急性心衰合并心房颤动的治疗课件

急性心衰合并 心房颤动的治疗 阜外心血管病医院 朱俊 患者进入急诊室 n心率：150次/分 n有脉搏 n立即吸氧 n下一步？ 心律失常处理程序 （2005年心肺复苏指南） 不稳定：电复律 稳定：12导联心电图 快速房颤 快速房扑 急性心衰与房颤 n急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3， 14.6为阵发房颤 n在左室EF正常或基本正常的心衰患者中阵 发房颤比左室EF降低者更常见（21.3 vs 9.7%） n急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在Killip III或IV级者超过12小时后发生房颤者较多 房颤与心功能不全 n房室顺序消失，心室充盈减少 n快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流 n快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降 n快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正 常的心脏造成心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失 病生理机制血栓栓塞 n缺血性中风与体循环动脉栓 塞一般是由于左房（LA）血 栓栓塞造成的 n然而其发病原因有其复杂性 n房颤的患者发生中风，有25 由于本身的脑血管病、心 脏其他部位的血栓或是主动 脉近端的粥样硬化病变 n心衰是血栓形成的明确危险 因素 2005AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议 n处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转 复血流动力学不稳定房颤（节律控制） n持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增 加，在节律控制前必须进行抗凝治疗 控制室率 房颤时的室率控制 n标准： 休息时在6080次/分 中度活动后90115次/分 心衰时心室率的控制没有明确的标准，但120次/分以 上的心率肯定不利于心衰的恢复 n途径： 药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢 心室率、缓解症状和改善血流动力学 非药物：在急性心衰合并房颤时没有有效的非药物 措施 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 药物控制心室率 I类适应症： 急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂 ，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血 压和心衰患者中应慎用 在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使 用地高辛和胺碘酮控制心室率 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 药物控制心室率 IIa类适应症 其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于 控制房颤的心室率 IIb类适应症 房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑 使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘 酮 急性心衰时心室率的控制 n维拉帕米和地尔硫卓因可使心衰加重，造成III度 房室阻滞，应避免用于急性心衰 n胺碘酮和-阻滞剂已成功地用于房颤心室率的控 制和预防复发 n洋地黄可以用于急性心衰心室率的控制 2005急性心衰指南 急性心衰时心室率的控制 Delle Karth报道： 在APACHE III评分7030的重症患者中控制房颤的 心室率 地尔硫卓能使心室率下降较多，但30%出现低 血压而停药 胺碘酮与地尔硫卓控制心室率的效果相似，但 低血压发生明显少（5） 胺碘酮使用方法以负荷加维持为好：300mg负 荷后以45mg/小时维持24小时 -阻滞剂用于心衰时的室率控制？ n没有循证医学的材料，也没有明确的推荐 意见 n专家共识认为：只应用于能够耐受-阻滞剂 的患者 n一般急性心衰难以耐受。缺血性心衰？ 预防血栓栓塞 房颤血栓栓塞的危险分层 危险险因素相对对危险险性 既往中风风或TIA发发作病史2.5 糖尿病1.7 高血压压1.6 心力衰竭1.4 高龄龄(连续连续 ,每十年)1.4 合并心衰的房颤患者都是具有血栓栓塞 危险因素的患者！ 指南关于抗凝治疗的建议 I类推荐 n除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接 受抗凝治疗（A） n抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对 风险以及风险效益比值基础上进行（A） n如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁 忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR调整剂 量，以使INR值达到23。中风的高危因素包括：既往有 血栓栓塞的病史（中风、TIA或体循环栓塞）和风湿性二 尖瓣狭窄的房颤患者（A） 心房颤动高危患者抗凝治疗情况 欧洲心脏调查 阜外心血管病医院 急诊房颤患者横断面调查 （2007） N华华法林 （） 阿司匹林（ ） 未用任何 抗凝治疗疗 （） 瓣膜性房颤颤322160 (48.2）73 (22.6)89（27.6） 非瓣膜性房颤颤61243 (7.1)226 (36.9)343 (56.0) 既往有血栓栓塞史 7923 (29.1)34 (27.9)16 (20.3) 75岁岁以上有血栓 栓塞史 153（20）11（73.3）1（6.7） n预防房颤患者的血栓栓塞并发症必 须提到急诊处理的日程！ 