淋病和沙眼衣原体感染课件

梅毒诊断标准及处理原则 (Diagnostic criteria and management of syphilis) 昆明医学院皮肤性病科 说说明：19962003年为全国性病病例报告系统数据，2004-2007年为全国网络直报告数据。 1996-2007年梅毒分类病例数 3/37 梅毒不同诊断方法的报告病例数 4/37 1. 诊断原则 梅毒诊断必须根据病史、临床症状、体检 及实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊 断。 1.1 病史：应注意感染史、婚姻史、妊娠史、 生育史等。对胎传梅毒应了解生母梅毒病史 。 1.2体检：应作全面体格检查，注意全身皮肤 、粘膜、骨骼、口腔、外阴、肛门及表浅淋 巴结等部位检查。 1.3 实验室检查： 1.3. 1暗视野显微镜检查梅毒螺旋体。 1.3.2梅毒血清学试验： 非梅毒螺旋体抗原试验，如VDRL、RPR、 USR、TRUST试验等，为筛查试验。 梅毒螺旋体抗原合试验，如：TPHA/TPPA、 FTA-ABS试验等，为证实试验。 1.3.3组织病理检查。 2. 梅毒分期诊断标准 2.1 一期梅毒 2.1.1 病史：有感染史，潜伏期一般为2-3周。 2.1.2 临床表现： a.典型硬下疳： 部位：外生殖器，也可见于肛门。 形态：圆形或椭圆形，溃疡，创面清洁，分泌物 少，具软骨样硬度，无痛。 b.腹股沟或患部近位淋巴结可肿大，无痛。 2.1.3 实验室检查： 暗视野显 微镜检查： b.梅毒血清学试验：硬下疳发生2-3周开始阳性，7 -8周全部阳性。如感染不足4-6周，非梅毒螺旋 体抗原试验可为阴性，应于感染4周后复查。 2.2 二期梅毒(感染后2-4月，平均3月) 2.2.1 病史：有感染史，可有一期梅毒史， 2.2.2 临床表现： a.皮疹为多形态，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、 扁平湿疣等，常泛发对称，不痛不痒。 b.口腔可发生粘膜斑，尚可出现眼损害、骨损 害、内脏及神经系统损害等。 c. 皮疹常呈铜红色、褐红色，时隐时现，发展 缓 慢，传染性强。 d.全身可出现轻微不适及浅表淋巴结肿大。 2.2.3 实验室检查： a. 暗视野显微镜检查：二期皮疹尤其扁平湿 疣、 湿丘疹及粘膜斑，易查见梅毒螺旋体。 b.梅毒血清学试验(梅毒血清反应100%阳性) 为 强 阳性。 2.3 三期梅毒(晚期梅毒)(潜伏期2一4年，平均3年 ) 2.3. 1 病史：有感染史，可有一期或二期梅毒史。 2.3.2 临床表现： a.常见结节性皮疹、近关节结节及皮肤、粘膜、骨 骼树胶肿等。心脏血管系统或神经系统症状。 b.损害数目少，分布不对称，破坏性大，愈后遗留 萎缩性瘢痕。 c. 客观症状重，主观症状轻。 d. 传染性小或无。 e. 梅毒血清反应阳性率低。 2.3.3 实验室检查： a.梅毒血清学试验：非梅毒螺旋体抗原试验大多 阳 性，亦可阴性，梅毒螺旋体抗原试验为阳性。 b.组织病理检查：三有期梅毒的组织病理变化。 c.脑脊液检查：神经梅毒，白细胞10106/L, 蛋白量500mg/L，VDRL试验阳性。 2.4 潜伏梅毒(隐性梅毒):感染梅毒后经一定的活动期， 由于治疗影响或机体抵抗力增强， 临床症状暂时消失，但 未完全治愈，梅毒血清反应仍为阳性者者，称潜伏梅毒 。 2.4. 1有感染史，可有一期、二期、或三期梅毒病史 。 2.4.2 无临床症状和体征。 2.4.3 非梅毒螺旋体抗原试验2次以上阳性或梅毒螺 旋 体抗原试验阳性。 2.4.4 病期2年内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜 伏梅毒。 2.5 先天梅毒(胎传梅毒) 2.5.1 生母为梅毒患者。 2.5.2 临床表现： a. 早期先天梅毒(2岁以内)：相似获得性二期梅毒，但皮损常 有 红斑、丘疹、糜烂、水疱、大疱、皲裂和软骨骨炎、骨炎 及 骨膜炎等。 b.晚期先天梅毒(2岁以上)：相似获得性三期梅毒，但以间质 性 角膜炎、赫秦生齿、马鞍鼻、神经性耳聋等较常见的特征 等。 c.先天潜伏梅毒：同获得性潜伏梅毒。 2.5.3 实验室检查： a. 早期先天梅毒皮肤及粘膜损害中可查到梅毒螺旋体。 b. 梅毒血清学试验阳性。 2.6妊娠梅毒 2.6.1 临床特点： 妊娠期感染或发现的梅毒称妊娠梅毒。梅 毒螺旋体可通过胎盘传染胎儿，由于妊娠梅 毒的胎盘血管梗阻，影响胎儿营养，易发生 流产，早产或死产，虽可足月分娩，约64.5% 胎儿被感染梅毒。 患有梅毒的孕妇，如在妊娠早期给以充分 的抗梅治疗，胎儿可不被感染，如在妊娠晚 期治疗，则不能预防胎儿感染。