川崎病诊治进展幻灯课件

川崎病的诊治进展 云南省第一人民医院 李献珍 云南省第一人民医院儿科 李献珍 川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征(MCLS)，是 一种病因迄今不明的全身性血管炎综合征，目前 已经替代风湿热成为儿童获得性心脏病的常见原 因。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 发病率:2.3454.2/十万,云南4.45/十万 流行病学特征： 年龄：5岁以下8486%，1.72.5 岁多见，10岁以上少见 性别：男：女=2.23：1 季节：四季均有，春夏多发 再发：13%，少数34次 云南省第一人民医院儿科 李献珍 一、诊断标准 （一）、主要症状 1.持续发热5天以上（不明原因） 2.四肢末梢变化： 急性期： 手足硬性肿胀，掌跖及指趾端充血 恢复期： 指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮 3.皮疹：多形红斑或猩红热样皮疹，斑丘疹， 躯干多见，不发生疱疹或结痂 云南省第一人民医院儿科 李献珍 4. 双眼结膜充血： 多为一过性，不伴渗出 5.口唇、口腔所见： 口唇发红，草莓舌，口唇干 裂，口腔粘膜弥漫性充血（包括咽喉粘膜） 6.急性期颈部淋巴结肿胀： 为急性非化脓性，一 过性 以上6个主要症状中只要出现5个就可以 诊断为本病。另外，如果上述的6个症状 中只出现4个，但超声心动图或冠脉造影 发现冠状动脉病变时，可确诊为本病。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 （二）、其它症状： 心血管 听诊： 心脏杂音 奔马律 心音弱 心电图： PR间期与QT间期延长、QRS低电压 、ST-T波改变，心律失常。伴有冠状动脉病变 者可呈心肌缺血，甚至心肌梗死。 超声心动图： 心包积液、冠状动脉瘤、末梢动 脉瘤（腋窝等处） 云南省第一人民医院儿科 李献珍 消化道症状：腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大， 麻痹性肠梗阻、轻度黄疸。 血液系统： 轻度贫血 呼吸系统： 咳嗽、流涕 关节： 疼痛、肿胀 皮肤： BCG接种部位发红结痂、小脓包、指甲 出现模沟 神经： 惊厥、极度烦躁（主要见于婴儿）、意 识障碍、视力障碍、四肢麻痹、面神经麻痹或 无菌性脑膜炎。 尿液变化： 蛋白尿、沉渣中白细胞增多，细菌 培养阴性。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 （三）、实验诊断 血沉和C反应蛋白： 病后第一周可达高值，1个 月后血沉可正常，C反应蛋白转阴。 周围血象： 有轻度贫血，白细胞升高，并有核左 移； 血小板计数早期正常，发病后23周后升高 ，可高达1200109/L，1个月后恢复正常。 脑脊液： 多表现为无菌性脑膜炎，脑脊液细胞数 在25106/L100106/L之间，以淋巴细胞占优， 糖正常，蛋白水平正常或轻度升高。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 血清蛋白测定及蛋白电泳： 可见白蛋白偏低、球 蛋白增高，蛋白电泳显示a2球蛋白增高明显。 AST、ALT、LDH、CK、CK-MB： 心肌受损时 血清酶活性可增高。 心电图、超声心动图、胸部X线检查 免疫学方面检查： IgG、IgA、IgM、IgE、CD3、 CD4、CD8、r干扰素、TNFa、白介素等。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 二、川崎病主要表现和次要表 现中的一些特征 发热： 热型常呈高峰（通常39）及驰张型 。在缺乏治疗的情况下发热持续1-2周，但可长 达3-4周。用阿司匹林80-100mg/kg/d和单剂丙 球2g/kg，体温大多在1-2天恢复正常。 结膜充血： 通常在发热后不久即出现，并具有 特征性，球结膜较睑结膜更易受累，大多无渗 出，接受治疗后迅速减轻。 口腔、口唇变化： 包括发红、干燥、皲裂、脱 皮、唇出血、口咽粘膜红斑、杨梅舌伴突出的 舌乳头和红斑。但见不到口腔溃疡、渗出和 Kolik斑。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 手足特征性变化：包括手足掌红斑，常常与踝 、腕的正常皮肤形成鲜明的变化。手足也可出 现典型肿胀，婴儿和儿童常拒绝拿物及负重。 亚急性期指（趾）甲周脱屑常见。发病1-2月后 可能发生横甲沟。 皮疹： 本病皮疹可以有多种类型，常见的是非 特异性弥漫性斑丘红疹，猩红热样皮疹和多形 性红斑样皮疹伴靶样损伤亦可发生。