胃溃疡伴出血课件

熊秋桂 孙燕 普泌外科护理查房 胃的解剖 胃分为三个区： 小弯与大弯各分为3段。 U：贲门胃底部u(upper)； m：胃体部m(middle)； L：幽门部(Lower)； 贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹） 小弯短是大弯的1/3。 一、胃结构解剖图 胃十二指肠溃疡大出血 胃左、右动脉分支 胰十二指肠上动脉 胃十二指肠动脉 失血速度1ml/min 大呕血或柏油样便 急诊纤维胃镜明确诊断和治疗 大多数可经非手术治疗止血 包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡 、结扎上下缘动脉 临床表现 多数患者在出血前有溃疡病史。 呕血与柏油样便:大呕血，多为胃溃疡出血，而仅 有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。 休克:失血800毫升以上，可出现明显休克现象。 贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降 。 其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。 诊断和鉴别诊断 有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样 便。 胃镜(出血24h内胃镜阳性率7080%， 48h阳性率)及选择性动脉造影确定出血 部位。 病例：患者的基本资料： 姓名：黄振宁 文化程度：大专 性别：男 婚姻状况：未婚 年龄：19岁 入院时间2008-10-13 民族：汉 主治医生余刚、李军 籍贯：湖北咸宁 入院诊断胃溃疡伴出血 职业：学生 胃粘膜撕裂伴出血 治疗 非手术治疗:卧床、吸氧、输血补液，冷生理 盐水洗胃，H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉 唑、生长抑素。急诊胃镜止血。 手术适应症:急性大出血，短期休克。在6 8h内输血8001000ml才能维持血压。不久前曾 发生类似的大出血者。正在内科住院治疗中发生 大出血者。年龄在60岁以上伴有动脉硬化者。大 出血合并穿孔或幽门梗阻。力争48h内手术。 手术治疗:胃大部切除术，贯穿结扎溃疡底部 出血动脉及其主干。 一、病情介绍 患者因“间断性上腹疼痛2年，伴呕血半小时”于 2008-10-9 11：50pm入住消化内科治疗，诊断为“上 消化道大出血”，并给予止血、抑酸、护胃、抗感染 等对症处理。消化内科住院期间 (12/10 10：20pm- 10:40pm)出现呕血三次，呈鲜红色约800ml,解黑便 一次，呈暗红色约100ml。请我科医生会诊后，立即 在全麻下行胃切开缝扎止血术，术中出血850ml,术中 输液1400ml，输入“O”型悬浮红细胞1500ml，同型 血浆300ml，于13/10 3Am回病房，意识清楚， T36.4，P84次/分，R19次/分，BP105/53mmHg, 持续心电监测,给予氧气吸入,胃管接负压吸引器, 尿管 接袋,术后给予立止血1ku静脉注射、肌肉注射各一支 ，抗感染，补液，营养等对症处理。 术后3小时胃肠减压器有100ml血性液体流出 . 术后第一天：拔除尿管。查Blood-RT、 Blood-KF+LF+ EL,出现白细胞偏高，总蛋白 51.5g/L，白蛋白31.4g/L，呈低蛋白血症，输 入同型血浆200ml、抗炎、止血、营养等对症 处理，胃肠减压器通畅，胃管有50ml褐色液体 流出。 术后第二天：呕吐两次为咖啡色胃内容物，给 予胃复安10mg肌肉注射，并给予普通灌肠一次， 解黑便一次有100ml，肛门排气，拔除胃管，指 导进少量水，治疗同上，生命体征稳定。 术后第三天：进少量水后无腹胀、腹痛、等不 适情况，指导进无渣流质。输入同型血浆400ml 等对症处理。 术后第四天:未见呕血及黑便等情况,治疗同上, 指导进流质饮食 患者术后共输血1100ml,白蛋白2瓶,悬浮红细 胞3U.术后第九天拆线,术后第十天查血常规,肝肾 功能电解质,结果示白细胞已正常,低蛋白血症已纠 正,切口愈合良好,无腹胀,腹痛,恶心,呕吐等不适,大 便正常,呈黄色软便.食欲良好,已进软食,无其他并 发症.患者要求于10月27日办理出院手续. 二、辅助检查 1.血常规检查：O型RH(+)，血细胞偏高 、红细胞，血红蛋白偏低。 2.肝肾功能检查：总蛋白，白蛋白，球 蛋白均偏低。 3.胃镜检查：诊断为胃体后壁Dieulafoy 溃疡、十二指肠球部溃疡S1期。 三、护理诊断 1.体液不足：与上消化道出血(呕血、便 血)有关。 2.疼痛：于胃肠粘膜受侵蚀、穿孔后胃 肠内容物 对腹膜的刺激及手术切口有关。 3.营养失调：低于机体需要量，于摄入 不足及消耗增加有关。 4.焦虑、恐惧：与反复出血，对治疗和 预后有关。 