血管性认知功能损害的诊断与治疗现状改20150828v讲解课件

血管性认知功能损害的 诊断与治疗进展 1 主要内容 VCI概念、演变及分类 VCI的病因及病理机制 VCI的临床表现和诊断进展 临床应对策略 总结 2 根据这个提纲 把 后面的提纲修改后 都替换一下 痴呆发病形势严峻 据2015年阿尔茨海默病协会国际会议报告，2015年新增990 万例痴呆患者，这意味着每3.2秒就会出现一例新的痴呆患 者，痴呆发病形式严峻，而VaD占痴呆患者的20-30%2，是继 老年痴呆后的第二大痴呆类型， 3 1.WorldAlzheimerReport2015 2.ADI, World Alzheimer report 2009 约上升2倍 （年份） （百万） VaD：血管性痴呆 3 更新为2015 年的报告 每3秒一例痴 呆患者 还有 流行病学数 据 严峻的老龄化形势下 老年VaD发病率让人堪忧 4 严峻的老龄化形势下，老年VaD发病率让人堪忧 我国2014年60岁人口已达2.12亿2，而65岁以上人群中 VaD的患病率病率达1.5%3 u在中国，VaD发病率高达2.94/千人年1 中国VaD发病率高 1.Chan KY, et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882)2016-23 2.民政部发布2014年社会服务发展统计公报-中华人民共和国民政部 3.JP Jia, et al. Alzheimers 37(9):2220-41 动脉硬化性痴呆 概念提出 多发梗死性痴呆 概念提出 血管性痴呆 概念提出 VCI 概念确定 1986197519932006 5 VCI概念涵盖及意义 VCI具有可逆性，是迄今唯一能够防治的痴呆 VCI概念的提出对于及时发现、早期干预有重大意义 Dementia:痴呆；VCI:血管性认知障碍；VCI-ND：非痴呆性血管性认 知障碍；VaD：血管性痴呆；MD：混合型痴呆；AD：阿尔茨海默病 1.Moorhouse P,et al.Lancet Neurol. 2008 Mar;7(3):246-55. 6 VCI-NDVCI-NDVCI-NDVCI-NDVaDVaDVaDVaDMDMDMDMD 痴呆阶段痴呆阶段痴呆阶段痴呆阶段 VCI的范围1 非痴呆型血管性认知 障碍（VCI-ND） 血管性痴呆（VaD） 混合型痴呆（MD） VCI AD 主要内容 VCI概念、演变及分类 VCI的病因及病理机制 VCI的临床表现和诊断进展 临床应对策略 总结 7 根据这个提纲 把 后面的提纲修改后 都替换一下 主要内容 VCI概念、演变及分类 VCI的病因及病理机制 VCI的临床表现和诊断 VCI防治及临床研究 总结 8 VCI潜在病因 VCI病因复杂，发病人群中高血压、糖尿病、血管因素及个人生活 习惯为最主要的危险因素 高血压 痴呆 血管性疾病 VCI 内 皮 功 能 紊 乱 血 脑 屏 障 变 化 氧 化 应 激 炎 症 老 化 淀 粉 样 沉 淀 动 脉 粥 样 硬 化 糖尿病 Jellinger KA.Neurodegener Dis Manag. 2014;4(6):471-90. 9 基因 因素 缺乏 运动 高脂血症 心血管 疾病 VCI致病因素：血管因素 导致VCI的血管性疾病及疾病的发病部位，如图： 微出血 (脑淀粉样血管病) 微梗死 (小血管闭塞) 双侧颈动脉 狭窄 /闭塞 脑白质疏松 腔隙性脑梗死 （小血管粥样硬化） 脑白质疏松 （脂肪透明变性） 小动脉硬化 劲动脉 Iadecola C.Neuron. 2013 Nov 20;80(4):844-66. 10 VCI致病因素及之间联系 VCI的致病因素及之间的互相作用 个体因素 年龄 教育 遗传学 血管危险因素 糖尿病 脂代谢紊乱 心血管危险因素 （心房颤动） 血管因素 动脉粥样硬化 微血管疾病 脑缺血 缺氧 内皮质功能紊乱 神经血管功能紊乱 氧化应激反应 血脑屏障功能紊乱 炎症 附加病理因素 淀粉类蛋白沉淀 脑淀粉样血管病 老化 脑小血管梗死 腔隙白质病变 脑微出血 反应性胶质增生 大脑萎缩 认知 障碍 痴呆 Jellinger KA.Neurodegener Dis Manag. 2014;4(6):471-90. 11 痴呆相关的各种脑血管病理图 -Newcastle分型 ：大面积或多区域梗死：多发性小/微型梗死：关键部位梗死 ：大脑低灌注：脑出血：伴AD的脑血管病变 AD：阿尔茨海默病 Ihara M,et al.Expert Rev Neurother. 2014 Sep;14(9):1067-77. 