但见不到 水泡样损害，虽有细小脓疱偶尔发生，尤其在 四肢的伸面。用尿布和坐便的患儿相当常见腹 股沟处红斑及脱屑，较指甲膜状脱屑出现早， 可在急性期存在。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 颈淋巴结肿大： 大约5070%的患儿中出现， 但颈淋巴结病可以是最突出的临床特征，但最 少1.5cm的直径方有诊断价值，淋巴结可以发 红，但不波动，非化脓性。急性颈淋巴结炎如 抗生素治疗无反应可能是川崎病，并常伴有其 它本病的特征，但常被医生忽略或归于抗生素 或退热剂反应。因此，发热伴颈淋巴结大的患 儿如抗生素治疗无反应考虑本病。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 三、相关特征： 一些其它表现也是川崎病的特征，但不包 括诊断标准中如下特征： 心脏病： 心肌炎（约50%）、瓣膜炎、心包积 液（约25%）、心肌梗死、体循环动脉瘤、心 力衰竭及心源性休克等。最常累及的动脉是肾 、卵巢旁、睾丸旁、肠系膜、胰、髂、肝、脾 、腋动脉(除冠状动脉外)。 极度的烦躁 云南省第一人民医院儿科 李献珍 无菌性脑膜炎 关节痛和关节炎：多见于手、膝、踝关节。 胆囊肿大（积液） 转氨酶升高 消化道症状 肺炎、中耳炎等 急性期约20%病例出现会阴部、肛周皮肤潮红 和脱屑 在13年前接种卡介苗的原部位再现红斑或硬 肿。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 川崎病早期诊断问题 川崎病早期诊断是临床关注的焦点。国内外学者 提出以下几点： 血小板显著增加 CRP、血沉升高 卡疤红晕 B超发现CAD 出现心脏杂音 伴低蛋白、低钠血症等条件 云南省第一人民医院儿科 李献珍 但临床实践中卡疤红晕阳性率差异极大（12.5- 86），血小板增多在第2周，难于用作早期诊断 ，CRP、ESR特异性太差，出现心脏杂音机率也 不大，冠脉扩张多在病程8-11天，因而不典型病 例早期诊断难度仍大。虽然肛周红晕和脱屑发生 时间差异很大，仍可能作为不典型病例早期诊断 参考之一。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 四、川崎病的分期： 川崎病的病程一般分为3期（急性期、亚急性期、恢复期） 急性期：一般病程1-11天，主要症状于发热后相继出现，如结膜 充血、口腔粘膜红斑，如结膜充血、口腔粘膜红斑、手足发红肿 胀、皮疹、颈淋巴结肿大、无菌性脑膜炎、腹泻、肝功能不良为 特征。急性期常见心肌炎、心包炎。冠状动脉炎处于活动期，但 一般超声心动图见不到动脉瘤。 川崎病急性期的临床判断 1、血沉增快 2、C反应蛋白升高 3、外周血小板及白细胞计数增高达90%以上。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 亚急性期： 一般病程约11-21天，此期大多病 人发热、皮疹、淋巴结肿大消退，但烦躁、激 惹、厌食、结膜充血可能存在。此期的特征是 指趾端脱皮及血小板增多，在亚急性期可发生 冠状动脉瘤，突然死亡的危险性最大，重症病 例仍可持续发热。 恢复期： 一般为21-60天，临床症状消退，如 无明显冠状动脉病变即逐渐恢复，有冠状动脉 瘤者仍可持续发展，可发生心肌梗死或缺血性 心脏病。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 五、川崎病不常见的临床表现 严重缺血导致的肢体坏疽： 绝大多数患儿伴随严重 的冠状动脉异常。 不典型或不完全性川崎病： 不是所有的川崎病患儿都符 合诊断标准，患儿可表现为发热及不足特征的四项，即称为 不典型或不完全性川崎病。绝大多数不典型病例的发病年龄 较小，处于发生冠状动脉瘤的最大危险。少数病例起病则以 腹泻、非化脓性淋巴结炎、关节炎、重症心肌炎、肢体瘫痪 、肠麻痹、肢端缺血、胆汁淤积等为首发症状，造成早期误 诊，特别是1岁以下的患儿不典型表现较多。近几年来不典型 病例有增多的趋势（约1020%）。仅具有23条主要症状 ，但有典型的冠状动脉病变可以作出诊断。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 六、不典型KD（不完全KD） 一、定义：目前国内多应用不典型 KD，诊断标准是只有其中几项。国 内报告不典型KD发生率为 17.819.4%，要了解和掌握不典型 KD的临床表现和诊断要点，减少误 诊或延误治疗，减少心血管等并发 症，改善预后有重要的临床意义。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 不典型KD 二、诊断 1、KD急性期，部分患儿有肛周甚至会阴部皮肤潮红， 继之脱皮。