高血压合并糖尿病患者心肾双保护的优选降压药课件

ACEIACEI高血压合并高血压合并糖尿病患者糖尿病患者 心、肾双保护的优选降压药心、肾双保护的优选降压药 MON-SL-0011-1109-1110 1 要要 点点 n n 糖尿病合并高血压的血压管理糖尿病合并高血压的血压管理 n n ACEIACEI为糖尿病患者带来确切的心血管保护为糖尿病患者带来确切的心血管保护 n n ACEI ACEI 降低蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展降低蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展 n n 福辛普利（蒙诺福辛普利（蒙诺）是心、肾双保护的）是心、肾双保护的ACEIACEI MON-SL-0011-1109-1110 2 糖尿病合并高血压的血压管理糖尿病合并高血压的血压管理 MON-SL-0011-1109-1110 3 最新最新20072007年欧洲高血压指南：年欧洲高血压指南： 心血管危险分层心血管危险分层 SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征 血压（血压（mmHgmmHg） 其他危险因子 OD或疾病 正常正常 SBP 120SBP 120 129129 或或 DBP 80DBP 80 8484 正常高值正常高值 SBP 130SBP 130 139139 或或 DBP 85DBP 85 8989 1 1 级高血压级高血压 SBP 140SBP 140 159159 或或 DBP 90DBP 90 9999 2 级高血压 SBP 160179 或或 DBP 100109 3 级高血压 SBP180 或或 DBP110 无其他危险因子平均危险平均危险 危险 轻度增高 危险 中度增高 危险 高度增高 1-2个危险因子 危险 轻度增高 危险 轻度增高 危险 中度增高 危险 中度增高 危险 极高度增高 3个危险因子、 MS、OD、糖尿病 危险 中度增高 危险 高度增高 危险 高度增高 危险 高度增高 危险 极高度增高 确诊的心血管 或肾脏疾病 危险 极高度增高 危险 极高度增高 危险 极高度增高 危险 极高度增高 危险 极高度增高 合并高血压的糖尿病患者属于高危合并高血压的糖尿病患者属于高危/ /极高危患者极高危患者 MON-SL-0011-1109-1110 4 最新最新20072007年欧洲高血压指南建议年欧洲高血压指南建议 n n 降压治疗目的：降压治疗目的：降压达标以期最大限度降低心血管发病和降压达标以期最大限度降低心血管发病和 死亡的总危险死亡的总危险 n n 糖尿病合并高血压患者属于高危糖尿病合并高血压患者属于高危/ /极高危人群，其降压治极高危人群，其降压治 疗原则疗原则: : n n 严格降压：目标血压值应严格降压：目标血压值应4040岁，并伴有其他心血管风险因素（高血压岁，并伴有其他心血管风险因素（高血压 、家族史、血、家族史、血 脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）的患者脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）的患者: : ACEIACEI、阿司匹林和他阿司匹林和他 汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平B B） AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2008; 31(suppl 1):S12-54 MON-SL-0011-1109-1110 17 2007 ESC/EASD 2007 ESC/EASD 指南指南 糖尿病患者的心血管疾病的治疗糖尿病患者的心血管疾病的治疗 额外添加ACEI到其他治疗药物中可降低糖尿病合 并心血管疾病患者的心血管事件风险 A guideline on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular disease: executive summary. European heart journal.2007; 28(1):88-136 冠状动脉疾病 MON-SL-0011-1109-1110 18 ACEIACEI防治防治糖尿病患者糖尿病患者心血管疾病心血管疾病 的机制探讨的机制探讨 MON-SL-0011-1109-1110 19 Atherosclerosis Thrombosis Plaque rupture 胰岛素抵抗 骨骼肌 胰岛素抵抗 肝脏 胰岛素抵抗 内皮 高血糖 胰岛素抵抗/ 炎症 脂肪 年龄 吸烟 LDL 高血压 基因 HDL, VLDL 血糖 Adiponectin IL-6 TNFa FFA ROS AGEs （活性氧物质）（糖基化终末产物） NO 合成 黏附分子 血糖 高胰岛素血症 PAI-1 纤维蛋白素原 CRP 胰岛素抵抗胰岛素抵抗是是2 2型糖尿病并发冠心病的型糖尿病并发冠心病的 主要发病机制主要发病机制 Modified from Caballero AE. Current Diabetes Reports 2004; 4: 237- 246 MON-SL-0011-1109-1110 20 调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统的机制 改善胰岛素抵抗 ACEI 血液动力学效应 Ang水平、缓激肽 骨骼肌和/或胰岛B细胞的灌注 胰岛素敏感性 保护 -细胞功能 非血液动力学效应 缓激肽 胰岛素信号 葡萄糖载体易位 NO 血管阻力 胰岛素刺激的葡 萄糖氧化和转化 脂联素、瘦素 胰岛素敏感性 脂肪细胞分化、生成 Jandeleit-Dahm KAM et al. J Hypertens. 