病评估与治疗 冠状动脉疾病的诊断 1.有胸痛发作的其它缺血的客观证据，左心室收缩功能降低， 冠状动脉疾病病史或冠状动脉疾病危险因素（包括年龄）的 患者，接受瓣膜手术（包括感染性心内膜炎）或二尖瓣球囊 成形术之前