此症比较有特异性，有助于KD的早期诊断 。 2、部分患儿原接种卡介苗瘢痕处再出现红斑，对诊断 KD有较大参考价值。 3、对疑似不典型KD病例应常规做心脏超声检查，若发 现冠状动脉扩张或动脉瘤、冠状动脉回声增强、冠状 动脉管腔不规则、二尖瓣反流和心包积液等，必要时 复查。冠状动脉病变是诊断KD重要依据。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 不典型KD 4、重视某些实验室指标：WBC、CRP、ALT 、GPT、LDH、ESR升高，血浆蛋白降低 30g/L、贫血等，上述指标中3个以上对诊断 不典型KD更有意义。近年有报告认为，KD急 性期脑利钠肽（BNP）多明显增高。 5、不典型KD的诊断缺乏特异性诊断标准，基 本为临床诊断，儿科临床中有不少发热、皮疹 、颈淋巴结肿大等疾病，如猩红热、EBV感染 等。给诊断带来困难，因此对不典型KD的诊 断要注意排除以上疾病。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 以少见症状首发或为突出表现的不典型KD 三、 1、有些KD患儿以发热、腹胀、黄疸、肝脾肿 大为突出表现 2、有的患儿在病程中出现少尿、水肿、高血 压、血尿、蛋白尿等肾小球肾炎改变 3、阴囊水肿 4、多关节肿痛 5、胆囊积液 6、无菌性脑脊髓膜炎 云南省第一人民医院儿科 李献珍 以少见症状首发或为突出表现的不典型KD 7、心血管方面表现：心肌炎、心内膜炎、心 力衰竭、心源性休克、心律失常、传导阻滞、 反复昏厥、抽搐等。 综述以上，儿科临床医生应熟悉KD除6项 主要临床表现外，还可能出现其他少见的症状 和体征，尤其发生多脏器受累时更为复杂。尽 可能用一元论解释，出现以上表现时除需考虑 是否为不典型KD外，还要注意排外其他类似 的疾病，必要时做相关检查，以免发生误诊误 治。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 七、IVIG无反应性KD 一、定义：IVIG无反应性KD是指在KD的治疗中，应 用IVIG治疗（初始）无反应效果，治疗后36小时后仍 有发热称IVIG无反应性。 KD发病率逐步增高，KD所致的冠状动脉并发症已取 代风湿热成为小儿最常见的后天性心脏病。尽管KD病 因不明，但IVIG静脉注射可使多数患儿迅速退热，冠 状动脉并发症的发生率由原来的25%降至5%到6%，但 在IVIG治疗过程中发现部分患儿对初始IVIG治疗无反 应效果，多数学者认为， IVIG无反应性KD是冠状动 脉损害的主要危险因素。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 二、IVIG无反应性KD对冠状 动脉损害主要危险因素 1、患儿血CRP100mg/L 2、LDH升高 3、总胆红素升高 4、HB水平降低 5、WBC升高 6、血浆蛋白减低 云南省第一人民医院儿科 李献珍 7、ESR升高 8、GPT升高 以上多项危险因素中， C反应蛋白，ESR 、WBC、GPT升高严重，血浆蛋白和Hb明显 降低者应注意IVIG无反应性可能，治疗应更加 积极。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 9、IVIG无反应与IVIG使用方法有关： （1）、应用IVIG时间越早，出现IVIG无反应 性的可能越大（起病5天以内）； （2）、 IVIG无反应性与IVIG剂量有关，小剂 量400600mg/kg.d用4天或1g/kg.d连用2天与 2g/kg一次比较，前者无反应性发生率显著增高 。 10、男性患儿，年龄在1岁以下 云南省第一人民医院儿科 李献珍 八、川崎病预后不良的征象 发热超过16天，经过48小时的无热期再次出现 发热 除度房室传导阻滞以外的心律失常 男性、年龄1岁、心脏增大、血小板计数减少 、血红蛋白降低、血细胞压积下降 云南省第一人民医院儿科 李献珍 九、川崎病并发症 冠状动脉病变： 冠状动脉扩张在发病3天即可 出现，最早发病第六天即可测得冠状动脉瘤， 第23周检出率最高，第八周后很少出现新的 病变，冠脉扩张大多在3-6个月内消退。冠状动 脉瘤的发生率为2025%.临床心肌炎的存在并 不预示冠脉受累。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 冠状动脉扩张分度： u正常（0度）： 3岁 2.5mm, 9岁 3mm, 14岁 3.5mm. u轻度（度）： 瘤样扩张明显而局限，内径 4mm u中度（度）： 可单发、多发或广泛性，内径 为47mm u重度（度）： 巨瘤直径8mm以上， 多为广 泛性。