5.潜在并发症：出血、切口感染、胃壁 切口瘘。 四、术前护理措施 1.心里护理：缓解焦虑与恐惧，安慰病人 ，减轻病人的焦虑与恐惧，及时为病人清理呕吐 物，保持呼吸道通畅。 2.用药护理：按时应用减少胃酸分泌、 解痉及抗酸的药物，观察药物疗效。 3.急性出血病人的护理：严密观察病 人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等 。伴有休克者应平卧，禁食、禁饮、胃肠减压， 可减少胃肠内容物继续流入腹腔。输液、输血， 按时应用止血药物，观察和记录呕血、便血量和 循环血量变化。若出血仍在继续者，作好急症手 术准备。 4.维持体液平衡：a.体位：取平卧位， 卧床休息，呕血时，头偏向一侧，b.补充血容量 ：建立多条畅通的静脉通路，快速输液，输血， 必要时可行深静脉血管穿刺输液。开始输液时滴 速宜快，待休克纠正后减慢输液速度。c.遵医嘱 应用止血药物。d.病情观察：严格观察BP、P、 尿量、中心静脉压和周围循环情况，并做好记录 。观察有无鲜红色血液持续从胃管引出，以判断 有无活动性出血和止血效果。若短时间内（6-8h ）需大量输血（800ml）方能维持血压和血细 胞比容，或停止输液，输血后，病情又迅速恶化 者，说明出血仍在继续，应及时报告医生，并配 合作好急症手术的术前准备。e.饮食：暂禁食， 出血停止后，可进流质或无渣半流质饮食。 五、术后护理措施 1.一般护理：a.病人术后取平卧位， 血压平稳后取半卧位。卧床期间，协助病 人翻身。若病人情况允许，鼓励病人早期 活动,促进肠蠕动,防止肠粘连.b.病人禁食期 间，应维持水电解质平衡;及时应用抗生素 ，准确记录24小时出入量，以利于切口的 愈合。c.加强基础护理，口腔护理、尿道口 护理每天二次。d.保持切口敷料干燥. 2.病情观察：监测生命体征，每30 分钟一次，病情平稳后延长间隔时间。针 对病人疼痛的性质，适当给予镇痛止痛药 物。 3.引流管的护理：妥善固定，胃肠 减压管，和尿管均保持通畅，尤其是胃管 ，应保持负压状态。观察并记录胃管和尿 管引流液的颜色、性质、和量。 4.饮食：术后拔除胃管后，可少量饮 水，每次4-5汤勺，2小时1次，如无不适反 应，第2日可进流质饮食，如米汤，果汁， 每次50-80ml，每日6次。第3日改为半流质 饮食，每次100-150ml，并避免选用胀气的 食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜。如一切 正常，第4日可食用稀粥等低脂肪半流质， 以稀饭为好，（逐渐食用软饭），10-14日 可食用普食。主食与配菜都应软烂易于消 化，每日5-6餐，忌食生、冷、油炸、刺激 性及易胀气的食物。 5.心理护理:主动与患者沟通交流,缓 解紧张恐惧情绪,保持情绪稳定.以配合治疗 和护理. 六、并发症的观察及护理 1.出血 临床表现 术后24小时，可从胃管内抽出暗红色胃液，一 般不超过300-600ml，并逐渐减少。如胃管内短 时间大量引出鲜红色胃液，病人头昏、脉快、恶 心、呕吐、黑便、血压下降应考虑胃内出血。 处理 一旦确诊为术后出血，迅速建立静脉通道， 及时通知医生，完善术前准备，再次手术止血。 临床表现 发生于术后72小时，胃肠减压器引流出大量胃 内容物，呈墨绿色或黄褐色液体，切口有胃内容 物溢出，伴腹膜刺激症（压痛、反跳痛、腹肌紧 张），腹部x线显示:膈下有大量的游离气体。 处理 禁饮、禁食，保持切口敷料干燥，如切口有渗 液，给予换药等处理，保持引流管通畅，密切观 察引流液性质、量、颜色。如出现腹膜刺激症立 即通知医生完善术前准备，再次手术。 2.胃壁切口瘘 临床表现 常发生术后3-4天，病人主诉切口疼痛加重或 减轻后又加重，伴体温升高，脉搏加速，血白细 胞计数和中性粒细胞比较增高，切口有红、肿、 热、痛典型体征。 处理 切口已出现早期感染症状时，采取有效措施加 以控制。如勤换敷料、局部理疗、有效应用抗生 素等，已形成脓肿者，及时切开引流，争取二期 愈合，必要时可拆除部分缝线或置引流管引流脓 液，并观察引流液的形状和量。 3. 切口感染 临床表现 多见于腹部及邻近关节处。常发生于术后1周 左右，突然增加腹压，如起床，用力大小便，咳 嗽，呕吐时，病人自觉切口剧痛和松开感，切口 裂开分为完全性和部分性两种。 处理 对切口完全裂开者，加强安慰和心里护理，使 其保持镇静；禁食、胃肠减压；立即用无菌生理 盐水纱布覆盖切口。并用腹带切口，并用腹带包 扎;通知医生，护送病人入手术室重新缝合处理， 若内脏脱出，切勿在床旁还纳内脏，以免腹腔内 感染。 4.切口裂开 5.粘连性肠梗阻 临床表现 常发生于腹部手术后，表现为腹痛、腹胀、恶 心、呕吐、肛门停止排便排气。视诊：腹部膨隆 ，可见肠型和胃肠蠕动波，触诊：有压痛，一般 无反跳痛，叩诊：腹部呈鼓音，听诊：肠鸣音亢 进，有气过水声。 处理 术后早期活动，密切观察病情，一旦