12 胆碱能系统受损与血管性疾病共同导致VCI 淀粉样 Tau蛋白病 神经损伤 运行功能失常 胆碱能功能脑血流量 年龄 血管危险因素 淀粉样蛋白斑沉积 胆碱能神经元丢失 小血管疾病 脑缺血、出血、卒中 VCI 发展性认知功能下降代谢病变，梗死，白质病变 功能缺失功能缺失 胆碱能病理血管性病理 Romn GC,et al.Neurobiol Aging. 2006 Dec;27(12)1769-85. 13 有无更新的内 容？ VaD患者存在胆碱通路受损 一项研究VaD患者脑脊液（CSF）中乙酰胆碱（ACh）、胆碱（Ch ）与认知障碍相关性研究中发现，认知功能受损患者CSF中Ach、 Ch与正常值相比均减少 Tohgi H,et al.J Neural Transm. 1996;103(10):1211-20. 痴呆量表得分 ACh（nM） rS=0.62,P0.02 痴呆与Ach水平线性关系两组ACh水平情况 P0.01 ACh（nM） 正常组 VaD组 两组Ch水平情况 P0.01 Ch（nM） 正常组 VaD组 14 痴呆患者大脑多区域ChAT活性降低 额叶 皮质区 颞叶 皮质区 顶叶 皮质区 枕叶 皮质区 海马区中脑尾核黑质 一项调查中发现：AD、VaD患者颞叶皮质区、顶叶皮质去、海马 区、尾核、黑质等区域的ChAT（胆碱乙酰转移酶）活性与正常对照 组比较明显降低 Romn GC,et al.Neurobiol Aging. 2006 Dec;27(12)1769-85. AD：阿尔茨海默病 ChAT活性（nmol/mg 蛋白） 15 痴呆患者大脑各区域ChAT活性 主要内容 VCI概念、演变及分类 VCI的病因及病理机制 VCI的临床表现和诊断 VCI防治及临床研究 总结 16 VCI的临床症状 血管性认知功能损害专家共识组,中华内科杂志 2007; 46(12) : 1052-1055 DSM-5,2014,635.精神疾病诊断与统计手册-第5版 注意力下降 执行能力受损 语言能力受损 视觉空间受损 学习能力受损 多起病隐匿 步态异常 排尿异常 遗忘 失语 抑郁 谈漠 人格改变 精神运动迟缓 情感失控 行为异常 神经系统神经心理学精神行为 17 数据太旧 2011的指南没 有相关内容？ 看看国际上还 有没有其他的 指南 除了中 国的 和ASA 的 血管性痴呆诊断标准的发展史 18 2013年 2011年 2007年 1984年 2014年 NINCDS-ADRDA与DSM-IV NINCDS-ADRDA-R ASA/AHA DSM-5Vas-Cog VCI的诊断 the American Heart Association/American Stroke Assciation（AHA/ASA） 血管性认知障碍和痴呆科学声明2 2011年9月 中华医学会神经病学分会 血管性认知障碍诊治指南1 2011年2月 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2011;44(2)142-147 Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. 19 血管性痴呆的权威诊断标准随着科技的发展在不断地更新，既往的国际标 准有：DSM-标准、ICD-10 标准、ADDTC标准、NINDS-AIREN标准 新近更新的标准包括：我国2011年、ASA/AHA2011年、DSM-2013年 及Vas-Cog2014年均发布了VAD或血管性认知疾病（VCD）的诊断标准 结合我发 给你的文 档 ADDTC：美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心标准 NINDS-AIREN：美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会标准 VCI的诊断 VCI诊断 核心要素 认知损害 血管因素 血管因素与认知损 害存在因果关系 急剧恶化或波动 性、阶梯式病程 程度诊断 VCI-ND VaD 20 VCI分类诊断标准 中华指南 分型诊断 危险因素相关性 缺血性 出血性 其它脑血管病性 脑血管病合并AD VCI 诊断成立 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志 2011;44(2)142-147 中华医学会老年医学分会老年神经病学组 等.