患有梅毒的 母亲，在分娩后应对其新生婴儿进行随访， 至少半年。 2.6.2妊娠梅毒在诊断及处理要点： （1）详细询问其本人及其配偶有无梅毒病史、流产及早产史。 （2）梅毒血清试验： 妊娠前期及中期（或晚期）各1次（勿在分娩前后数日作，易 发生假阳性反应）； 少数孕妇可出现生物学假阳性反应（多为弱阳性）。如孕 妇及其配偶均无梅毒病史及梅毒症状，两次血清检查，一次为 可疑，复诊时为弱阳性，应继续进行观察，暂不给抗梅治疗， 可每2-3周作血清反应一次，同时作血清定 量试验，观察滴度有 无上升情况。 凡妊娠梅毒除对孕妇进行全面检查外，还应对其配偶进行详 细检查。 3.梅毒的实验室诊断 3.1 螺旋体暗视野显微镜检查 意义 A、暗视野显微镜查阳性，临床上可确诊梅毒。特别对一 期梅毒硬下疳，肿大淋巴结，二期梅毒皮肤粘膜损的 诊断有重要价值，尤其使用于早期梅毒血清学阴性时 。但阴性结果不能排除梅毒感染。 B、该方法具有快速、方便、可靠的特点，以被WHO确 定为性病实验室必备项目之一。 C、口腔中含有其他密螺旋体，与梅毒螺旋体不易区别， 暗视野显微镜查不推荐于口腔皮损材料。 3.2梅毒血清学检查 原理 人体感染梅毒螺旋体后可产生多种抗体，一方面，在 组织破坏过程中可释放一种具有抗原性的类脂质（心磷脂 ），能刺激机体产生相应的抗体，为非特异性的，称为反 应素。另一方面，机体产生针对梅毒螺旋体的抗体，为特 异性的。故梅毒血清学试验包括在体外用心磷脂为抗原检 测患者血清中抗心磷脂抗体的非特异性血清学试验（非螺 旋体抗原血清学试验）和用死的或活的螺旋体或其成分来 检测患者血清中抗螺旋体抗体的特异性血清学试验（螺旋 体抗原血清学试验）。 3.2.1非特异性血清学试验 心磷脂为抗原检测患者血清中抗心磷脂抗体， 可定性、定量实验，包括 a 性病研究实验室试验(venereal disease research laboratory，VDRL) b 不加热血清反应素试验(unheated serum reagin test ，USR) c 快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin circle card test，RPR) d 甲苯胺红不加热血清反应素实验（Toluidine red unheated serum test.TRUST） 3.2.2 特异性血清学试验 用死的或活的螺旋体或其成分作抗原来 检测患者血清中抗螺旋体抗体。包括 a 梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorption test，FTA- ABS) b 梅毒螺旋体血球凝集试验(treponema pallidum hemagglutination test.TPHA) c 梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验 (treponemapallidum particle assay，TPPA) 意义： A、非特异性血清学试验阳性可能表示：现症感染、接 受或未接受过治疗的近期感染，以及生物学假阳性 ； B、 特异性血清学试验阳性结果表示：现症感染、接受 或末接受过治疗的近期感染，既往曾经感染。12 的孕妇及老年人可出现假阳性。 C、非特异性血清学试验敏感性高，特异性低，可出现 假阳性；早期梅毒患者经充分治疗后，滴度逐渐下 降，半年到2年大部分非特异性血清学试验阴转。早 期未经治疗者到晚期，部分病人中反应素也可以减 少或消失。故非特异性血清学试验可作为筛选试验 及观察疗效，复发及再感染。 D、特异性血清学试验因其敏感性高，特异性强，可作 为证实试验及排除假阳性。在多数情况下，一旦感 染了梅毒，特异性血清学试验抗体阳性可保持数年 ，甚至终生阳性，故定性的特异性血清学试验不作 为疗效判定。 E、非特异性血清学试验生物学假阳性有 多种疾病： 急性或慢性传染病：风疹、麻疹、水痘、疟疾、上呼 吸道感染、病毒性肝炎，活动性肺结核、麻风，肺 炎球菌性肺炎等； 其它疾病：SLE、类风湿性关节炎、风心病、DLE、 肝硬化、慢性肾炎、系统性硬化症、自身免疫性溶 血性贫血等； 身体状况改变：麻醉剂成瘾、妊娠、年老等。但一般 假阳性血清抗体滴度1：4，可用定量的方法排除或 用特异性螺旋体抗原试验进行确诊。 F.非特异性血清试验的假阴性： 梅毒感染的较早期，机体尚未产生抗体，非特异性血清学试 验和特异性血清学试验均可阴性，需追踪观察。 有25%40%的未治梅毒在晚期隐性期可自然逆转为阴性，约 30%的心血管和神经梅毒呈阴性。 前带现象（the prozonphenomenon）, 即为抗原 抗体量比例 不适，抑制阳性反应。