心力衰竭合并心房颤动crt与射频消融携手应对ppt课件

心力衰竭合并心房颤动 CRT与射频消融携手应对 长河医院 吴培俊 心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）是21世纪心血 管疾病领域里两种新的流行病。两者关系密切，常常并存 ，其发病率和死亡率往往非常高，且有不断增加的趋势， 已成为当前社会中最主要的公共健康问题。 2 心衰与房颤之间的关系 相同的人口学特征：发病率随年龄的增长而增加 共同的危险因子：高血压，糖尿病，心肌梗死，瓣膜性心 肌病等 互为因果： 3 心衰 房颤颤 促进进/维维持引发发 左房压压力升高， 交感神经经激活， 心房扩扩大， 心房肌功能丧丧失， 心脏传导脏传导系统损伤统损伤 心房心肌 和电电重构 影响冠状动动脉血供， 血流动动力学障碍， 射血分数降低 左房收缩缩功能丧丧失， 房室失同步， RR间间期不规则规则 4 最新指南建议 关于心室再同步化的临床试验所涵盖的大多是窦律患者； 对患永久性房颤合并左室收缩功能降低的患者，若其 QRS120ms，大部分证据显示房室结消融后能够从双室起 搏获益； CRT对于射血分数低的房颤患者疗效尤为显著。 心衰合并房颤患者的心脏再同步化治疗 5 Heart Rhythm, 2012 ， 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities 2012年AHA/ACC/HRS对器械治疗指南进行了更新，其中对于 心衰合并房颤的患者，给出了如下总结： 心衰合并房颤患者的心脏再同步化治疗 6 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII 最佳药物治疗基础上，房颤心律的患者，如果满足： 1）需要心室起搏或符合CRT标准； 2）房室结消融或药物治疗控制心率达到接近100%心 室起搏 可考虑植入CRT。 Heart Rhythm, 2012 ， 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities CRT的循证医学 9 大量大规模临床试验已证实CRT不仅可以显著改善心功 能，缓解临床症状，提高患者生活质量，还能逆转心脏重 构，可从根本上阻止心衰发生、发展的病理生理进程。 BUT 为达到治疗目的，需要最大程度地起搏双室，同时为 保证房室顺序，需要病人必须是窦率，以提高CRT的疗效。 对于房颤患者问题随之而来 房颤是否会影响CRT的疗效？ CRT能否减少心衰患者房颤的发生？ CRT对治疗心衰合并房颤是否可行有效？ 对心衰伴慢性房颤患者，如何才能达到最佳治疗？ 10 房颤是否会影响CRT的疗效？ 11 CARE-HF 813位心衰患者随机分组为CRT组及药物治疗组（入选时排 出患有持续性房颤的患者） 房颤的发生作为不良事件而被记录 最终随访了29.4个月 比较两组患者新房颤发生率，以及新房颤发生对CRT结果及 疗效的影响 12 Circulation July 4, 2006 Effect of Cardiac Resynchronization on the Incidence of Atrial Fibrillation in Patients With Severe Heart Failure。 CARE-HF死亡率 13 Circulation July 4, 2006 Effect of Cardiac Resynchronization on the Incidence of Atrial Fibrillation in Patients With Severe Heart Failure。 CRT能够够降低死亡率，且CRT的疗疗效不会因为发为发 生新房颤颤而改变变！ 18个月的随访访，无 论论有无房颤颤，CRT 组组的患者的左室射 血分数，左室收缩缩 末期容积积，左室充 盈时间时间 等均优优于药药 物治疗组疗组 CARE-HF血液动力学等方面的影响 14 Circulation July 4, 2006 Effect of Cardiac Resynchronization on the Incidence of Atrial Fibrillation in Patients With Severe Heart Failure。 CARE-HF 15 Circulation July 4, 2006 Effect of Cardiac Resynchronization on the Incidence of Atrial Fibrillation in Patients With Severe Heart Failure。 新房颤的发生： CRT合并药物组：66（409） 药物治疗组：58（404） 结论： 虽然CRT没有降低房颤的发生率，但无论病人是否患有房 颤，CRT都能明显改善患者预后。 没有区没有区别别别别 CRT能否减少心衰患者房颤的发生？ 16 欧洲一项小规模的临床试验 入选84例难治性心衰患者，NYHA心功能分级级 进行CRT治疗，随访3个月 植入时AF患者32人，窦律患者52人 观察CRT治疗后房颤发作次数及房颤负荷。 17 Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 17, No. 8, August 2006 Atrial Fibrillation Burden During the Post-Implant Period After CRT Using Device-Based Diagnostics 比较较三个月的随访访，随着 CRT的治疗疗，发发生AF的病 人数明显显减少 欧洲一项小规模的临床试验 18 Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 17, No. 8, August 2006 Atrial Fibrillation Burden During the Post-Implant Period After CRT Using Device-Based Diagnostics 欧洲一项小规模的临床试验 19 Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 17, No. 8, August 2006 Atrial Fibrillation Burden During the Post-Implant Period After CRT Using Device-Based Diagnostics 随着CRT治疗疗，患者的房颤负颤负 荷以及发发生房颤颤的病人数量均逐渐渐减 少 美国一项临床试验 回顾性研究，96例已植入CRT的患者，NYHA心功能IIIIV 级的 慢性心衰患者，LVEF 35%, QRS 130 ms,其中91例患 者植入时为窦律，5例患者为房颤经药物转换为窦律 随访6个月，其中CRT应答者54例，无应答者42例 观察房颤发作率及房颤负荷。 