中华老年医学杂志 2014; 33(8) : 817-825 VCI诊断方法 中华指南 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2011;44(2)142-147 21 临床 评估 病史采集 一般体检和神经 系统检查 排除其他可致认 知障碍疾病 神经心理 学评估 执行/能动性 视觉空间认知 对VCI患者进行多 个认知域的评估 实验室 检查 查找危险因素 协助VCI的病因诊 断和鉴别诊断 神经影像 学检查 首选头MRl 检查 无条件的医院， 亦可行CT检查 神经心理学检查 神经心理学评估是对患者认知功能的客观评价，有助于确立认知障碍的诊断，明 确认知障碍的特征，监测认知功能的变化。评估内容可分为：认知功能、精神行 为症状、日常生活和社会功能的变化。下表为常用评估量表 中华医学会老年医学分会老年神经病学组. 中华老年医学杂志 2014 33(8):817-25. 名称界定标准特点 认知功能 AD-8认知损害的界限分为2分识别早期痴呆，常用作知情者评估 MMSE 识别痴呆的划界分为文盲组17分、小学组20分、中 学或以上组24分 国内外应用最广，对MCI不够敏感 MoCA不同版本MOCA的痴呆划界分有差别，在2226分 对MCI 和痴呆的敏感性和特异性较高，对文盲与 低教育老人的适用性差 精神行为症状 GDS 10分无抑郁症状，1120分可能有抑郁症状，21分 为肯定有抑郁症状 涵盖老年人抑郁特征，检查老年抑郁患者躯体症 状敏感性更高，易于操作 日常和社会功能 ADL 低于16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能 下降 包括日常性和工具性生活能力量表两部分 简明精神状态检查量表（MMSE） 时间/地点定向（10分） 1.今年的年份? 年； 2.现在是什么季节? 季节； 3.现在是几月? 月； 4.今天是几号? 5.今天是星期几? ； 6.现在我们在哪个省、市? ； 7.你住在什么区(县)? 区(县)； 8.住在什么街道? 街道(乡) ； 9.我们现在是第几层楼? ； 10.这儿是什么地方? 地址(名称)； 词语即刻回忆（3分） 11.现在我要说三样物品的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请记住这三样东西, 等一下要再问你: “皮球、国旗、树木”。( 以第一次答案记分)。皮球国旗树木 计算力（5分） 12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（ 若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误 9386797265 延迟回忆（3分） 13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么? 皮球 国旗 树木 语言功能（命名、复述、理解指令）（8分） 14.(测试人员拿出手表)请问这是什么? (拿出铅笔)请问这是什么? (共2分) 15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子“(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分) 16.(测试人员把写有“闭上你的眼睛“字的卡片交给受试者)请照着这张卡片所写的去做。 (如果他闭上眼睛，记1分)。17.(测 试人员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范) 用右手拿这张纸 再用双手把纸对折 将纸放在大腿上 （共3分） 18.请你说一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词） 记下句子 (共1分) 结构模仿（1分） 19.请你按样子画图。 临床神经心理学认知评估手册 第2版 翻译版_(英)JohnR.Hodgs 编_2013_P115-6 蒙特利尔认知评估量表（MoCA） Zheng L, Teng EL, Varma R,et al. Int J Alzheimers Dis. 2012;2012:204623. 日常生活能力量表(ADL) 郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,275-288 ADL共有14项，包括两部分内容： 1.躯体生活自理量表(PSMS)，共6 项： u 上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡 2.工具性日常生活能力量表(IADL)，共8项： u打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、 服药和自理经济 评分标准： 满分64分，低于16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降。