痛风高尿酸血症极其危害心血管课件

高尿酸血症与心血管疾病 昆山龙灯瑞迪制药有限公司 市场部 *1 痛风的定义 n痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿 酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性 疾病。 n痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作 的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引 起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心 脑血管疾病而危及生命。 Date2 流 行 病 学 n在我国，痛风患病率70年代以前较少见 n80年代逐年上升 n90年代直线上升 Date3 流 行 病 学 n痛风发病的先决条件是高尿酸血症。 n约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛 风。 Date4 痛风的发病机制 n痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸 值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的 炎症反应： n血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针 状尿酸盐； n血尿酸突然：痛风石表面溶解，并释放出不 溶性针状结晶。 Date5 痛风的发病机制 n尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放 炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细 胞坏死释放出更多的炎性因子引起关 节软骨溶解和软组织损伤急性发作 Date6 高尿酸血症的定义 n高尿酸血症（Hyperuricimia） 是指370C时血清中尿酸含量男性超过 416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过 357mol/L(6.0mg/dl)。 n这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度， 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 ，造成痛风组织学改变。 Date7 高尿酸血症患病率变化趋势 （患病率%） 方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2） Date8 血清尿酸平均水平的变化趋势 （均数(mg/dl)） 方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）Date9 高尿酸血症与年龄 北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果 （年龄：25-64岁） 患病率（%） 年龄 Date10 嘌呤代谢与清除机制 人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在， 而 尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物。 人体尿酸的来源： 外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20%。 内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分 子化合物合成的核酸分解代谢，占80% 。 Date11 尿酸的排泄 外源性尿酸 肾脏排泄600mg/日 内源性尿酸 80%20% 每天产生750mg 尿酸池(1200mg) 肠内分解200mg/日 进入尿酸池 60%参与代谢 （每天排泄约5001000mg) 2/3 1/3 Date12 肾脏对尿酸的排泄 Date13 痛风、高尿酸血症的高危因素 n遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 n疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 n药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利 尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A n创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 n饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等 Date14 高尿酸血症的并发症与伴发病 n并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 n伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等 n高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称代谢 综合征。 Date15 500名内科住院患者高尿酸血症 及其相关因素分析（意大利） 病例情况： （Metabolism vol 45,12,1996:1557-61 ） Date16 500名内科住院患者高尿酸血症 及其相关因素分析（意大利 临床分析显示，高 尿酸血症的发生率为 27.6%（男、女性分 别为28.8%和26.4% ），男、女性差异不 显著。 （Metabolism vol 45,12,1996:1557-61） Date17 血尿酸水平与伴发的疾病（发病率%） 本研究表明，单纯性高尿酸血症较少见，高尿酸 血症更常伴发有高血压、高血脂、糖尿病和肥胖等 多种疾病，通称 代谢综合征。 。 （Metabolism vol 45,12,1996:1557-61） Date18 血尿酸水平与伴发的代谢紊乱 （Metabolism vol 45,12,1996:1557-61） 26.8%患者存在高尿酸血症伴发2种代谢紊乱 , 16.7%的高尿酸血症者伴有多种代谢紊乱（3-4种）。 Date19 高尿酸血症与冠心病（CAD） n通过对1017例经血管造影术证实的冠心病 患者（26-79岁，平均年龄为6210岁 ）的随访（中位数为2.2年，最长年限为 3.1年）发现： ( Am.J.Cardiol. Vol89,Jan 1,2002 ) Date20 高尿酸血症与冠心病（CAD） n所有患者血尿酸的中位数 是357mol/L（上下四 分位数为 303422mol/L），但 是女性的血尿酸水平明显 比男性低（333mol/L ，266400mol/L vs 363mol/L， 315422mol/L， p0.001）。 ( Am.J.Cardiol. Vol89,Jan 1,2002 ) Date21 高尿酸血症与冠心病（CAD） n尿酸433mol/L (7.1mg/dl) 组比较 ， n死亡率从3.4%上升 到17.1% （增加了5倍） Date22 高尿酸血症与冠心病（CAD） 无论男性还是女性，均证实其死亡的危险性随 尿酸水平的增加而增加。 ( Am.J.Cardiol. Vol89,Jan 1,2002 ) Date23 高尿酸血症与冠心病（CAD） nCAD低风险组（如不吸烟 的患者、没有高血压和高 血脂家族史的患者）进行 尿酸单变量COX回归分析 显示： n尿酸是独立的死亡预警因 素 n它不一定必须和其它危险 因素相联系，如肥胖、高 血压、糖尿病、代谢综合 症、吸烟、早发性冠心病 阳性家族史。 Date24 高尿酸血症与冠心病（CAD） n多因素的COX回归分析显 示： n年龄、冠脉狭窄数50% ，高血脂史、血管紧张素 转换酶抑制剂和利尿剂服 药史、介入治疗史被选择 为影响总体死亡率的独立 预警因素。 n在该多变量分析中，尿酸 仍然是一个强作用的独立 预警因素。 ( Am.J.Cardiol. Vol89,Jan 1,2002 ) Date25 高尿酸血症与冠心病（CAD） n本研究表明： n尿酸是CAD患者死亡率的独立的、显著阳性 相关的预警因素。 ( Am.J.Cardiol. Vol89,Jan 1,2002 ) Date26 血尿酸水平与心血管病死亡率（1） n美国第一次全国健康与营养调查（NHANEI， 1971-1975）和随访研究（1976-1992）的患 者进行交叉对照分析（共5926例，年龄25-74 岁）显示： n血尿酸水平的升高与心血管疾病死亡率（男性、 女性、黑人和白人）均呈阳性相关性。 （JAMA2000，283：2404-2410） Date27 血尿酸水平与心血管病死亡率（2） n无论男性或女性，当血尿酸水平升高时，缺血性 心脏病的死亡率随之增多。 n男性血尿酸416mo1/L与333mo1/L与20ml/min，BUN（血尿素氮） 14.2mmol/L(40mg/dl) 促进尿酸排泄药-立加利仙（ 苯溴马隆） Date40 立加利仙 作用部位 立加利仙作用机理 Date41 苯溴马隆治疗痛风和高尿酸血症10 年经验 病例 nA.Masbernard等总结了采用苯溴马隆口服 75200mg/天，治疗200例病人（103例痛风 ，97例高尿酸血症）的10年经验，摘要如下： n病例情况：103例痛风患者（男性100例，女性 3例0），年龄为2583岁（平均51.9岁）。 33%有家族痛风史，27%的患者痛风持续 1040年，50%患者持续15年。 (S.A.M ed.J 59:701,1981) Date42 苯溴马隆治疗痛风和高尿酸血症10 年经验 病例 n39%病例与尿道疾病有关 。 n超过50%的患者合并有高甘油三酯血症、 高脂血症、肥胖和糖尿病等相关问题 。 n17%患者合并高血压，6%患者有蛋白尿 ，12例患者有轻度肾功能不足，9例有肝 硬化或脂肪肝 Date43 苯溴马隆治疗痛风和高尿酸血症10 年经验 剂量 用药剂量：苯溴马隆按常规剂量口服，并随病 情发展调整（50-150mg/天）。 Date44 苯溴马隆治疗痛风和高尿酸血症10 年经验 剂量 n如果血尿酸水平低于5mg/dl，可进一步减 少剂量 。 n对于继发性非症状性高尿酸血症的严重病 例，如果是由于肾病的自然病程导致肾脏 损害引起的，用药剂量则应增加。 Date45 苯溴马隆治疗痛风和高尿酸血症10 年经验 疗效 n采用苯溴马隆治疗后 ，所有患者的血尿酸 水平呈现戏剧性的快 速下降，而后保持相 当稳定 。 n长期用药后血尿酸水 平、尿酸排泄和清除 率保持平稳状态。 Date46 苯溴马隆治疗痛风和高尿酸血症10 年经验 疗效 血尿酸水平 （mg/dl） 尿尿酸水平 （mg/dl） 尿酸清除率 （ml/min） 用药前用药 % 期间 用药前用药 % 期间 用药前用药 % 期间 痛风8.6 (N=74) 4.12 -52 (N=1264) 678 (N=74) 917 +35 (N=1173) 5.67 (N=74) 16.45 +194 (N=167) 原发性 高尿酸血症 8.43 (N=41) 3.95 -53 (N=288) 687 (N=41) 876 +27 (N=274) 5.73 (N=41) 16.96 +196 (N=225) 继发性 高尿酸血症 9.09 (N=37) 4.91 -46 (N=359) 646 (N=37) 904 +40 (N=344) 5.32 (N=37) 14.41 +171 (N=266) 表1. 苯溴马隆用药前和长期用药后血尿酸水平、尿酸排泄和清除率的变化 Date47 苯溴马隆治疗痛风和高尿酸血症10 年经验 疗效 计算痛风患者关节症状发作的“严重度指数”-依据每次发作的程度和持 续时间按1-3评分，计算出全年关节症状发作的积分值。 结果发现，从治疗的第一个月开始，痛风的明显发作变得少见， 关节损害的总人数也明显减少。 Date48 苯溴马隆治疗痛风和高尿酸血症10 年经验 副作用 血尿酸水平 （mg/dl） 尿酸清除率 （mg/min） 血肌酐水平 （mg/dl） 肌酐清除率 （mg/min） 治疗前治疗期 间 治疗前治疗期 间 治疗前治疗期 间 治疗前治疗期 间 长期治 疗 （痛风 、原发 性高尿 酸血症 ） 34 (N=123) 36.2 (N=729) 48 (N=97) 49.4 (N=404) 1.14 (N=104)