胸痛中心社区宣教（急性冠脉综合征）课件

冠心病 之 急性冠脉综合征 XX医院 心内科 2017年X月X日 20022014年我国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势 中国心血管病报告2015 什么是 急性冠脉综合征 p冠状动脉血管在 动脉粥样硬化病变 基础上并 发粥样斑块内出血、斑块破裂，继发血栓形成 的一组临床综合征。 临床分型临床分型 p不稳定型心绞痛 p急性非ST段抬高型心肌梗死 p急性ST段抬高型心肌梗死 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 ACSACS的病理基础的病理基础 稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱的斑块的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓（白色血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段压低和/ 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心 绞痛 (UA) ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI) 纤维帽 中层 病因与发病机制 临床表现 l典型表现为： 发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨 感或压迫感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩 部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴 有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥 。 l症状持续1020分钟，含硝酸甘油不能完全 缓解时常提示 急性心肌梗死。 主要症状 疼痛、压迫、发闷、紧缩 、烧灼感，但不尖锐 大汗 不象针刺或刀割样痛，偶 伴濒死感 发作时病人常不自觉地停 止原来的活动 主要部位 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前 区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂 内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌 部。 12 危险因素危险因素 可以改变的 v吸烟 v血脂异常 v高血压 v糖尿病 v肥胖 v紧张 v缺乏锻炼 v饮食 v病毒感染 性不能改变的 遗传因素 性别男性比女性 较易患冠心病 年龄： 老年人易患 胰岛素抵抗者易患 p 用力、劳累 p 情绪激动 p 饱餐 p 寒冷刺激 p 休克 常见诱因 急性心肌梗死急性心肌梗死 l心肌缺血性坏死 l在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供 急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地 急性缺血导致心肌坏死。 l临床上常表现为持续性胸骨后剧烈疼痛或憋闷 、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增 高及心电图动态演变。 l临床分型：STEMI 及NSTEMI 临床特点临床特点 先兆 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸 、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 临床表现临床表现 症状 体征 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭 疼痛疼痛 l为 最早出现的最突出 的症状 l可向上腹部放射急腹症 l可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病 l少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性 心力衰竭。 以室性心律失常最多，如频发 、多源、成对、短阵室速或RonT现 象常为心室颤动的先兆。室颤是急 性心肌梗死早期，特别是入院前主 要的死因。前壁心肌梗死易发生室 性心律失常，下壁心肌梗死易发生 房室传导阻滞及窦性心动过缓。 IIIIII 房室传导阻滞、室性逸搏心律房室传导阻滞、室性逸搏心律 房室分离 成对室性早搏成对室性早搏 l室性早搏 AMIAMI合并室性心动过速合并室性心动过速 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 l室性心律失常 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动 危重表现危重表现 如疼痛缓解而收缩压仍低于 80mmHg，且病人表现为烦躁不安、 面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、 大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至 晕厥者则为休克表现。 病情危重的可能原因 主要为急性左心衰竭【泵衰竭】，为心肌梗死 后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状， 重者可发生肺水肿 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表 现，伴血压下降。 实验室及其他检查 心电图 特征性改变 ST段抬高性AMI的定位诊断 、 aVF 下壁 、aVL 高侧壁 前 间 壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 局 限 前 壁 广泛前壁 正 后 壁 胸痛发作时心电图胸痛发作时心电图STST段压低段压低 V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV 胸痛发作时心电图胸痛发作时心电图STST段抬高段抬高 V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高 超声心动图 实验室检查 血液检查： 血常规、凝血、D二聚体、肾电心肌酶 肌钙蛋白I+N-pro-BNP 免疫常规 血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或 34h 1124h 710d 心肌梗死诊断 n典型临床表现： 缺血性胸 痛 n特征性心电图 n心肌酶/坏死性标记物的动 态变化 l急性主动脉夹层 l急性肺动脉栓塞 l心绞痛 l急性心包炎 l急腹症 心肌梗死鉴别诊断 n乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 n心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂 n心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 n心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 n栓塞：室壁瘤附壁血栓 系统性栓塞 下肢深 静脉血栓甚至急性肺栓塞 心肌梗死并发症 治疗一：基本治疗 n监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 家属留陪 n解除疼痛:吗啡；硝酸甘油 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 n控制心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 首选药物治疗，必要时电除颤 缓慢性心律失常: 静脉药物治疗 必要时临时心脏起搏治疗 抗休克治疗 扩容：适当加大补液 合并急性右心室心肌梗死 血管活性药： 应用升压药：多巴胺、阿拉明、多巴 酚丁胺。 纠正酸中毒，补补液 无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急 诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊CABG 规范药物治疗 n1.双联抗血小板聚集，首剂负荷 n阿司匹林 n氯吡格雷 / 替格瑞洛 n2.抗凝：低分子肝素 / 磺达肝葵 n3.调脂稳定斑块 n他汀类 n4.受体阻滞剂 n5.ACEI / ARB n6.扩冠脉：硝酸酯类 / 钙离子拮抗剂 治疗二 ：心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救 受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 争分夺秒，越早越好！ 罪犯血管 再灌注的方法： 1.急诊冠脉造影+PCI术 在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（CAG ）： 尽早明确诊断，评估病情及风险； 尽快行 PCI术开通罪犯血管（90%以上） 2.溶栓治疗 (thrombolysis therapy)： 成功率50%-60% 仅适用于 心电图ST抬高的急性心肌梗死 （一）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒 危心肌血供为治疗目的 1.急诊PCI术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形术（ PTCA）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉血 栓抽吸术 2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（IABP ）联合急诊PCI术治疗 急诊冠脉造影术 时间1520min n是诊断冠心病的一种常用、有效的方法 ，作为一种安全可靠的有创诊断技术， 它被称为诊断冠心病的“金标准”。 n可详细了解冠脉解剖与病变，以便于决 定下一步血运重建术的策略： nPTCA + STENT 术 n外科 CABG 术 急诊PCI 术 n1.可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达 90%以上，远高于静脉溶栓治疗（约 50%60%）； n2.PCI治疗时间窗宽于溶栓 n3.出血并发症低，尤其明显降低脑出血 并发症 （二）紧急静脉溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽 早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心 肌缺血治疗。 溶栓治疗时间窗口 起