单项分1分为 正常，24分为功能下降，凡2项或以上3分或总分22分 提示有明显功能障碍 优点： uADL量表简便易行，用于评估老年痴呆的日常生活能力 u信度和效度较好，有助于老年期痴呆的诊断 u在痴呆诊断中的敏感度为82.5%，特异度为89.1% 缺点： u易受多种因素影响，如年龄、视、听或肢体运动障碍等，评定时对结果的解释应谨慎 躯体生活自理量表（PSMS）量表 A.大小便卫生D.梳理(整洁、头发、指甲、手、脸、衣服) 1.在盟洗室能完全自理，无失禁 2. 在自我清洁方面需要提醒，或需要帮助，或有少量的事故发生(至 少一周一次) 3. 睡眠时弄脏或弄湿，超过一周一次 4. 清醒时弄脏或弄湿，超过一周一次 5.大小便失禁 1.总是穿戴整洁，妆饰恰当，无需帮助 2. 能自己恰当装饰，偶尔需要少量帮助，如修胡须 3. 在梳理上需要中等合理的帮助或指导 4. 所有梳理事务都需要帮助，但在他人帮助后能保持整洁 5. 主动反对他人所有的帮助梳理的努力 B.吃饭E.躯体步行 1.吃东西不需帮助 2. 吃饭时间吃东西需要少量帮助和(或)需要准备特殊食物，或在餐后 清洁时需要帮助 3 . 自己吃饭需要中等帮助，并且不整齐 4. 所有的就餐需要多方面的帮助 5. 完全不能自己吃饭，并抵抗他人喂食 1.步行到场地或市区 2. 在居住区内步行，或在一条街道附近步行 3. 步行需要帮助(选择1个)a( )手杖， d( )步行者， e(）轮椅 (1) 出入无需帮助 (2)出入需要帮助 4. 不用支持坐在椅子上或轮椅上，但没有帮助就不能自己推进 5. 一半多的时间卧床不起 C.穿衣F.洗澡 1.穿衣服，脱衣服，并能从自己的衣柜选择衣服 2. 自己穿衣服和脱衣服，需要少量帮助 3. 在穿衣服和选择衣服方面需要中等帮助 4. 在穿衣服上需要多帮助，但配合他人的帮助 5. 完全不能自己穿衣服，并对他人的帮助有抵触 1.自己洗澡(盆浴，淋浴，擦浴) ，无需帮助 2.在迸出浴盆时需要帮助 3.只洗脸和手，不能洗身体其他部位 4.不能自己洗澡，但配合他人给他洗澡 5.不能自己洗澡，并且抵制让他保持清洁的努力 郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,275-288. A.使用电话的能力E.洗涤 1.自己主动操作电话查号码、拨号等 2.能拨几个熟悉的号码 3.能接电话但不拨电话 4.完全不会使用电话 1.能完成个人洗澡 2. 洗小件衣物洗袜子等 3. 所有洗涤必须靠其他人完成 B.购物F.交通方式 1.独立处理所有购物需要 2. 独立进行少量购物 3. 任何购买途中都需要陪伴 4. 完全不能购物 1.独立乘坐公共车辆或驾驶小汽车 2. 乘出租车旅行，但不用公共汽车 3. 有他人陪伴时乘坐公共汽车 4. 在他人帮助下，只能乘出租车或汽车旅行 5. 完全不旅行 C.做饭G.对自己医疗的责任心 1.独立计划、准备并做出适量的饭 2 如果供给原料能准备足量饭 3 . 加热、服务或做饭，或做饭但不能保持适量 4. 需要把饭准备好并做好 1.能认真按照正确时间、剂量吃药 2.如果预先准备了每次剂量能吃药 3.不能准备自己吃的药 D. 主持家务 H.理财能力 1.独立主持家务或偶尔需要帮助(如重活需要家人帮助 2. 做日常轻体力家务如洗碗、铺床 3. 做日常轻体力家务但不能保持可接受的清洁水平 4. 所有家务都需要帮助 5. 不参与任何家务 1.独立处理财务(预算，写支票，付租金、账单，去银 行) ， 收集和保持收入渠道 2.管理日常购物，但在银行事务和大的购物等情况下需要帮助 3.不能处理财务 工具性日常生活能力量表（IADL）量表 郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,275-288. 认知障碍DSM-5诊断标准.2014 显著神经认知障碍诊断标准 28 A.至少一个认知领域中存在原有认知水平明显下降的证据（复合性注意， 执行能力，学习与记忆，语言，知觉-运动、社会认知）： 1.根据患者或知情者主诉，或临床医生观察明确认知领域下降 2.认知缺陷存在客观评定依据，最好通过标准化的神经心理学测试进行 评定，不行的话，则采用另外量化的临床评估 B.认知缺陷足以妨碍日常生活独立性（例如，至少需要工具协助日常生活 进行，如管理财务或服用药物等复杂的任务） C.排除谵妄期，认知缺陷并不发生于谵妄病程中 D.认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障碍（例如，抑郁障碍、精神 分裂症） DSM-5,2014,635.精神疾病诊断与统计手册-第5版 DSM-5是国际广泛应用的VaD诊断标准之一 认知障碍DSM-5诊断标准.2014 轻度神经认知障碍诊断标准 29 A.