心房颤动的转复 2005AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议 n处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转 复血流动力学不稳定房颤（节律控制） n持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增 加，在节律控制前必须进行抗凝治疗 血流动力学不稳定的房颤 n合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心绞痛 n有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 n急性心衰 n预激合并快速房颤 以上情况一般指新发生的房颤。永久性房颤一般不 包括在内 判断是否为新发生的房颤有时困难 药物转复房颤 药物给药途径适应症证据水平 证实有效的药 物 多非利特口服A 氟卡胺口服A 依布利特静脉A 普罗帕酮口服、静脉A 胺碘酮口服、静脉aA 疗效较差的药 物 普鲁卡因胺静脉bC 双异丙吡胺静脉bB 奎尼丁口服bB 不应使用的药物 地高辛口服、静脉A 索他洛尔口服、静脉A 发作7天内的房颤药物转复 药物转复 药物给药途径适应症证据水平 证实有效的药物 多非利特口服A 胺碘酮口服、静脉aA 依布利特静脉aA 疗效较差的药物 双异丙吡胺静脉bB 氟卡胺口服bB 普鲁卡因胺静脉bC 普罗帕酮口服、静脉bB 奎尼丁口服bB 不应使用的药物 索他洛尔口服、静脉A 地高辛口服、静脉C 发作7天以上的药物转复 急性心衰时的药物复律 n应避免使用I类抗心律失常药物，特别是EF下 降合并QRS增宽时 n多非利特是一种新型有希望的药物，有用于心 衰患者的报道，但还需要进一步评价 n阻滞剂可用于可耐受的患者。是否可用于急 性心衰目前存在争论 n胺碘酮是唯一在指南中推荐用于急性心衰的抗 心律失常药 急性心衰时药物转复的理念：安全性重于 疗效 急性心衰伴房颤时胺碘酮的应用 n与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复 、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效 较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常 作用少，故适用于多种临床情况。 n多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心 肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属 于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况 合并房颤时的首选药物 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008) 房颤转复方法的比较 药药物转转复电转电转 复 疗疗效稍差较较好 麻醉不需需要 栓塞并发发症相似相似 抗凝指征相同相同 在急性心衰时使用药物复律的疗效和安全性并不 具优势，出现副作用的可能性较大，应尽量使用 电复律 2006年房颤指南 直流电复律治疗建议 I类推荐 1.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤病人 ，快速心室率对于药物治疗没有适时的反应，推荐立即给 予R波同步直流电复律。(C) 2.合并预激综合症的房颤病人存在快速心动过速或者血液动 力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B) 3.无血液动力学不稳定，但病人不耐受出现的症状时，推荐 电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给予抗心律 失常药物后重复电复律治疗。(C) 房颤转复预防血栓栓塞 n病例对照研究证实，转复AF血栓栓塞的发生率约 为15；转复前3周和后4周给与抗凝（INR 2.0- 3.0）可使其危险性降低至1左右。 n经食道超声（TEE）对于判断LAA有无血栓的作 用并不十分可靠；TEE指导下的房颤转复前抗凝 治疗与常规治疗相比，没有显著优势。在急性心 衰时应用受到限制 n使用胺碘酮，即使目的是控制室率，也有转复的 可能。因此使用前必须考虑抗凝的必要性 2006年房颤指南 转复抗凝治疗建议（1） I类推荐 1.房颤发作48小时以上或时间不明，无论用什么方法复律， 推荐抗凝治疗在转复前至少3周、后4周(INR 23) 。(B) 2.房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律 的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注， 使APTT延长到对照值的1.52 倍。与择期转复一样，至 少口服抗凝剂4周(INR 23)。(C) 3.对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞 痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应 因抗凝延迟。(C) 转复抗凝治疗建议（2） II类推荐 1. 房颤发作48小时内，转复前后的抗凝需要是基于病人的血栓危险因素 来考虑的。(C) 2. 对于房颤转复前抗凝的选择，可使用经食道超声查看左房和左心耳是 否存在血栓。（B） 2a. 证实没有血栓，可肝素抗凝后立即转复（弹丸注射后持续静注， APTT为对照值1.5 2 倍，用维生素K拮抗剂使INR2）。同择期复 律，转复后应持续口服抗凝剂至少4周。(INR 2-3) (B) 2b. 证实存在血栓，在复律前要口服抗凝剂至少3周，转复