老年慢性稳定性心绞痛课件

老年慢性稳定性心绞痛 成都军区总医院干部病房ICU 王璋 2 教学内容 目的要求 病例 患者男性，75岁 阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、 手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含 服硝酸甘油12分钟后缓解。 高血压10余年，最高180/120mmHg, 正服 复方降压片2#，Tid，否认糖尿病等病史 。吸烟20年，20支/日，饮酒少。 查体：BP 150/100mmHg、HR 88次/分。心电图大致正常 ；平板运动试验阳性，Bruce2级时，V1-V4导ST段下斜 型下降0.1-0.3mV。 腰围 92cm ，BMI 26.3，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2Hr 血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2% 血脂：LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L), TG 170 mg/dl (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L) UA 520 umol/L 诊断？治疗？ 6 泡沫 细细胞 脂质质 条纹纹 中间阶间阶 段损伤损伤 动动动动脉粥脉粥样样样样硬化硬化 纤维纤维纤维纤维 斑斑块块块块 复合病复合病变变变变破裂破裂 从十几岁岁开始 从30岁岁开始 从40岁岁开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要为为为为脂肪脂肪积积积积聚聚 平滑肌平滑肌细细细细胞胞 和胶原增生和胶原增生 栓塞栓塞 出血出血 内皮功能不全 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 Head Heart Foot 卒中 MI 间歇跛行 Developed Developing Countries N.A. + E.U. China + India Transient ischemic attack Angina: Stable Unstable Ischemic stroke Myocardial infarction Peripheral arterial disease: Intermittent claudication Rest Pain Gangrene Necrosis Atherosclerosis Global Burden / Challenge 流行病学 老龄为冠心病重要危险因素之一 大于60岁老年人群CVD患病率约为自然人群7.5倍； 4554岁女性的心绞痛患病率为0.1%1%，6574 岁女性的患病率则猛增至10%15%；同样年龄组的 男性患病率分别为2%5%和10%20% 美国资料：80年代冠心病患病率最高为75-84岁男性 心血管疾病死亡 2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位 心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 10 冠心病分型 v无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的 客观证据 v心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 v心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 v缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化 ，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 v猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在 11 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (收缩型) 外膜 12 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 13 心绞痛（angina pectoris） 是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综 合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。 通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50以上 的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代 谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝 酸甘油可缓解。 主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris） 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 14 慢性稳定型心绞痛 v慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、 频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化 的患者 v病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流 减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积， 刺激心脏自主神经 15 发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛(AP) 16 心肌耗氧 v心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力 ） v心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加 17 心肌供氧 v冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对 固定） v冠脉流量 灌注压=主A平均压 v动力性狭窄（痉挛） 18 心绞痛 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 19 临床表现 20 图片 INTERHEART Study INTERHEART Study ”nine potentially modifiable risk factors account ”nine potentially modifiable risk factors account for over 90% of the risk of an initial acute myocardial infarction” for over 90% of the risk of an initial acute myocardial infarction” Population Population attributable risk fractions attributable risk fractions Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study). L Lancet ancet 364364 9437 9437 11 Sept 200411 Sept 2004 22 实验室及其他检查 v心肌酶学、蛋白谱 vX线及超声检查 v心电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验 动态心电图监测 放射性核素检查 冠状动脉造影 血管内超声检查 实验室检查 心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI) 肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB) 肌红蛋白 与急性冠状动脉综合征相鉴别 24 典型心电图 心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型 或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV 25 稳定型心绞痛发作时ECG V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV 26 动态心电图: 记录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。 3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min 心电图负荷实验 适应证 有心绞痛症状怀疑冠心病 ，可进行运动，静息心电 图无明显异常的患者，为 诊断目的。 确定稳定性冠心病的患者 心绞痛症状明显改变者。 确诊的稳定性冠心病患者 用于危险分层。 禁忌证 急性心肌梗死早期、末经治 疗稳定的急性冠状动脉综合征 未控制的严重心律失常或高 度房室传导阻滞 未控制的心力衰竭 急性肺动脉栓塞或肺梗死、 主动脉夹层、严重高血压、电 解质异常等。 28 采用Burce方案，运动试验的阳性标准 v为运动中出现典型心绞痛 v运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下 降lmm(J点后60-80ms) v运动中出现血压下降 v次极量运动： (190-年龄) 85%的最高心率 心电图负荷试验 29 超声心动图、核素心室造影 对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核 素心室造影的建议。 I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进 行危险分层。(3) 评估心肌缺血范围。 IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。 III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史， 无症状或体征提示有心力衰竭等。 放射性核素检查 多层CT或CT造影 v多层CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。 v研究显示钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相 关 vCT造影有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造 影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT 冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定 局限 是诊断冠心病的金指标 冠脉造影 Company Logo 冠脉造影 Company Logo 将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影 冠脉造影 Company Logo 冠脉造影 37 诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动 脉造影 诊断与鉴别诊断 38 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌 病，X综合征等亦可引起心绞痛 39 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效 气喘、肺水肿极少常有 血压升高或无改变常降低，甚至休克 40 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音无常有 坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少) 无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有 心电图改变无，或暂时性ST-T 改变极少 特征性和动态性 改变 41 心绞痛分级 I级 II级 III级 IV级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛的发作 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行 走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅 在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步 行200m以上或登一层以上的楼梯受限 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步 行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 ACC/AHA CP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南 临床评估 根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查 可为预后提供重要信息； 典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变 的程度相关。 有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心 血管事件的危险性。 心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥 厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞 者，发生心血管事件的危险性也增高。 危险分层 Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程 度来进行危险分层的指标。 分值=运动时间（分）-5ST段下降（mV）-（4心绞痛指数） 心绞痛指数： 0：运动中无心绞痛 1：运动中有心绞痛 2：因心绞痛需中止运动 Duke评分： +5分低危，1年病死率0.25%； -10-+4分中危，1年病死率1.25%； -10分高危，1年病死率5.25%； 75岁以上老年人，Duke评分可能受影响。 危险分层 左室功能进行危险分层： 左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF35% 的患者死亡率3%/年。男性稳定性心绞痛及有三 支血管病变，心功能正常患者5年存活率93%，心 功能减退者则是58%，因此心功能可以作为稳定性 心绞痛患者危险分层的评估指标。 危险分层 v冠脉造影是重要的预后预测指标，最简单、最广 泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左 主干病变。 vCASS显示正常冠状动脉12年的存活率91%、单 支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左 主干病变预后不良。左前降支近段病变也能降低 存活率，但血管重建能降低死亡率。 危险分层 稳定性心绞痛的治疗 v二级预防 v药物治疗 v非药物治疗 47 二级预防 v治疗稳定性心绞痛有两个主要目的： 首先是预防心梗和死亡并由此延长生命 其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善 生活质量 v显然，预防死亡的治疗最最重要 v当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效 时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 治疗原则 药物治疗 四类降低冠心病死亡率的药物 药物危险性减少 (%) 5年心血管事件 发生率 (%) 无药物治疗020.0 阿司匹林2515.0 受体阻滞剂2511.3 ACEI258.4 降脂药305.9 同时时使用上述4种药药物，可使总总的死亡危险险性减少70% 5年中，每治疗疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件 Fonarow, Yusuf et al. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46. 有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用下列药物治疗来预防心梗或 死亡并减轻症状： v 阿司匹林（证据级别： A）或氯吡格雷（当有阿司匹林绝 对禁忌证时）（证据级别： B） v 既往有心梗的患者（证据级别： A）或既往无心梗的患者 （证据级别： B） 可使用阻滞剂 v 使用他汀类药物进行降低密度脂蛋白胆固醇的治疗（证据 级别： A） v ACE抑制剂（证据级别：A） Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 降低冠心病死亡率的药物 抗血小板药物 阿司匹林（75325mg/d）应常规用于无禁忌证的伴有或不伴有明显症 状的急、慢性缺血性心脏疾病患者 对200多项临床试验的荟萃分析表明，75150mg/d与160325mg/d剂 量的阿司匹林在减少血管事件方面是相似的，然而，每日剂量低于 75mg则益处减少 在一项随机研究中，比较了氯吡格雷与阿司匹林对既往发生过心梗、卒 中或有症状的外周血管疾病患者（即具有缺血性事件危险的患者）的疗 效，结果显示氯吡格雷在减少心梗、血管性死亡或缺血性卒中联合风险 方面似乎优于阿司匹林 然而尚无进一步的研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛患者的疗效，因此氯吡 格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 阻滞剂 阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件 ，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率 基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将阻滞剂 作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此 类药物似乎并未得到充分利用 糖尿病不是应用阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非 糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 血管紧张素转换酶抑制剂 多项研究证实，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可以降低有血管疾 病危险或患有血管疾病（无心力衰竭）患者的心血管死亡、心梗及 卒中的发生率 ACEI降低稳定性CAD患者心脏事件欧洲研究（EUROPA研究）结果显示 ，ACE抑制剂具有血管保护作用 ACEI的疗效是在推荐治疗(抗血小板药, 降脂药, 受体阻滞剂)的 基础上取得的，并且各预先设定的亚组结果相一致 ACEI对冠心病低危患者有显著益处，其降低死亡率/发病率的作用独 立于降压作用之外 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 降脂药物 许多近期临床研究特别是心脏保护研究（HPS）和胆 固醇与复发事件 （CARE）研究表明，降低低密度脂 蛋白胆固醇（LDL-C）的药物可以降低确诊冠心病（ CAD）患者不良缺血事件的风险 这些临床研究表明，对于确诊冠心病患者包括慢性稳定 性心绞痛的患者，即使LDL-C水平轻中度升高，也应建 议使用他汀类药物进行降脂治疗 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 改善心肌缺血药物-硝酸酯类和钙拮抗剂 v 对于既往有心梗或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的 作用 v 速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）会增加心脏不良事件 v 长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB可能缓解慢性稳定性心绞痛 患者的症状而不增加心脏不良事件的风险 v 目前尚无确实的证据表明长效硝酸酯类或CCB的长期治疗在缓解心绞痛 症状上孰优孰劣 v 在维持治疗方面，由于长效CCB可以持续作用24小时而优于长效硝酸酯 类。然而，其他因素也必须加以考虑，例如：是否合并高血压、患者及 医生的用药习惯等 v 如果阻滞剂引起不能耐受的不