至少一个认知领域中存在原有认知水平轻微下降的证据（复合性注意， 执行能力，学习与记忆，语言，知觉-运动、社会认知）： 1.根据患者或知情者主诉，或临床医生观察认知领域轻度下降 2.有认知领域轻度缺陷客观评定依据，最好通过标准化的神经心理学测 试进行评定，不行的话，则采用另外量化的临床评估 B.认知缺陷未严重妨碍到日常生活独立性（工具性日常生活能力保存）， 但可能需要更多努力和代偿策略以保持独立性 C.排除谵妄期，认知缺陷并不发生于谵妄病程中 D.认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障碍（例如，抑郁障碍、精神 分裂症） DSM-5,2014,638.精神疾病诊断与统计手册-第5版 显著或轻度血管性神经认知障碍 DSM-5诊断标准2014 30 血管性神经认知障碍诊断标准 p 满足显著或轻度神经认知障碍标准 p 临床表现符合血管病因学，如 1. 认知障碍起病与至少一件脑血管事件存在时间相关 2. 认知功能下降突出表现在复合性注意力（加工速度）及额叶执行功 能 p 既往病史，体格检查中有脑血管疾病证据，和/或神经影像证据表明认知 功能减退 p 其他系统疾病或脑病不能更好的解释症状 DSM-5,2014,621.精神疾病诊断与统计手册-第5版 VCD的Vas-Cog诊断标准 Vas-Cog的VCD诊断标准 VCD的临床证据 （1）认知障碍的发生至少与一次脑血管事件相关（认知障碍为与多次脑血管事件相关的突然 的、阶梯样或波动性加重，且认知障碍在卒中后发生并持续3个月以上；但皮层下慢性缺血所 导致的认知障碍为逐渐出现且缓慢加重的病程）。脑血管事件的定义为以下标准 （a）伴有短暂的认知功能减退的一次脑血管病史 （b）持续存在的神经系统阳性体征，如偏瘫、中枢性面瘫、Babinski征、感觉缺失、视 野缺失、假性球麻痹等 （2）有证据支持认知障碍在信息处理速度、注意力、额叶执行功能方面较突出。同时伴有以 下一条 （a）早期出现步态异常（小碎步、失用性共济失调）、步态不稳或频繁的、无诱因的摔 倒 （b）早期出现不能用泌尿外科疾病所解释的尿频、尿急等症状 （c）性格和情绪改变：意志消沉、抑郁、情绪不稳 VCD的影像学证据 （1）一个大血管性脑梗死即可引起轻度VCD，而VaD或重度VCD则需要两个及以上大血管性 脑梗死 （2）一次严重的或关键部位的脑梗死，尤其是丘脑或基底节梗死，即可引起VaD或重度VCD （3）脑干外2的多发腔隙性脑梗死；或关键部位的1-2个腔隙性脑梗死；或伴有广泛脑白质 病变的1-2个腔隙性脑梗死 （4）广泛的融合成片的脑白质病变 （5）关键部位的颅内出血或2次以上的颅内出血 （6）以上影像学特征的混合存在 31 VCD的Vas-Cog诊断标准 VCD的诊断分层 （1）很可能VCD （a）VCD符合临床诊断证据，并有影像学证据支持 （b）有脑血管病的临床和遗传学证据，包括伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 （CADASIL）、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病（CARASIL）、遗传性内皮 细胞病伴视网膜病变、肾病和卒中（HERNS）、伴白质脑病的脑桥常染色体显性遗传性微动脉病（ PADMAL）、脑白质营养不良相关性视网膜病变（RVCL）、型胶原链相关性血管病等。 （如果AD的生物标记物，如有tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，A42降低则应排除很可能VCD的诊 断） （2）可能VCD VCD符合临床证据，但没有获得影像学检查（如果有影像学检查，但不符合VCD影像学证据，则不能 诊断可能VCD） VCD的亚型 （1）出血性或缺血性VCD （2）皮层-皮层下缺血性或皮层下缺血性VCD 多原因的VCD （1）伴AD（轻度或重度）的VCD，即混合型痴呆，既符合VCD诊断标准，也符合可能AD的诊断标准，但 应说明痴呆的哪种原因更占主导，血管性还是AD （2）伴有其他病理类型痴呆的VCD，如路易体痴呆 （3）有抑郁成分参与的VCD：应伴有精神行为症状、抑郁、激越、淡漠等 32 l痴呆 痴呆的诊断根据认知功能的减退以及存在两项以上的认知域缺陷严重影响患者日常活动 痴呆的诊断必须根据认知测试以及至少4项的认知域评估：执行力/注意力，记忆力，语言能力、视空 间功能 日常活动缺陷独立于血管事件所致行动或感觉后遗症 lProbable VaD 存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据，和 