1%的II期梅毒会出现前带现象。 操作人员应注意实验的温度，试剂盒从冰箱取出后应恢复至 室温，室温过低（10）可能出现假阴性或结果不准确。 梅毒血清学试验的结果解释 试验结试验结 果意义义 RPR+，TPPA- RPR+，TPPA+ RPR-，TPPA+ RPR-，TPPA- RPR假阳性 现症梅毒，近期治愈的梅毒 极早期梅毒，治愈的梅毒 排除梅毒感染 极早期梅毒（尚无任何抗梅毒 抗体产生 先天梅毒血清学检查 目前推荐使用19s-IgM-TPPA（TPHA）试验方 法来诊断先天梅毒，有成品的分离系统出售，分 离出来的19s-IgM即可进行TPPA（TPHA）试验或 FTA-ABS等试验。 4. 治疗原则 梅毒诊断必须明确，治疗越早效果越好 剂量必须足够，疗程必须规则 对传染源及性接触者应同时进行检查和治疗 治疗后要追踪观察 疗后观察 A 治疗后应作2-3年的随访： 第一年，每3月复查一次 第二年，每6月复查一次 第三年年末复查一次 B.如血清反应由阴性转为阳性或滴定度升高四倍 (如由1：2升为1：8)属复发，均应复治。 C 如果在1224个月内未下降4倍（即2个稀释度）或有 梅毒进展的症状和体症，则应做N梅毒的评价，并 予相应治疗。 D 妊娠梅毒：每月检查一次RPR，如3个月内血清不下 降2个稀释度，应予复治，分娩后按一般梅毒随访。 E 先天梅毒：经过治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如 血清反应阳性，应每月检查一次，连续6个月，如血 清反应阴转，且未出现先天梅毒的临床症状，则可停 止观察。出生时阴性，应于出生后1月、2月、3月及6 月复查，至6个月时血清仍为阴性，且无先梅症状， 可停止观察。 5. 梅毒治愈标准 判断梅毒是否治愈，其标准有二：临床及血清治愈。 5.1 临床治愈：一期梅毒、二期梅毒及三期梅毒损害愈 合 消退，症状消失。 5.2 血清治愈：抗梅治疗后2年以内梅毒血清学反应(非 梅 毒螺旋体抗原试验，如VDRL、RPR、USR 、 TRUST试验)由阳性转变为阴性，脑脊液检 查 阴性。 性病治疗推荐方案(2000年) 【梅毒治疗方案】 一、早期梅毒(包括一期、二期及早期潜伏 梅毒) 1、 青霉素 苄星青霉素G 240万U，分两侧臀部肌注，1 次周，共23次；或 普鲁卡因青霉素G，80万U，1次日，肌 注，连续1015天，总量8001200万U。 2、 对青霉素过敏者 盐酸四环素500mg,4次日(2g日)，口 服，连续15天；或 多西环素100mg，2次日，口服，连续 15 天；或 红霉素，用法同盐酸四环素。 二、 晚期梅毒 1.青霉素 苄星青霉素G，240万U，分两侧臀部肌 注，l次周，连续3周，共3次，总量 720 万U；或 普鲁卡因青霉素G，80万U，1次日，肌 注，连续20天为一疗程。 2.对青霉素过敏者 盐酸四环素，500mg,4次日，口服，连 续30天；或 多西环素100mg，2次日，口服，连续 30 天；或 红霉素，用法同四环素。 四、神经梅毒 水剂青霉素G，每日12002400万U，静脉滴注，即每 次 200400万U，每4小时一次，连续1014天，。继以 苄 星青霉素G 240万U，1次/周，肌注，连续3次。或 普鲁卡因青霉素G 240万U，1次/日，同时口服丙磺舒每 次0.5g，4次/日，共1014天。继以苄星青霉素G 240 万，1次/周，肌注，连续3次。 对青霉素过敏者，可选用下列方案，但疗效不如青霉素。 盐酸四环素500mg,4次/日，口服，连续30天；或 多西环素100mg,2次/日，口服，连服30天；或 红霉素，用法同盐酸四环素。 五、妊娠梅毒 1、孕妇治疗:根据孕妇的梅毒的分期不同，采用相应合 适的青霉素方案进行治疗 (禁服四环素、多西环素) 。 2、阻断母婴传播：普鲁卡因青霉素G，80万U/日，肌 注，连续10天。妊娠初3个月内，注射一疗程，妊娠末3个 月注射一疗程。 3、对青霉素过敏者，只选用红霉素治疗，每次500mg,4 次日，早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30 天。妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行一个疗程。但其所 生婴儿应用青霉素补治。 六、先天梅毒(胎传梅毒) 1早期先天梅毒(2岁以内) 脑脊液异常者 水剂青霉素 G，1015万Ukg日，出生 后7日以内的新生儿，以5万 Ukg/次，静脉注 射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1 次，直至总疗程