妊娠合并心衰的诊治课件

妊 娠 合 并 心 脏 病 安徽医科大学第一附属医院心内科 吴继雄 一、妊娠分娩及产褥期 对心脏及循环的影响 妊娠期心脏及循环负担加重 血容量变化血容量变化 孕610周开始增加，32 34周达峰值，约增加 50 左右。此 后缓慢增加，产后2 6周恢复正常。 血浆较红细胞增加更为显著，血液稀释 ， 呈 “ 生 理 性 贫血”。血容量增加主要与 妊娠期雌激素刺激肾素 醛固酮系统 ， 水、钠潴留有关。 心输出量心输出量 第 5 10周开始增加增加，20 28周达峰值，并维持至分娩，约增加30 左右。侧卧位增加而仰卧位 ( 下腔静脉受 压)降低。早期增加与每搏量增加有关，末 三个月多与心率增加有关。心输出量增加 主要与氧耗量增加有关，其中80为胎儿 所需。 心率心率 第第 8 8 10 10 开始开始增快增快，末三个月达高，末三个月达高 峰，平均增加峰，平均增加 10 10 20 20 次分，双胎妊娠次分，双胎妊娠 可增加可增加 30 30 次分以上。次分以上。 血压改变血压改变 外周动脉压下降，舒张压下降外周动脉压下降，舒张压下降 较收缩压更为显著，故脉压差增大。一般较收缩压更为显著，故脉压差增大。一般 于孕中期达最低值，足月前恢复到孕前水于孕中期达最低值，足月前恢复到孕前水 平。外周血管平。外周血管 阻力降阻力降 低易导低易导 致致 肺水肿及肺水肿及 “ “仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征” (” (可伴晕厥可伴晕厥) )。另外。另外 下腔静脉压因子宫压迫而升高，并易引起下腔静脉压因子宫压迫而升高，并易引起 踝部水肿及下肢静脉曲张。踝部水肿及下肢静脉曲张。 心脏改变心脏改变 心肌可轻度肥厚，向左 、 向上移位呈横位。心音 增 强，尤其 P2明显(高动力循环所致)，可闻收缩 期杂音，第三心音，偶闻第四心音， 并可出现早搏。 分娩期心脏及循环负担增加 第一产程第一产程 每次宫缩可增加回心血量 约500 ml，心输出量增加 2050。疼 痛、焦虑也可增加心输出量。心输出量 及心率受体位、镇静剂及麻醉剂影响。 此时平 均 动 脉 压升高，右房压升高。 第二产程第二产程 腹肌和骨骼肌收缩，屏气 后腹内压增加使回心血量增加，外周 血管阻力及肺动脉压增加。先心左 右分流者可因右室压增高改为右左 分流导致紫绀。 第三产程第三产程 因胎盘供血中止，子宫缩 小、子宫窦内血液进入血循环，使血容 量增加。因腹内压骤减、内脏血管床容 量增加。因上述心脏、循环负担加重因 素及分娩中能量消耗及氧耗量增加( 约3 倍 )，原有心脏病者发生危险者原有心脏病者发生危险者 2 23 3 在在 此期。此期。 剖宫产剖宫产 对血流动力学影响受手术 技术、麻 醉、止 痛 剂、气管插 管、 失血程度，腔静脉受压解除等有关。 产后血流动力学改变 产后1小时心率开始减慢，24小时心 输出量降至正常水平。但产后1 2天内 ，组织间潴留水分及子宫收缩仍使循环 血容量短暂增多。约4 6周血容量方恢 复正常。 产后哺乳、合并产褥感染均可加重心 脏负担。 综上所述，妊娠期心脏负担逐 渐加重，尤在32 32 34 34周，分娩期周，分娩期 及产后产后3 3天内天内心脏负担最大、极易 发生心衰。 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 母亲心功能不好可引起胎儿宫内 生长缓慢、宫内窘迫、早产。 