血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系，或 认知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系 卒中前后无进行性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病 lPossible VaD 存在认知障碍及血管疾病的影像学证据，但 认知障碍与血管疾病联系不明确 没有充分的VaD诊断依据 严重的失语影响认知评估，患者临床事件前有文件证明其认知正常，这类失语可归为Probable VaD 有神经退行性疾病或其他影响认知的脑血管疾病的证据，如 有其他神经退行性疾病病史 阿尔茨海默病生物标记物显性 有肿瘤、精神疾病或代谢性疾病的病史，可能影响认知 33 VCI分类诊断 AHA/ASA声明 Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. lVaMCI 包括MCI中的四种亚型：遗忘，遗忘+其他认知域损伤，非遗忘+单认知域损伤，非遗忘+多认知域损伤 VaMCI分类必须根据认知测试以及至少4项的认知域评估：执行力/注意力，记忆力，语言能力、视空间功 能。分类需满足至少存在一个认知域的低于前基线水平的条件 工具性日常生活能力可能正常或轻度受损，存在独立的行动/感觉症状 lProbable VaMCI 存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据，和 血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系，或 认知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系 卒中前后无进行性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病 lPossible VaMCI 存在认知损害及血管疾病的影像学证据，但 认知障碍与血管疾病联系不明确 没有充分的VaD诊断依据 严重的失语影响认知评估，患者临床事件前有文件证明其认知正常，这类失语可归为Probable VaMCI 有神经退行性疾病或其他影响认知的脑血管疾病的证据，如 有其他神经退行性疾病病史 阿尔茨海默病生物标记物显性 有肿瘤、精神疾病或代谢性疾病的病史，可能影响认知 lUnstable VaMCI 诊断为Probable VaMCI或Possible VaMCI患者症状恢复正常 34 VCI分类诊断 AHA/ASA声明 Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. VCI诊断：MRI影像图 Iadecola C.Neuron. 2013 Nov 20;80(4):844-66. 卒中后关键部位梗死多发性脑梗死白质损伤 导致VCI的脑血管疾病主要有卒中、关键部位梗死、多发性脑梗死、 白质损伤等 35 认知功能障碍 脑血管疾病 血管性疾病：卒中 A A B B Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56. 卒中 A：MRIT1WI：小面积关 键部位梗死 B：脑分水岭梗死 T1WIT2WI 36 血管性疾病：小血管病变 C C D D 小血管病变 C：MRI，T1WI：直径 3mm小腔隙 D：MRI，FLAIR：左图， 室周的白质疾病；右图，右 脑白质梗死 Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56. 室周的白质疾病右脑白质梗死 37 血管性疾病：脑淀粉样血管病 脑淀粉样血管病 表现为脑叶出血 E：左脑枕叶出血 F：微出血并有后叶出血 E E F F Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56. 38 PET影像用于VCI诊断 39 正常对照 正常对照 VaD AD VaD患者的葡萄糖代 谢PET影像，其病理变 化存在以下差异： VaD患者大脑额 叶、基底神经节和 丘脑存在代谢缺陷 ； 大脑颞顶叶皮质、 额叶区域低代谢， 而主要的皮质区域 未受影响 VaD及AD的葡萄糖代谢PET影像 Heiss WD, et al. J Neurol Sci. 2012 Nov 15;322(1-2)268-73. PET影像用于VCI诊断 PET影像显示 双侧大脑半球、 基底节、小脑、 丘脑弥散的代谢 损伤 40 由多发性微梗死，腔梗及广泛的白质改变所致VaD的MRI（T1、T2 ）及PET影像 Heiss WD, et al. J Neurol Sci. 2012 Nov 15;322(1-2)268-73. 