2005;23:463-73. MON-SL-0011-1109-1110 21 ACEIACEI抗动脉粥样硬化的机制抗动脉粥样硬化的机制 Brown et al., Circulation. 1998;97:1411-1420. PAI =纤溶酶原激活物抑制剂 t-PA =组织纤溶酶原活化因子 血管紧张素 II 缓激肽 血管紧张素原激肽原 无活性的肽 血管紧张素 I ACE 肾素 + + t-PA 内皮 PAI-1 纤溶酶原纤维蛋白溶酶 + 纤维蛋白溶解 ACEI MON-SL-0011-1109-1110 22 ACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT (1-7) 受体 ACE ACE 血管紧张素原 肾素 血管紧张素 I Ang II AT1受体 AT2受体AT3受体AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 ACE-I 抑 制 抑 制 阻 断 ARB MON-SL-0011-1109-1110 23 ACEI ACEI 降低蛋白尿，延缓糖尿降低蛋白尿，延缓糖尿 病肾病进展病肾病进展 MON-SL-0011-1109-1110 24 63.9%63.9%的中国糖尿病人群伴的中国糖尿病人群伴CKDCKD Journal of Diabetes and Its Complications 22 (2008) 96103 n =1009 MON-SL-0011-1109-1110 25 26 ACEI肾脏事件链保护证据充分确切 MON-SL-0011-1109-1110 26 BENEDICT研究： ACEI可预防2型糖尿病患者微量白蛋白尿的 发生 0 6 12 18 24 32 36 42 48 0 6 12 18 24 32 36 42 48 时间（月）时间（月） 2020 1515 1010 5 5 0 0 微量白蛋白尿的累计发生率（微量白蛋白尿的累计发生率（%） 评估的加速因子评估的加速因子 0.440.44；P50mg/24hUAE50mg/24h组，福辛普利（蒙诺）将事件的风险从组，福辛普利（蒙诺）将事件的风险从13%13%下降至下降至5.2%5.2%，相对风险下降，相对风险下降60%60% MON-SL-0011-1109-1110 35 Roberto Fogari, Paola Preti, Annalisa Zoppi,et al. AJH 2002; 15:10421049 100 90 80 70 60 50 40 30 20 蛋白尿（mg/24h） * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 0 3 6 12 18 24 30 36 42 48 时间（月） 与基线比较： * P0.05;*P0.01;*P0.001 氨氯地平 福辛普利 联合 FOGARI FOGARI 研究：福辛普利（蒙诺研究：福辛普利（蒙诺 ）减少）减少2 2型糖尿病型糖尿病 患者的微量蛋白尿排泄患者的微量蛋白尿排泄 一项多中心、开放、随机、前瞻性、平行试验，试验纳入453名伴2型糖尿病和微 量白蛋白尿的高血压患者，随机分组接受氨氯地平（5-15mg/天）、福辛普利（10 -30mg/天）或氨氯地平+福辛普利（5/10-15/30mg/天）治疗。 MON-SL-0011-1109-1110 36 福辛普利（蒙诺福辛普利（蒙诺 ）对中国）对中国2 2型糖尿病患者效果同样显著型糖尿病患者效果同样显著 一项单中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，试验纳入38名伴中度肾功能不全的2型糖尿 病中国患者，随机分组接受福辛普利20mg/天，或安慰剂治疗。比较两组的24小时尿蛋白 排泄率和肌酐清除率 Tong PC, et al. Diabetes Obes Metab. 2006 May;8(3):342-7. -24.2% 11.6% -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 UAE变化率 与基线比较的变化率（%） p=0.003 福辛普利 安慰剂 -0.07 -0.24 -0.3 -0.25 -0.2 -0.15 -0.1 -0.05 0 内生肌酐清除率变化率 与基线比较的变化（ml/min/周） p=0.026 MON-SL-0011-1109-1110 37 最新中国最新中国ACEIACEI专家共识推荐：福辛普利（蒙诺专家共识推荐：福辛普利（蒙诺 ） 是真正肝肾双通道代偿排泄的是真正肝肾双通道代偿排泄的ACEIACEI Hui KK, et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49(4):457-67. Singhvi SM, et al. Br J Clin Pharmacol. 1988;25(1): 9-15. 通过肝脏和肾脏清除的药物的百分比（%） MON-SL-0011-1109-1110 38 最新中国最新中国ACEIACEI专家共识推荐：专家共识推荐： 蒙诺蒙诺 2424小时平稳降压，真正一天一次的小时平稳降压，真正一天一次的ACEIACEI n2005年中国高血压防治指南指出：24小时平稳降压可以防止夜间较低血压到 清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志2007年2月35卷2期：P97106. Zannad F, et al. Am J Hypertens. 1996;9(7):633-43. 中国高血压防治指南修订委员会。高血压杂志。2005。13（增刊）：2-41. 80 - 70 - 60 - 50 - 40 - 30 - 64% 56% 51%51% 40% 35% 谷峰比T/P(%) 膦酸基类ACEI 中国ACEI专家共 识推荐1次/1天 羧基类ACEI 福辛普利（蒙诺） 雷米普利 西拉普