二、妊娠合并心脏病的诊断 妊娠合并心脏病常见的种类 因孕产妇多为青、中年，最常 见的心脏病种类是风心、先心、扩 张型心肌病（围生期及原发性）及 高心（妊高征）、肺心、贫血性心 脏病等。 妊娠合并心脏病的诊断要点 详细询问有无心脏病史及平时 对体力活动的耐受情况，诊疗情 况。 认真体检，如发现下列体征体征提 示有器质性心脏病： 口唇明显紫绀 心浊音界明显扩大 级以上收缩期杂音或舒张期杂 音或伴有震颤杂音 严重心律不齐或奔马律 在辅助检查中超声心动图超声心动图对 风心、先心、扩张型心肌病的诊 断价值最大价值最大。心电图和 X线检查 仅有参考价值。 及时心内科医师会诊会诊。 三、妊娠合并心脏病能 否耐受妊娠分娩的 评价及一般处理 心 功 能 的 评 价 临床多采用纽约心脏病协会临床多采用纽约心脏病协会( (MYHA)MYHA)心功能分级标准：心功能分级标准： 级 体力活动不受限。日常活动不引起过度乏 力、呼吸困难或心悸。 级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常 活动可引起上述症状。 级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于 日常活动即可引起上述症状。 级 不能从事任何体力活动，休息时亦有症状， 任何体力活动后加重。 能否耐受妊娠分娩的评价 既往无心衰史，心功能级，无 并发症，加强孕产期保健，恰当治疗可 耐受妊娠分娩。先心房缺、室缺、动脉 导管未闭、肺动脉 瓣 狭窄，风心二闭、 主闭，肥 厚 型 心 肌病，高血压心脏病 （较好控制血压者）均 对妊娠分娩有较对妊娠分娩有较 好耐受性。好耐受性。 年龄35岁，心脏明显扩大， 既往心衰史，心功能级，有 并发 症（ 严重心律失常、感染、 感染性心内膜炎、风湿活动、严 重贫血及其他严重全身器质性疾 病），多难以耐受妊娠分娩。多难以耐受妊娠分娩。 法乐氏四联症、艾森曼格综合 征等紫绀型先天性心脏病，风心重 度二狭、重度主狭、联合瓣膜病变 ， 扩张型心肌病或围产期心肌病伴顽 固心衰者对妊娠分娩耐受性差。对妊娠分娩耐受性差。 不宜妊娠或分娩者应在在心内 科配合下及时中止妊娠中止妊娠（最好在孕 三个月内人工流产）。 诊治条件较差医疗部门应及时 发现并将其转诊转诊至县级或更高一级 医院进一步诊治。 妊娠分娩期间的一般处理 妊娠期：妊娠期：器质性心脏病妊娠后应 定期做内科和产科检查，妊娠月后 最好每周查一次。预防心衰应保证休 息睡眠（1012小时日）、控制体 重增加（ 妊娠期10 Kg ）。孕月 起应控制钠盐，（45g日）。 注意防治感染、严重贫血、心 律失常、风湿活动等。 发现心衰应及时住院。心衰治 疗与未受孕者基本相似。若考虑继继 续妊娠，应尽量注意避免使用对胎续妊娠，应尽量注意避免使用对胎 儿有影响药。儿有影响药。（见后） 分娩期：除给予镇静剂（度冷丁） 、 吸氧、酌情使用利尿剂、西地兰或毒外 ， 第二产程应尽量避免产妇用力，尤其先心 左 右分流者迸气后可造成右 左分流， 加重缺氧紫绀。宫口开全，胎儿与骨盆比 例正常时，应加强助产（会阴侧切、胎头 吸引、产钳术、臀位牵引、死胎穿颅术等 ） 及早结束分娩。 第三产程第三产程使用宫缩剂应慎重， 因外周血管收缩，可增加心脏后负 荷，催产素较垂体后叶素相对安全 。 应避免过多失血，加重缺氧。如考 虑产科原因产程太长，可在硬膜外 麻醉下，行剖宫产。 胎儿娩出后，胎儿娩出后，应腹部加压沙袋， 多头带包扎，避免腹压骤减造成血 流动力学改变。 