主要内容 VCI概念、演变及分类 VCI的病因及病理机制 VCI的临床表现和诊断进展 临床应对策略 总结 41 根据这个提纲 把 后面的提纲修改后 都替换一下 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2011;44(2)142-147 一级预防 通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、糖尿病、 高脂血症等) ，减少脑血管病的发生，是VCI 一级预防的 根本途径 指南推荐：降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽 早干预以预防VCI 发生。血糖管理对于VCI 预防可能有益，但需要进步的大规模临床试验证实 42 VCI的预防 中华指南 二、三级 预防 对于已经出现卒中或VCI 的患者，进行血管危险因素的干 预以防止再次出现卒中，从而预防VCI 的发生或减缓VCI 的进展 指南推荐：脑血管病或VCl 患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应 进行干预，防治卒中的二次复发有助于减少或延缓VCI 二级预防:适当风险管理能降低认知障碍风险 一项长达10年关于4413例缺血性卒中患者使用不同药物对认知障碍 的预防作用：研究显示，卒中后患者合理使用降压药、降脂药或联合 用药能降低长期认知障碍风险 43 Douiri A, et al. Circulation. 2013 Sep 17;128(12):1341-8. 用药年限 卒中后1年 卒中后5年 卒中后10年 VCI的治疗 VCI的治疗需要多学科的长期、联合治疗，同时要重视对患者及其家 属的教育咨询。可根据治疗方向做以下分类： 改善认知功能改善认知功能 胆碱胆碱酯酶抑制剂酯酶抑制剂 （多奈哌（多奈哌齐等齐等） 钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 （尼莫地平等）（尼莫地平等） 兴奋性氨基酸受体拮抗剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂 （美金刚等）（美金刚等） 其他治疗其他治疗 麦角碱类、益智剂、阿米 三嗪、银杏叶制剂、维生 素E、抗氧化剂、血清素 与组胺受体拮抗剂、血管 活性剂、多种中成药、高 压氧及针灸等治疗方法均 被尝试用于治疗VaD但这 些研究均因存在各种各样 的设计欠缺而无法得到可 靠的证据 血管性认知功能损害专家共识组,中华内科杂志 2007; 46(12) : 1052-1055 VCI推荐治疗药物 Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. 治疗药物治疗药物推荐级别推荐级别循证证据循证证据 多奈哌齐 “纯粹”的VaD a级推荐，A级证据 研究307、308(n=1219)：对知和整体获益 ；研究319(n=974)：认知功能获益 加兰他敏 AD（脑血管病混合型 ） a级推荐，A级证据 ； “纯粹”的VaD b级推荐 单纯和混合型VaD(Gal-Int-6，n=592)： 所有主要转归指标均总体获益；单纯VaD 仅有认知获益；“纯粹”VaD(Gal-Int-26 ，n=788) ：认知，执行功能有轻度获益 卡巴拉汀b级推荐，C级证据 VCIND研究(n=50)：某些执行功能轻度获 益 美金刚b级推荐，A级证据n=900,仅轻度认知功能获益 45 多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能 *P0.001 vs.安慰剂组 *P0.01 vs.安慰剂组 *P0.05 vs.安慰剂组 症状改善 症状恶化 6周18周12周24周 一项纳入616例很可能/可能VaD患者的随机、对照临床试验，结果 表明多奈哌齐显著改善患者认知功能 * ITT-LOCF * 各时间点ADAS-Cog评分相对基线变化量 基线 * * * * * * Wilkinson D,et al.Neurology. 2003 Aug 26;61(4):479-86. 0周 46 多奈哌齐的线用蓝 色的 对照组选灰 色或黑色 多奈哌齐显著改善VaD患者MMSE评分 试验采用MMSE评分系统评价对患者进行认知功能的评估，结果表 明多奈哌齐显著改善VaD患者MMSE评分 * *P0.001 vs.安慰剂组 *P0.01 vs.安慰剂组 *P0.