20 PACE 2007 Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation 美国一项临床试验 21 PACE 2007 Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation 对对比CRT有应应答及无应应答两组组患者入选时选时 的特性基本一致 美国一项临床试验 22 PACE 2007 Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation 美国一项临床试验 23 PACE 2007 Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation 对对比CRT有应应答及无应应答两组组患者入选时选时 的特性基本一致 结论结论 : CRT应应答能够缩够缩 短房颤颤 负负荷。 CRT对治疗心衰合并房颤是否可行有效？ 24 一项前瞻性临床研究 入选263例心衰患者，QRS 120 ms,心功能分级IIIIV 级, LVEF35%，其中慢性房颤96例，窦律167例 随访3个月和12个月 评价两组患者超声心动及临床指标，包括左室重构逆转， NYHA心功能分级，6min步行距离，生活质量评分，LVEF， 二尖瓣返流，1年住院率等 同时比较两组患者远期死亡率 25 The American Journal of Cardiology 2007 Comparison of Usefulness of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Versus Patients With Sinus Rhythm and Heart Failure 一项前瞻性临床研究 26 The American Journal of Cardiology 2007 Comparison of Usefulness of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Versus Patients With Sinus Rhythm and Heart Failure 一项前瞻性临床研究 27 The American Journal of Cardiology 2007 Comparison of Usefulness of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Versus Patients With Sinus Rhythm and Heart Failure CRT治疗疗能使心衰合并房颤颤 的患者同样样受益！ 一项前瞻性临床研究 28 The American Journal of Cardiology 2007 Comparison of Usefulness of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Versus Patients With Sinus Rhythm and Heart Failure 慢性房颤组颤组 与窦窦律组组1年 因心衰住院率均明显显下 降，分别为别为 84%和90% ，两组长组长 期死亡率几乎 相等。 心衰合并房颤颤的患者应应 该进该进 行CRT治疗疗！ 对心衰伴慢性房颤患者, 如何才能达到最佳治疗？ 29 治疗方案 通过优化程控参数提高房颤患者的CRT疗效 CRT结合房室结消融术 PAVE研究 MILOS研究 环肺静脉电隔离结合CRT 30 优化程控参数 对于心衰伴房颤患者，如果心率控制稳定，常规程控即可 保证双室起搏比例 如果心室率控制不佳，则起搏器有如下功能可以帮助提高 双室起搏比例： q AMS 自动模式转换 q DDT 触发 31 优化程控参数- AMS自动模式转换 发生房性心动过速时，起搏模式由DDD/R自动转换为DDI/R qAMS基本频率：当起搏器发生模式转换时，有一个可分开程 控的起搏频率 qAMS基本频率临床目的:用一个增加的心室起搏频率以补偿 心房贡献丧失 q使AT/AF期间增加的心室起搏频率能最大程度减少快的、不 规则的心室传导，促进双室起搏 32 优化程控参数- AMS自动模式转换 AMS的临床意义 q R-R间期的变化更小，从而减轻患者症状 q 更高的频率增加心脏输出，更大程度确保了双室起搏，使 患者有更好的血液动力学 33 优化程控参数- DDT触发 DDT/R模式提供了存在自身R波或PVC时的触发起搏，以 促进双室起搏 qDDT 和 VVT 模式 qT = 触发 q如果脉冲发生器看见一个自身事件，那么将启动一个输出 脉冲 q对感知事件的处理，与VVI相反 q在触发起搏中，两个心室的脉冲都会被发放 q在触发起搏中，无论程控值，室间延迟是“同步的”(LV 先10ms) 34 优化程控参数- DDT触发 DDT的临床意义： q可确保接近100%的双室起搏 q在房颤伴不稳定的传导期间（心率变化范围很大）能确保 双室起搏（BV） 35 治疗方案 通过优化程控参数提高房颤患者的CRT疗效 CRT结合房室结消融术 PAVE研究 MILOS研究 环肺静脉电隔离结合CRT 36 CRT结合房室结消融术PAVE研究 37 J Cardiovasc Electrophysiol 2005 Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study) 植入前 患者评评 估 随机分 组组 （n=184） 消融+右室 起搏(n=81) （SJM单单腔起搏 器） 消融+双室 起搏(n=103) （SJM三腔起搏器 ） 入选标准： 慢性房颤30天， 房室结消融后需起博治疗， LVEF 0.460.16， 83%NYHA Class II or III。 