心功能恶化时，可放宽利尿剂， 血管扩张剂（血管紧张素转化酶抑 制剂、硝普钠）使用指征。（急性 肺水肿处理见后） 产褥期：产褥期：产后天，尤其是头24 小时，回心血量增加，应注意防治心防治心 功能恶化。功能恶化。为预防感染性心内膜炎，预防感染性心内膜炎， 可使用青霉素、氨苄青霉素天（过 敏者可选红霉素或万古霉素，加用氨 基糖苷类抗生素）。产后一周应考虑 绝育绝育术。 四、妊娠合并心衰、 心律失常的诊治 妊娠合并心衰的诊断 孕妇在孕末期常有乏力、呼吸困 难、头晕、晕厥、颈静脉怒张及下肢 水肿等表现，可能误以为心衰或高估 心衰的严重性。某些心脏体征，如紫 绀、心界略扩大、心脏杂音、心律紊 乱并不能可靠反映有无心衰及严重程 度。 下列有助于判断心衰：下列有助于判断心衰： 1、既往器质性心脏病史（尤以风心、先 心、心肌病多见）及存在妊高症，提 示有心衰基础。 2、突发气急、端坐呼吸、夜间阵发性呼 吸困难、咳嗽痰中带血或咯粉红色泡 沫痰等症状提示左心衰或全心衰。 3、心浊音界明显扩大、安静时心率 120次分、奔马律、交替脉、 双肺底持续湿罗音、颈静脉明显 怒张伴肝淤血性肿大、肝颈返流 征阳性、上肢静脉压高均为心衰 较可靠体征。较可靠体征。 4、 线心脏明显增大伴肺淤血征， 心脏超声发现器质性心脏病（先 心、风心、心肌病、心包积液） 伴射血分数、心指数明显减低， 均提示心衰。 但心电图不能反映有无心衰 及严重程度。 5、肺毛细血管楔嵌压（PWP）25 30mmHg（无二尖瓣狭窄）提 示心源性肺水肿。 中心静脉压明显升高则支持 右心衰、但不具特异性。 妊娠合并心衰的治疗 慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 休息、吸氧、限钠、睡眠差者应给予 镇静剂。 去除诱因：控制感染、高血压、心律 失常、风湿活动、纠正贫血、电解质及 酸碱失衡等。 洋地黄：对胎儿影响较小，属安 全药。但孕妇对洋地黄耐受性差， 应选用排泄快制剂，小剂量维持 使用。如地高辛0.125 mg qd bid，必要时加用西地兰0.2 mg + 5% GS 20 ml静脉注射。 非洋地黄类强心药：多巴酚丁胺， 米力农等，对胎儿安全性了解不多 。 利尿剂：可引起胎盘灌注减少，但 孕前持续使用者影响小。双克、速 尿可通过胎盘转运，可能使胎儿血 小板减少、黄疸、低血钠和心动过 缓，属可能不安全药。 扩血管剂：转换酶抑制剂有致畸作用， 属不安全药，应避免使用。肼苯哒嗪属 安全药。钙拮抗剂对胎儿影响了解不多 。 后二药均可产生降血压作用，应予注意 。 硝酸酯类可使孕妇血压突然下降，并使 胎儿心动过缓，属可能不安全药。可选 长效制剂小剂量使用，如丽珠欣乐5 10mg bidtid。 急性左心衰治疗急性左心衰治疗 取坐位，高流量氧气吸入，必要时加 除泡剂。 四肢轮流结扎。 吗啡510mg皮下注射，注意呼吸抑 制和低血压。 西地兰0.2mg0.4mg5GS 20 ml 静脉注射。 速尿2040mg静脉注射。 氨茶碱0.255GS 2040ml缓慢静 脉注射。 必要时硝酸甘油 510 mg 5 GS 200ml 静脉滴注（可酌情加用肼苯哒 嗪5mg），或硝普钠2550mg5 GS 500ml 静脉滴注，开始2040ug / min，每5分钟增加5ug，根据血压调 整滴速，后者的代谢产物可使胎儿氰 化物中毒死亡。 地塞米松10 mg 静脉注射。 如因高容量所致，可静脉放血 200 300 ml。 