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 胆囊积液：多出现于亚急性期，可发生严重腹 痛、腹胀及黄疸。偶可并发麻痹性肠梗阻或肠 出血。右上腹可摸到肿块，腹部B超检查可以 证实，大多自然痊愈。 关节炎： 关节炎或关节疼痛多发生于急性期或 亚急性期，大小关节均可受累，约20%病例有 此症状，随病情好转而痊愈。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 神经系统：神经系统病变多在急性期，包括以下 u无菌性脑膜炎 u面神经麻痹 u听力丧失 u急性脑病和高热惊厥 以上多为血管炎引起，发生率约为25%，多在起 病2周内，临床上常见颅压增高，前囟隆起，颈项 强直，嗜睡，双眼凝视，昏迷等意识障碍。临床 症状多在数日内消失。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 十、川崎病的治疗 一、ASA（阿斯匹林） 1、ASA剂量：3050mg/kg.d，分四次口服 2、ASA的减量与疗程：在KD热退后ASA应如何减量意见有 分歧，有人认为热退后72小时ASA35mg/kg.d。但是KD患儿 退热后，炎症症状热仍在继续进行，如WBC、血小板、ESR、 CRP阳性等状况仍存在，ASA减量过快可能使CAL发生率增高 。因此KD患儿退热后，ASA减为1030mg/kg.d，再用2周，根 据ESR、CRP等恢复情况，减为小剂量35mg/kg.d。关于小剂 量ASA的疗程意见较一致，对没有CAL的KD患儿，持续应用 68周；对有CAL的患儿持续用药至CAL消失。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 3、ASA不能耐受时的处理：由于ASA对胃肠 道的刺激或肝功能不好及WBC、血小板低的患 儿处理方法为：开始中量ASA3050mg/kg.d， 热退3天后改为35mg/kg.d，同时加服潘生丁 35mg/kg.d，直至CAL消失。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 二、肾上腺皮质激素的应用：激素加ASA治疗 KD安全、有效，并可预防CAL。但一般不应 用激素，激素多用在耐IVIG病例，因为KD患 儿多处于高凝状态，激素可加重高凝状态，诱 发CAL的发生。若患儿经济不好，可以与ASA 合用。一般采用强的松2mg/kg.d，分三次口服 ，复查ESR、CRP正常后减为1mg/kg.d，每日 一次，2周后逐渐减量停药，有人主张在退热 后逐渐减量，用46周。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 三、IVIG的应用 近年来多数学者均采用2g/kg.d，单次给，在1012小时内缓慢 注射。长期持续点滴患儿也很痛苦，因此有人建议IVIG1g/kg在4 小时内滴入，间隔4小时再滴入1g/kg，4小时内滴完。 有些KD患儿确诊时已超过10天，但不超过14天，无论患儿是否 发热，只要患儿仍有全身炎症表现如球结膜充血或化验指标ESR 、CRP等增高，对这类患儿仍应采用2g/kg.dIVIG及中剂量 ASA3050mg/kg.d治疗。如患儿病程超过14天，且已经不发热， 也不存在全身炎症的表现，对这些患儿只须给予小剂量ASA的抗 凝治疗。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 十一、IVIG无反应性KD的治疗 IVIG无反应性KD的治疗，也 称为耐IVIG的治疗或称难治性 KD的治疗。 早期IVIG治疗后36小时，发 热不退（T38）或热退27天 后再发热并伴至少一项KD的主 要临床特征。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 一、IVIG治疗方案： 1、建议初次IVIG2g/kg重复治疗 ，仍无效者再次应用IVIG2g/kg。 2、对第三剂IVIG治疗无效的患 儿建议加用激素治疗。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 二、激素的使用方法 1、甲基强的松龙13mg/kg.d，一次静脉注 射，或2030mg/kg.d一次静脉注射，连用13 天，然后改为强的松2mg/kg.d分三次口服，复 查CRP正常后，减量至1mg/kg.d，每日一次，2 周逐渐减量至停药。 2、口服强的松：12 mg/kg.d，热退后逐渐 减量，共用46周。若有冠状动脉扩张，不应 使用激素。 云南省第一人民医院儿科 李献珍 三、ASA的使用方法 激素治疗可加重血液高凝状态，