术术后4周 内程控 基本频率80ppm， 以降低多形性室速的风险 4周后 随访访 恢复正常起搏频率， 打开频率应答传感器 6周后 随访访 3个月 随访访 6个月 随访访 此后每6个 月随访访 终点：评价6min步行时间，生活质量，LVEF 两组组病人的6-minute步行距离均有显显著提高， 但是6个月时时右室起搏组组的步行距离减少， 双室起搏组组仍然稳稳定 PAVE研究 38 J Cardiovasc Electrophysiol 2005 Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study) 6-minute hallway walk test BV RV PAVE研究 39 J Cardiovasc Electrophysiol 2005 Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study) LVEF 基线时线时 两组组LVEF相同，双室起搏组组一致稳稳定 右室起搏组组在6周时时降低3.1%，6个月时时降低3.7% 6个月时时双室起搏组组明显优显优 于右室起搏组组 PAVE研究 40 J Cardiovasc Electrophysiol 2005 Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study) EF 45%EF 45% p=0.02 LVEF低的患者，双室起搏明显优于右室起搏 PAVE研究 41 J Cardiovasc Electrophysiol 2005 Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study) NYHA INYHA II, III p 10%定义为CRT治疗有效 结论： 心衰合并房颤的患者 进行CRT治疗时，同时 辅以房室结射频消融 是一种非常重要的手 段。 与抗心律失常药物控 制心室率相比，能够 降低心衰的死亡率。 CRT合并房室结消融疗法总结 CRT对于HF患者的疗效是确切的，但合并AF的患者从CRT 获益仍存在一定的障碍：首先对于快心室率的患者无法 保证合适的双室起搏比例，经常出现的融合或假性融合 波会影响到CRT的疗效；其次，AF还有可能增加不恰当电 击的风险，增加心衰住院率乃至死亡率。 房室结消融术则使得房颤患者能够确保其双室起搏近 100%，有效提高了CRT的反应，降低误放电的风险。 但同时，房室结消融的不可逆性使得患者必须要心室永 久起搏，对于HF的患者双室起搏则是优于单纯右室起搏 的。 因此,我们可以得出这样的结论：CRT与房室结射频消融 术的联合治疗是目前对于HF伴AF的患者有效的治疗方法. 49 Heart failure2013 Recent advances in management of atrial ibrillation in patients with heart failure 治疗方案 通过优化程控参数提高房颤患者的CRT疗效 CRT结合房室结消融术 PAVE研究 MILOS研究 环肺静脉电隔离结合CRT 50 环肺静脉电隔离-A Meta-analysis 51 Circ Arrhythm Electrophysiol 2009 Pulmonary Vein Isolation for the Maintenance of Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation : A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials 这是一个荟萃分析：分析了5个关于对比环肺静脉消融和最佳药物治疗房颤的试验， 肺静脉消融术后12个月维持阵发性房颤不再发生的累积优势比是药物治疗的16倍 环肺静脉电隔离-A Meta-analysis 52 Circ Arrhythm Electrophysiol 2009 Pulmonary Vein Isolation for the Maintenance of Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation : A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials 肺静脉消融能够降低因心源性原因导致的住院率 环肺静脉电隔离-A Meta-analysis 53 Circ Arrhythm Electrophysiol 2009 Pulmonary Vein Isolation for the Maintenance of Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation : A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials 在12个月的随访中，有17%的患者接受了一次重复肺静脉消融术 51%的非消融治疗组的患者接受了消融治疗（这种交叉治疗是被允许的） 环肺静脉电隔离疗法总结 54 q荟萃分析证明了PVI对于阵发性房颤的疗效 PVI的疗效：1年维持窦律的患者为75%，是抗心律失常药 物疗效的2倍。 PVI可以降低2/3的心源性住院率 。 并发症：PVI也存在一定的术后并发症的风险：包括中风 ，穿孔，肺静脉狭窄等，但这些事件的发生概率极低。 复发率：以上5个试验，1年之内重复进行一次PVI手术的 患者达17%。 