如快速房颤，可口服美托洛尔 （美多心安）12.5 mg25 mg。 妊娠合并心律失常的诊断 心悸感、体检中发现心律 或脉律紊乱仅提示可能存在心 律失常。 需要指出的是，确诊心律 失常的可靠依据是心电图检查心电图检查 。 妊娠合并心律失常的常用药物治疗 快速心律失常：快速心律失常：室上性快速心律失常（房 颤、房扑、阵发性室上速）首选西地兰控 制心室率，快速房颤可加用美托洛尔。室 性快速心律失常首选利多卡因。血流动力 学不稳定时首选电复律。 缓慢心律失常：缓慢心律失常：可选用异丙肾上腺素和/ 或阿托品。 在心律失常识别和处理时尽可能及时与心与心 内科取得联系。内科取得联系。 五、剖宫产及麻醉对妊娠 分娩合并心脏病的影响 剖宫产对妊娠合并心脏病的影响 相关的研究资料并不多。但在普外科手术 中有心血管疾病者较心功能正常者死亡率高25 50%。因无论何种手术均可能引起心血管系 统受到多种刺激，包括心肌收缩力和呼吸抑制， 血压、心率、心室充盈压、血容量、血氧饱和 度、体温的波动，手术和麻醉并发症（ 感染、 出血、发热、栓塞心肌梗死等），上述因素使 严重心脏事件（心衰、心肌缺血、致死性心律 失常、）发生率大为增加。 在心功能级，无心脏病并发症及 某些对分娩有较好耐受性心脏病（先心房 缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄 ， 风心二闭、主闭，肥厚型心肌病，高血压 心脏病）的孕产妇中，不能证实自然分娩 的危险性大于剖宫产。 对难以耐受妊娠分娩需要及时中 止妊娠的心脏病孕产妇，尽管剖宫产 手术对孕产妇带来一定危险性，但产 程延长将不断加重心脏负荷，在分娩 过程中常因心功能恶化或严重心律失 常而导致死亡，故可适当放宽剖宫产 指征，极早中止妊娠分娩。 行剖宫产对产妇影响的大小受术者技术、手 术时间长短、麻醉及术中其他用药、气管插管、 术中血流动力学监护和处理是否及时、失血程度、 术后并发症等有关。 在术前尽量纠正心衰、严重心律失常等心脏 病并发症，纠正低氧血症、严重贫血，调整过高 过低的血压、过多过少的血容量。选择适当的麻 醉方法，尽量缩短手术时间，减少术中出血，及 时发现和处理血流动力学（血压、中心静脉压、 肺毛细血管楔嵌压）紊乱等，则可的大大降低手 术风险。 麻醉对妊娠分娩合并心脏病的影响 硬膜外麻醉硬膜外麻醉因阻断交感神经，主要导 致外周血管阻力下降，血压明显下降，并 可导致右心室前负荷降低，而对心肌收缩 力影响较小。相对适合相对适合风心二狭（可减轻 肺淤血）、高血压心脏病（妊高症）及心 肌收缩功能极差者。在心脏病剖宫产时使 用最多。 因硬膜外麻醉的血流动力学特点，不适用 于法乐氏四联症、艾森曼格综合征、复合型紫 绀型先心和肥厚性梗阻型心肌病（可导致严重 低血压和先心右向左分流严重缺氧） 此时可考虑自然分娩（辅以宫颈旁或阴部 阻滞易使分娩成功，并以产钳或负压吸引缩短 第二产程）或采用心肌抑制较小的吸入麻醉或 第一产程节段性硬膜外麻醉，第二产程阴部或 尾部阻滞，并尽量降低硬膜外麻醉药物浓度。 （辅以镇痛药，静脉注射麻醉药） 吸入性麻醉可导致心肌收缩力抑制和血压 下降，目前常用的恩氟醚、异氟醚在不太深度 麻醉时对心肌收缩力抑制和血压影响较小。但 吸入性 麻 醉对严重心衰者可导致心功 能恶化， 另外因其抑制呼吸需要气管插管，可导致心律 失常等。仅在某些不适合硬膜外麻醉的先心病、 （法乐氏四联症、艾 森曼格综合征、复合型紫 绀型先心）和肥厚性梗阻型心肌病等中使用。 在静