Circ Arrhythm Electrophysiol 2009 Pulmonary Vein Isolation for the Maintenance of Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation : A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials Pulmonary Vein Antrum Isolation vs AV Node Ablation with Bi-Ventricular Pacing 55 PABA-CHF Heart Rhythm, Vol 9, No 8S, August Supplement 2012 Managing atrial fibrillation in the CRT patient: Controversy or consensus? 56 PABA-CHF 随机，双盲 入选：81例心衰伴房颤患者， NYHA心功能分级为 级，没有室间传导延迟（即QRS宽度在90ms左右），其中 55%患者患阵发性房颤，45%为持续性房颤 随访6个月 主要终点：6min步行，LVEF，生活质量 European Journal of Heart Failure 9 (2007) 9297 Clinical trials update from the American Heart Association 2 006: OAT, SALT 1 and 2, MAGIC, ABCD, PABA-CHF, IMPROVE-CHF, and percutaneous mitral annuloplasty 57 PABA-CHF 结论： PVI组6个月随访内维持窦律的患者占72%，联合抗心律失常药 物治疗可增加至90%，患者LVEF及6min步行显著改善,尤其是阵 发性房颤的患者。 试验结果偏向于PVI组，但还有待继续探索的是PVI对于左室功 能紊乱及室间传导延迟的患者（典型CRT适应症患者）的疗效 European Journal of Heart Failure 9 (2007) 9297 Clinical trials update from the American Heart Association 2 006: OAT, SALT 1 and 2, MAGIC, ABCD, PABA-CHF, IMPROVE-CHF, and percutaneous mitral annuloplasty 58 小结 以上临床试验对肺静脉电隔离治疗阵发性房颤的疗效得出 了肯定的结论 但仍缺乏大量临床依据，需进一步探讨 Heart Rhythm, Vol 9, No 8S, August Supplement 2012 Managing atrial fibrillation in the CRT patient: Controversy or consensus? 59 综上所述 对于心衰合并房颤的患者治疗策略：个体化 心衰合并房颤患者的CRT疗效明确，但选择哪种控制心室率的 方法存在差异 不同心室率控制策略：药物治疗，房室结消融，环肺静脉电隔 离等 治疗原则：尽可能确保CRT的疗效 确保最大化的双室起搏 减少以及尽量最小化不恰当的快速心律失常的治疗 Heart Rhythm, Vol 9, No 8S, August Supplement 2012 Managing atrial fibrillation in the CRT patient: Controversy or consensus? 60 综上所述 Heart Rhythm, Vol 9, No 8S, August Supplement 2012 Managing atrial fibrillation in the CRT patient: Controversy or consensus? 植入CRT后 确定双室起搏比例 通过机器的诊断 功能以及Hoter等 持续续性房颤颤 阵发阵发性房颤颤 房室结结消融 AV Node Ablation 肺静脉电电隔离 Pulmonary Vein Antrum Isolation 心衰伴慢性房颤患 者的推荐治疗方案 THANKS! References Heart Rhythm, 2012 ， 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelinesfor Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities European Heart Journal 2012 ， ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2012 Circulation July 4, 2006 Effect of Cardiac Resynchronization on the Incidence of Atrial Fibrillation in Patients With Severe Heart Failure。 Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 17, No. 8, August 2006 Atrial Fibrillation Burden During the Post- Implant Period After CRT Using Device-Based Diagnostics PACE 2007 Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation The American Journal of Cardiology 2007 Comparison of Usefulness of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Versus Patients With Sinus Rhythm and Heart Failure J Cardiovasc Electrophysiol 2005 Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE St